Sindrom Tangan-Mulut

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Sindrom tangan-mulut (COS) adalah penyakit neurologis langka yang menyebabkan gangguan sensorik di sekitar mulut dan tangan/jari pada sisi yang sama.
• Letak berdekatan nukleus ventralis posteromedialis (VPM) dan nukleus ventralis posterolateralis (VPL) di talamus merupakan dasar anatomis timbulnya gejala simultan pada mulut dan tangan.
• Mayoritas penyebabnya adalah stroke iskemik, namun tumor, hematoma subdural, aneurisma, dan ensefalitis juga dapat menjadi penyebab.
• Iskemia pada struktur di dekat talamus dapat menyebabkan gangguan gerakan mata dan gangguan lapang pandang yang menyertai COS.
• Dapat muncul secara episodik sebagai serangan iskemik transien (TIA), dan mungkin tidak disertai lesi otak.
• MRI kepala, CT, dan CT angiografi penting untuk diagnosis, dan pengobatan didasarkan pada penyebab yang mendasari.
• Manajemen faktor risiko vaskular yang tepat adalah yang terpenting dalam pencegahan infark di masa depan.

1. Sindrom Cheiro-Oral

Sindrom Cheiro-Oral (Cheiro-Oral Syndrome; COS) adalah kelainan neurologis langka yang ditandai dengan gangguan sensorik pada area jari (cheiro) dan sekitar mulut (oral). Ini diklasifikasikan sebagai subtipe langka dari sindrom stroke talamik (thalamic stroke syndromes).

COS diklasifikasikan menjadi empat kelas berdasarkan lokasi lesi dan distribusi gejala.

Kelas I

Definisi: Gangguan sensorik kontralateral terhadap lesi batang otak atau talamus.

Distribusi gejala: Gangguan sensorik pada wajah (sekitar mulut) dan tangan/jari muncul di sisi yang sama. Ini adalah varian yang paling khas.

Kelas II

Definisi: COS dengan gangguan sensorik bilateral.

Distribusi gejala: Menunjukkan gangguan sensorik bilateral pada wajah dan jari.

Tipe III

Definisi: Gejala bilateral di sekitar mulut dan gejala unilateral di tangan/jari, atau sebaliknya.

Distribusi gejala: Pola kompleks dengan perbedaan sisi kanan-kiri pada wajah dan ekstremitas atas.

Tipe IV

Definisi: Sindrom tangan-mulut menyilang (crossed COS).

Distribusi gejala: Gejala perioral pada satu sisi tubuh dan gejala ekstremitas atas pada sisi kontralateral muncul bersamaan.

Kaitannya dengan oftalmologi, keterlibatan struktur yang berdekatan dengan talamus dapat menyebabkan gangguan eferen (gangguan gerakan mata) atau aferen (kehilangan penglihatan) yang menyertai COS.

Q Seberapa jarang sindrom tangan-mulut?

A

Telah dilaporkan sebagai subtipe sindrom stroke talamik, dan frekuensi kejadiannya jarang. Data prevalensi yang jelas terbatas, tetapi beberapa pasien stroke dilaporkan mengalami sindrom tangan-mulut sebagai manifestasi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Parestesia tangan-mulut: Mati rasa dan sensasi abnormal (parestesia) di sekitar sudut mulut serta tangan dan jari pada sisi yang sama merupakan gejala utama.
• Diplopia: Terjadi penglihatan ganda binokular jika disertai gangguan gerakan mata.
• Episode transien: Jika muncul sebagai serangan iskemik transien, gejala dapat muncul sebagai episode berulang yang berlangsung kurang dari 60 menit.

Toudou-Daouda dkk. (2024) melaporkan seorang pria berusia 52 tahun dengan tiga episode berulang sementara yang berlangsung kurang dari 60 menit, ditandai dengan parestesia tangan kiri, diplopia horizontal binokular, dan esotropia ¹⁾. Penyebabnya adalah stenosis aterosklerotik sub-oklusif pada bulbus karotis kanan (sub-occlusive right carotid bulb atherosclerotic stenosis), dan pemeriksaan neurologis di antara episode adalah normal.

Temuan Klinis

• Penurunan sensasi nyeri dan sentuhan diskriminatif: Terdapat penurunan sensasi tusuk jarum (pin-prick) dan sentuhan diskriminatif (discriminative touch) di sekitar mulut dan jari.
• Gangguan gerakan mata: Menunjukkan temuan sesuai dengan lokasi lesi yang menyertai.

