Síndrome Mão-Boca

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• A síndrome mão-boca (COS) é uma doença neurológica rara que causa distúrbios sensoriais ao redor da boca e na mão/dedos do mesmo lado.
• A proximidade anatômica entre o núcleo ventral posteromedial (VPM) e o núcleo ventral posterolateral (VPL) do tálamo é a base anatômica para os sintomas simultâneos na boca e na mão.
• A maioria dos casos é causada por acidente vascular cerebral isquêmico, mas tumores, hematoma subdural, aneurisma e encefalite também podem ser causas.
• A isquemia de estruturas próximas ao tálamo pode causar distúrbios oculomotores e defeitos de campo visual associados à COS.
• Pode ocorrer episodicamente como um ataque isquêmico transitório (AIT), e pode não haver lesão cerebral associada.
• Ressonância magnética craniana, TC e angio-TC são importantes para o diagnóstico, e o tratamento é baseado na causa subjacente.
• O manejo adequado dos fatores de risco vascular é o mais importante na prevenção de infarto futuro.

1. Síndrome Mão-Boca

A síndrome mão-boca (Cheiro-Oral Syndrome; COS) é uma doença neurológica rara caracterizada por distúrbios sensoriais nas áreas dos dedos (cheiro) e ao redor da boca (oral). É classificada como um subtipo raro das síndromes de acidente vascular cerebral talâmico (thalamic stroke syndromes).

A COS é classificada em quatro classes com base na localização da lesão e na distribuição dos sintomas.

Classe I

Definição: Distúrbio sensorial contralateral à lesão do tronco encefálico ou tálamo.

Distribuição dos sintomas: Distúrbios sensoriais na face (ao redor da boca) e nas mãos/dedos aparecem no mesmo lado. Esta é a variante mais típica.

Classe II

Definição: COS com distúrbios sensoriais bilaterais.

Distribuição dos sintomas: Apresenta distúrbios sensoriais bilaterais na face e nos dedos.

Tipo III

Definição: Sintomas bilaterais ao redor da boca e sintomas unilaterais nas mãos/dedos, ou vice-versa.

Distribuição dos sintomas: Padrão complexo com diferença entre os lados na face e membros superiores.

Tipo IV

Definição: Síndrome mão-boca cruzada (crossed COS).

Distribuição dos sintomas: Sintomas periorais em um lado do corpo e sintomas no membro superior contralateral aparecem simultaneamente.

Em relação à oftalmologia, o envolvimento de estruturas próximas ao tálamo pode causar distúrbios eferentes (distúrbios do movimento ocular) ou aferentes (perda de visão) associados à COS.

Q Quão rara é a síndrome mão-boca?

A

Foi relatado como um subtipo da síndrome do acidente vascular cerebral talâmico, e sua frequência de ocorrência é rara. Dados claros de prevalência são limitados, mas alguns pacientes com AVC apresentam a síndrome mão-boca como manifestação.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

• Parestesia mão-boca: Dormência e sensação anormal (parestesia) ao redor do ângulo da boca e na mão e dedos do mesmo lado são os principais sintomas.
• Diplopia: Ocorre visão dupla binocular quando há comprometimento dos movimentos oculares.
• Episódios transitórios: Quando aparece como ataque isquêmico transitório, os sintomas podem se manifestar como episódios recorrentes e transitórios com duração inferior a 60 minutos.

Toudou-Daouda et al. (2024) relataram um homem de 52 anos com três episódios recorrentes transitórios com duração inferior a 60 minutos, caracterizados por parestesia na mão esquerda, diplopia horizontal binocular e esotropia ¹⁾. A causa foi estenose aterosclerótica sub-oclusiva do bulbo carotídeo direito (sub-occlusive right carotid bulb atherosclerotic stenosis), e o exame neurológico entre os episódios era normal.

Achados Clínicos

• Redução da sensibilidade à dor e ao tato discriminativo: Observa-se redução da sensibilidade à picada de agulha (pin-prick) e ao tato discriminativo (discriminative touch) ao redor da boca e dos dedos.
• Distúrbios da motilidade ocular: Apresentam achados de acordo com a localização da lesão associada.