Berikut adalah gangguan gerakan mata dan jalur visual yang terkait dengan lokasi lesi.

Lokasi Lesi	Gambaran Klinis
Otak tengah, fasciculus longitudinalis medialis (MLF)	Oftalmoplegia internuklear (INO)
Tegmentum mesensefalon	Nistagmus atau paralisis saraf okulomotor
Posterior kiasma optikum	Hemianopsia homonim

• Temuan lesi traktus optikus: dapat menyebabkan hemianopsia homonim asimetris (inkongruen) lengkap atau tidak lengkap, pola pucat diskus optikus yang khas, dan defek pupil aferen relatif (RAPD).

Q Mengapa gejala mata muncul pada sindrom tangan-mulut?

A

Iskemia pada struktur yang berdekatan dengan talamus dapat menyebabkan beberapa komplikasi oftalmologis. Contoh tipikal meliputi oftalmoplegia internuklear (lesi fasikulus longitudinal medial), nistagmus dan paralisis saraf okulomotor (lesi tegmentum mesensefalon), serta hemianopsia homonim (lesi retrokiasmata). Juga, pada lesi traktus optikus, RAPD dapat muncul karena serabut pupilomotor menyilang secara tidak merata di kiasma optikum dan berjalan di traktus optikus sebelum bercabang di brakium kolikulus superior.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab utama COS adalah sebagai berikut:

• Stroke iskemik: Penyebab paling umum. Infark pada area arteri perforans talamus dan batang otak adalah tipikal.
• Stroke hemoragik: Perdarahan di dalam talamus sebagai penyebab.
• Tumor: Lesi tumor di area talamus dan batang otak.
• Hematoma subdural: Menekan talamus dan batang otak akibat efek massa.
• Aneurisma: Kerusakan saraf akibat tekanan atau perdarahan.
• Ensefalitis: Gangguan sensorik akibat lesi inflamasi.
• Stenosis aterosklerotik arteri karotis interna ekstrakranial: Dapat menyebabkan COS tanpa lesi otak ¹⁾.

Faktor risiko vaskular termasuk penyakit jantung iskemik, hiperlipidemia, hipertensi, diabetes, dan merokok.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Merokok, hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia adalah faktor risiko utama stroke termasuk sindrom oksipital serebral. Berhenti merokok dan pengelolaan tekanan darah, gula darah, dan lipid yang tepat secara berkelanjutan adalah yang paling penting dalam pencegahan kejadian serebrovaskular di masa depan. Jika Anda mengalami mati rasa sementara atau penglihatan ganda, segera kunjungi fasilitas medis.

Q Apakah sindrom tangan-mulut dapat terjadi selain karena stroke?

A

Stroke adalah penyebab paling umum, tetapi tumor, hematoma subdural, aneurisma, dan ensefalitis juga dapat menjadi penyebab. Selain itu, stenosis arteri karotis interna ekstrakranial (aterosklerosis, diseksi arteri) telah dilaporkan dapat menyebabkan sindrom oksipital serebral tanpa lesi parenkim otak ¹⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Jika dicurigai COS, diperlukan pemeriksaan menyeluruh yang berfokus pada pencitraan saraf.

• CT Kepala: Mendeteksi infark iskemik akut, perdarahan, dan lesi struktural talamus (area hipodens). Berguna untuk evaluasi darurat.
• CT Angiografi (CTA): Mengevaluasi oklusi pembuluh darah besar secara cepat. Juga efektif untuk mendeteksi oklusi pembuluh darah sedang dan kecil. Digunakan juga untuk mendeteksi stenosis aterosklerotik pada bulbus karotis¹⁾.
• MRI Kepala: Digunakan untuk diagnosis definitif iskemia atau lesi lain yang menyebabkan COS. Diffusion-weighted imaging (DWI) memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis stroke akut. Perlu diperhatikan bahwa COS dapat terjadi meskipun tidak ada lesi otak pada MRI¹⁾.

Karakteristik metode pencitraan utama ditunjukkan di bawah ini.

Metode Pemeriksaan	Penggunaan Utama	Karakteristik
CT kepala	Skrining fase akut	Evaluasi cepat perdarahan dan infark akut
CTA	Evaluasi pembuluh darah	Visualisasi oklusi pembuluh darah besar dan stenosis karotis
MRI/DWI kepala	Diagnosis pasti	Visualisasi sensitivitas tinggi untuk iskemia akut dan infark kecil

Untuk COS akibat iskemia, disarankan pemeriksaan stroke work-up lengkap. Pemeriksaan darah rutin (termasuk hitung darah lengkap, kimia darah, dan HbA1c) juga penting untuk menilai faktor risiko vaskular.

5. Terapi standar

Prinsip dasar pengobatan COS adalah menangani penyebab penyakit yang mendasarinya.

• Pengobatan penyakit dasar: Identifikasi lokasi dan penyebab COS dengan pencitraan saraf, dan obati penyebab yang mendasarinya.
• Manajemen faktor risiko vaskular: Manajemen penyakit jantung iskemik, hiperlipidemia, hipertensi, diabetes, dan merokok adalah yang terpenting dalam pencegahan infark di masa depan.
• Endarterektomi karotis (carotid endarterectomy): Diindikasikan pada kasus stenosis karotis berat. Pada kasus Toudou-Daouda dkk. (2024), tidak ada kekambuhan kejadian serebrovaskular selama 1 tahun setelah endarterektomi karotis kanan¹⁾.
• Terapi antitrombotik: Obat antiplatelet atau antikoagulan digunakan sebagai pencegahan sekunder untuk lesi iskemik.

Fakta bahwa saraf okulomotor (III, IV, VI) berjalan di dalam sinus kavernosus dan menerima suplai darah dari cabang-cabang ICA merupakan latar belakang anatomis yang penting dalam menentukan rencana pengobatan. Pada sindrom fisura orbitalis superior dan sindrom sinus kavernosus, terdapat oftalmoplegia total dan gangguan sensorik di area cabang pertama saraf trigeminal, sehingga perlu diperhatikan diferensiasi atau kemungkinan koeksistensi.

Poin penting dalam pengobatan

• COS sering muncul sebagai gejala stroke, dan meskipun gejalanya sementara, mengabaikannya berbahaya.
• Rencana pengobatan sangat bervariasi tergantung pada penyakit penyebabnya, sehingga kerja sama antara neurolog, bedah saraf, dan dokter mata sangat penting.
• Jika penyebabnya adalah stenosis karotis, indikasi endarterektomi dievaluasi secara hati-hati pada setiap kasus.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Penyakit secara Detail

Latar belakang anatomi homunculus sensorik

Dasar anatomi munculnya defisit sensasi di sekitar sudut mulut dan ekstremitas atas secara bersamaan adalah sebagai berikut.

• Penempatan inti talamus yang berdekatan: Inti ventral posteromedial (VPM: sensasi wajah dan mulut) dan inti ventral posterolateral (VPL: sensasi batang tubuh dan anggota gerak) di talamus terletak berdekatan satu sama lain.
• Jalur sensorik yang berdekatan di batang otak: Traktus spinotalamikus (nyeri dan suhu batang tubuh dan anggota gerak) dan traktus trigeminotalamikus (nyeri dan suhu wajah) berjalan berdekatan.

Q Mengapa gejala mulut dan tangan muncul bersamaan?

A

Hal ini karena VPM dan VPL di talamus terletak berdekatan secara anatomis, sehingga lesi kecil pun dapat memengaruhi kedua inti secara bersamaan. Di batang otak, traktus spinotalamikus dan traktus trigeminotalamikus juga berjalan berdekatan untuk alasan yang sama.

COS Kortikal

COS kortikal (cortical COS) juga dapat terjadi akibat lesi pada korteks sensorik girus postsentralis. Chen WH dkk. (2006) melaporkan COS kortikal akibat lesi girus postsentralis setelah meninjau ulang signifikansi klinis dan etiologinya ⁵⁾.

Mekanisme terjadinya kelumpuhan saraf abdusen (hubungan dengan stenosis arteri karotis interna)

Pada kasus yang dilaporkan oleh Toudou-Daouda dkk. (2024), diperkirakan mekanisme berupa stenosis berat pada bulbus karotis kanan → penurunan aliran darah di bagian kavernosus arteri karotis interna → hipoperfusi batang lateral (lateral trunk) yang memberi nutrisi pada saraf okulomotor → iskemia saraf abdusen ¹⁾. Tekdemir dkk. (1998) secara anatomis menunjukkan bahwa saraf abdusen menerima suplai darah dari cabang-cabang arteri karotis interna di dalam sinus kavernosus ⁴⁾.