A seguir, os distúrbios da motilidade ocular e da via visual relacionados à localização da lesão.

Localização da Lesão	Quadro Clínico
Mesencéfalo, fascículo longitudinal medial (MLF)	Oftalmoplegia internuclear (INO)
Tegmento mesencefálico	Nistagmo ou paralisia do nervo oculomotor
Posterior ao quiasma óptico	Hemianopsia homônima

• Achados da lesão do trato óptico: pode causar hemianopsia homônima assimétrica (incongruente) completa ou incompleta, padrão característico de palidez do disco óptico e defeito pupilar aferente relativo (RAPD).

Q Por que os sintomas oculares ocorrem na síndrome mão-boca?

A

A isquemia de estruturas adjacentes ao tálamo pode causar múltiplas complicações oftalmológicas. Exemplos típicos incluem oftalmoplegia internuclear (lesão do fascículo longitudinal medial), nistagmo e paralisia dos nervos oculomotores (lesão do tegmento mesencefálico) e hemianopsia homônima (lesão retroquiasmática). Além disso, em lesões do trato óptico, o RAPD pode aparecer porque as fibras pupilomotoras cruzam desigualmente no quiasma óptico e percorrem o trato óptico antes de se ramificarem no braço do colículo superior.

3. Causas e Fatores de Risco

As principais causas da COS são as seguintes:

• Acidente vascular cerebral isquêmico: a causa mais comum. Infarto na área das artérias perfurantes do tálamo e tronco encefálico é típico.
• Acidente vascular cerebral hemorrágico: Hemorragia no tálamo como causa.
• Tumor: Lesões tumorais na região do tálamo e tronco encefálico.
• Hematoma subdural: Comprime o tálamo e tronco encefálico por efeito de massa.
• Aneurisma: Dano neural por compressão ou hemorragia.
• Encefalite: Distúrbio sensorial devido a lesão inflamatória.
• Estenose aterosclerótica da artéria carótida interna extracraniana: Pode causar COS sem lesão cerebral ¹⁾.

Os fatores de risco vasculares incluem doença cardíaca isquêmica, hiperlipidemia, hipertensão, diabetes e tabagismo.

Prevenção e Cuidados Diários

Tabagismo, hipertensão, diabetes e hiperlipidemia são os principais fatores de risco para acidente vascular cerebral, incluindo a síndrome occipital cerebral. Parar de fumar e o controle contínuo adequado da pressão arterial, glicemia e lipídios são os mais importantes na prevenção de futuros eventos cerebrovasculares. Se você sentir dormência temporária ou visão dupla, procure imediatamente uma unidade de saúde.

Q A síndrome mão-boca pode ocorrer por outras causas além do AVC?

A

O AVC é a causa mais comum, mas tumores, hematoma subdural, aneurisma e encefalite também podem ser causas. Além disso, foi relatado que a estenose da artéria carótida interna extracraniana (aterosclerose, dissecção arterial) pode causar síndrome occipital cerebral sem lesões parenquimatosas cerebrais ¹⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Quando há suspeita de COS, é necessária uma investigação detalhada com foco em neuroimagem.

• TC de crânio: Detecta infarto isquêmico agudo, hemorragia e lesões estruturais do tálamo (áreas hipodensas). Útil para avaliação de emergência.
• Angiotomografia (CTA): Avalia rapidamente oclusão de grandes vasos. Também eficaz na detecção de oclusões de vasos médios e pequenos. Usada também para detectar estenose aterosclerótica do bulbo carotídeo¹⁾.
• RM de crânio: Usada para diagnóstico definitivo de isquemia ou outras lesões que causam COS. A difusão (DWI) tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de AVC agudo. Deve-se notar que a COS pode ocorrer mesmo na ausência de lesões cerebrais na RM¹⁾.

As características dos principais métodos de imagem são mostradas abaixo.

Método de exame	Uso principal	Características
Tomografia computadorizada de crânio	Triagem na fase aguda	Avaliação rápida de hemorragia e infarto agudo
Angiotomografia computadorizada	Avaliação vascular	Visualização de oclusão de grandes vasos e estenose carotídea
RM de crânio/DWI	Diagnóstico definitivo	Detecção de alta sensibilidade de isquemia aguda e pequenos infartos

Para COS devido a isquemia, recomenda-se uma investigação completa de acidente vascular cerebral (stroke work-up). Exames de sangue de rotina (incluindo hemograma completo, bioquímica e HbA1c) também são essenciais para avaliar fatores de risco vascular.

5. Tratamento padrão

O princípio básico do tratamento da COS é tratar a causa subjacente da doença.

• Tratamento da doença de base: Identificar a localização e a causa da COS por neuroimagem e tratar a etiologia subjacente.
• Controle dos fatores de risco vascular: O manejo de doença cardíaca isquêmica, hiperlipidemia, hipertensão, diabetes e tabagismo é fundamental na prevenção de futuros infartos.
• Endarterectomia carotídea (carotid endarterectomy): Indicada em casos de estenose carotídea grave. No caso de Toudou-Daouda et al. (2024), não houve recorrência de eventos cerebrovasculares por 1 ano após endarterectomia carotídea direita¹⁾.
• Terapia antitrombótica: Antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes são usados como prevenção secundária para lesões isquêmicas.

O fato de os nervos oculomotores (III, IV, VI) percorrerem o seio cavernoso e receberem suprimento sanguíneo dos ramos da ACI constitui um importante contexto anatômico na determinação da estratégia terapêutica. Na síndrome da fissura orbitária superior e na síndrome do seio cavernoso, observa-se oftalmoplegia total e déficit sensitivo na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo, sendo necessário atentar para o diagnóstico diferencial ou possível associação.

Pontos de atenção no tratamento

• A COS frequentemente se apresenta como sintoma de AVC, e mesmo que os sintomas sejam transitórios, ignorá-los é perigoso.
• O plano de tratamento varia muito de acordo com a doença causadora, portanto, a cooperação entre neurologistas, neurocirurgiões e oftalmologistas é importante.
• Se a causa for estenose carotídea, a indicação de endarterectomia é avaliada cuidadosamente em cada caso.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado da Doença

Antecedentes anatômicos do homúnculo sensorial

A base anatômica para o aparecimento simultâneo de déficit sensorial ao redor do ângulo da boca e no membro superior ipsilateral é a seguinte.

• Proximidade anatômica dos núcleos talâmicos: O núcleo ventral posteromedial (VPM: sensação facial e oral) e o núcleo ventral posterolateral (VPL: sensação do tronco e membros) no tálamo estão dispostos intimamente adjacentes.
• Proximidade das vias sensoriais no tronco encefálico: O trato espinotalâmico (dor e temperatura do tronco e membros) e o trato trigeminotalâmico (dor e temperatura facial) percorrem regiões próximas.

Q Por que os sintomas na boca e na mão aparecem simultaneamente?

A

Isso ocorre porque o VPM e o VPL no tálamo estão anatomicamente próximos, de modo que mesmo uma pequena lesão pode afetar ambos os núcleos simultaneamente. No tronco encefálico, o trato espinotalâmico e o trato trigeminotalâmico também percorrem regiões próximas pelo mesmo motivo.

COS Cortical

A síndrome mão-boca cortical (COS cortical) também pode ocorrer devido a lesões no córtex sensorial do giro pós-central. Chen WH et al. (2006) relataram COS cortical por lesão do giro pós-central após reavaliar o significado clínico e a etiologia ⁵⁾.

Mecanismo de paralisia do nervo abducente (relação com estenose da artéria carótida interna)

No caso relatado por Toudou-Daouda et al. (2024), foi estimado um mecanismo de estenose grave do bulbo carotídeo direito → redução do fluxo sanguíneo na porção cavernosa da artéria carótida interna → hipoperfusão do tronco lateral (lateral trunk) que nutre os nervos oculomotores → isquemia do nervo abducente ¹⁾. Tekdemir et al. (1998) demonstraram anatomicamente que o nervo abducente recebe suprimento sanguíneo de ramos da artéria carótida interna dentro do seio cavernoso ⁴⁾.