Biasanya, kombinasi gangguan gerakan mata batang otak dan sindrom sinus kavernosus menunjukkan lesi pada sirkulasi posterior (pons dan talamus), namun secara klinis penting bahwa lesi ekstrakranial pada sirkulasi anterior (arteri karotis interna) juga dapat menyebabkan sindrom serupa ¹⁾.

Suplai darah ke saraf okulomotor

Saraf okulomotor, troklearis, dan abdusen di bagian perjalanannya dalam sisterna otak masing-masing menerima nutrisi dari cabang-cabang arteri basilaris, arteri serebelar superior, dan arteri serebelar anterior inferior ³⁾. Pada diseksi oklusif spontan arteri karotis interna, kelumpuhan saraf okulomotor terisolasi dapat terjadi karena emboli pada batang nutrisi saraf okulomotor, mekanisme hemodinamik, atau keduanya ²⁾.

Mekanisme lesi traktus optikus

Pada lesi traktus optikus, terjadi defek lapang pandang homonim kontralateral. Gangguan pada pembuluh darah induk, termasuk arteri basilar, arteri serebri posterior, dan arteri komunikans posterior, menyebabkan abnormalitas traktus optikus. Karena serat motorik pupil menyilang secara tidak merata di kiasma optikum dan berjalan di traktus optikus sebelum bercabang di brakium kolikulus superior, lesi traktus optikus dapat menyebabkan defek pupil aferen relatif (RAPD).

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Laporan Pertama Kelumpuhan Saraf Okulomotor Akibat Stenosis Arteri Karotis

Toudou-Daouda dkk. (2024) melaporkan kasus pertama di dunia mengenai kelumpuhan saraf abdusen sementara akibat stenosis aterosklerotik pada bulbus karotis (tanpa lesi otak)¹⁾. Pada kasus tersebut, kelumpuhan saraf abdusen dan sindrom mata silang (crossed optic syndrome) terjadi bersamaan sebagai serangan iskemik transien berulang, dan tidak ada kekambuhan selama satu tahun setelah endarterektomi karotis.

Laporan ini menunjukkan pentingnya evaluasi penyakit stenosis arteri karotis interna ekstrakranial (diseksi arteri atau aterosklerosis) pada pasien yang mengalami kelumpuhan saraf okulomotor akut yang menetap atau sementara.

Pengetahuan tentang prognosis

Menurut satu laporan, hanya 14 dari 85 orang (16,5%) yang mengalami perburukan atau perkembangan gejala pada fase akut. Prognosis sering kali baik pada pasien dengan lesi subkortikal. Lesi akibat hematoma subdural atau infark batang otak menunjukkan prognosis yang lebih buruk.

---

8. Referensi

1. Toudou-Daouda M, Yatwa-Zaniwe RV, Aminou-Tassiou NR, Chausson N, Smadja D. Transient recurrent episodes of abducens nerve palsy and cheiro-oral syndrome in a sub-occlusive carotid bulb atherosclerotic stenosis. Oxford Medical Case Reports. 2024;2024(3):113–115. doi:10.1093/omcr/omae020.

2. Campos CR, Massaro AR, Scaff M. Isolated oculomotor nerve palsy in spontaneous internal carotid artery dissection: case report. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2003;61(3A):668-70. doi:10.1590/s0004-282x2003000400027. PMID:14513178.

3. Mercier P, Brassier G, Fournier HD, Delion M, Papon X, Lasjaunias P. [Morphological anatomy of the cranial nerves in their cisternal segment (III-XII)]. Neuro-Chirurgie. 2009;55(2):78-86. doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.019. PMID:19328500.

4. Tekdemir I, Tüccar E, Cubuk HE, Ersoy M, Elhan A, Deda H. Branches of the intracavernous internal carotid artery and the blood supply of the intracavernous cranial nerves. Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft. 1998;180(4):343-8. doi:10.1016/S0940-9602(98)80040-X. PMID:9728276.

5. Chen WH, Lan MY, Chang YY, Lui CC, Chen SS, Liu JS. Cortical cheiro-oral syndrome: a revisit of clinical significance and pathogenesis. Clinical neurology and neurosurgery. 2006;108(5):446-50. doi:10.1016/j.clineuro.2005.07.007. PMID:16139420.