Normalmente, a combinação de distúrbios do movimento ocular de origem troncoencefálica e síndrome do seio cavernoso sugere uma lesão na circulação posterior (ponte e tálamo), mas é clinicamente importante que uma lesão extracraniana na circulação anterior (artéria carótida interna) também pode causar uma síndrome semelhante ¹⁾.

Suprimento sanguíneo dos nervos oculomotores

Os nervos oculomotor, troclear e abducente, em seu trajeto intracisternal, recebem nutrição de ramos da artéria basilar, artéria cerebelar superior e artéria cerebelar ântero-inferior, respectivamente ³⁾. Na dissecção oclusiva espontânea da artéria carótida interna, pode ocorrer paralisia isolada do nervo oculomotor devido a embolia no tronco nutridor do nervo oculomotor, mecanismo hemodinâmico ou ambos ²⁾.

Mecanismo da lesão do trato óptico

Na lesão do trato óptico, ocorre um defeito de campo visual homônimo contralateral. O dano aos vasos parentais, incluindo a artéria basilar, artéria cerebral posterior e artéria comunicante posterior, causa anormalidade no trato óptico. Como as fibras motoras pupilares cruzam de forma desigual no quiasma óptico e percorrem o trato óptico antes de se ramificarem no braço do colículo superior, a lesão do trato óptico pode causar um defeito pupilar aferente relativo (RAPD).

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Primeiro Relato de Paralisia do Nervo Oculomotor Devido à Estenose da Artéria Carótida

Toudou-Daouda et al. (2024) relataram o primeiro caso mundial de paralisia do nervo abducente transitória devido a estenose aterosclerótica do bulbo carotídeo (sem lesão cerebral)¹⁾. Nesse caso, a paralisia do nervo abducente e a síndrome do olho cruzado (crossed optic syndrome) coexistiram como ataques isquêmicos transitórios recorrentes, e não houve recorrência por um ano após a endarterectomia carotídea.

Este relato demonstra a importância da investigação de doença estenótica da artéria carótida interna extracraniana (dissecção arterial ou aterosclerose) em pacientes que apresentam paralisia aguda permanente ou transitória dos nervos oculomotores.

Conhecimento sobre prognóstico

De acordo com um relato, apenas 14 de 85 pessoas (16,5%) apresentaram piora ou progressão dos sintomas na fase aguda. O prognóstico costuma ser bom em pacientes com lesões subcorticais. Lesões por hematoma subdural ou infarto do tronco encefálico mostram prognóstico mais reservado.

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8. Referências

1. Toudou-Daouda M, Yatwa-Zaniwe RV, Aminou-Tassiou NR, Chausson N, Smadja D. Transient recurrent episodes of abducens nerve palsy and cheiro-oral syndrome in a sub-occlusive carotid bulb atherosclerotic stenosis. Oxford Medical Case Reports. 2024;2024(3):113–115. doi:10.1093/omcr/omae020.

2. Campos CR, Massaro AR, Scaff M. Isolated oculomotor nerve palsy in spontaneous internal carotid artery dissection: case report. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2003;61(3A):668-70. doi:10.1590/s0004-282x2003000400027. PMID:14513178.

3. Mercier P, Brassier G, Fournier HD, Delion M, Papon X, Lasjaunias P. [Morphological anatomy of the cranial nerves in their cisternal segment (III-XII)]. Neuro-Chirurgie. 2009;55(2):78-86. doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.019. PMID:19328500.

4. Tekdemir I, Tüccar E, Cubuk HE, Ersoy M, Elhan A, Deda H. Branches of the intracavernous internal carotid artery and the blood supply of the intracavernous cranial nerves. Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft. 1998;180(4):343-8. doi:10.1016/S0940-9602(98)80040-X. PMID:9728276.

5. Chen WH, Lan MY, Chang YY, Lui CC, Chen SS, Liu JS. Cortical cheiro-oral syndrome: a revisit of clinical significance and pathogenesis. Clinical neurology and neurosurgery. 2006;108(5):446-50. doi:10.1016/j.clineuro.2005.07.007. PMID:16139420.