La sindrome cheiro-orale (Cheiro-Oral Syndrome; COS) è una rara malattia neurologica caratterizzata da disturbi sensoriali nelle aree delle dita (cheiro) e della bocca (orale). È considerata una rara sottotipo della sindrome da ictus talamico (thalamic stroke syndromes).
La COS è classificata in quattro classi in base alla sede della lesione e alla distribuzione dei sintomi.
Classe I
Definizione: disturbo sensitivo controlaterale alla lesione del tronco encefalico o del talamo.
Distribuzione dei sintomi: il disturbo sensitivo del viso (intorno alla bocca) e delle mani/dita si manifesta omolateralmente. È la forma più tipica.
Classe II
Definizione: COS con disturbi sensoriali bilaterali.
Distribuzione dei sintomi: Anomalie sensoriali bilaterali sia al viso che alle dita.
Tipo III
Definizione: Sintomi bilaterali intorno alla bocca e sintomi unilaterali alle mani e dita, o viceversa.
Distribuzione dei sintomi: assume uno schema complesso con asimmetria tra il viso e gli arti superiori.
Tipo IV
Definizione: sindrome orale crociata (crossed COS).
Distribuzione dei sintomi: comparsa simultanea di sintomi periorali su un lato del corpo e sintomi dell’arto superiore controlaterale.
In relazione all’oftalmologia, strutture vicine al talamo possono causare disturbi efferenti (disturbi oculomotori) o afferenti (perdita della vista) come complicanza della COS.
È stata descritta come sottotipo della sindrome da ictus talamico e la sua incidenza è rara. I dati sulla prevalenza sono limitati, ma sono stati osservati casi che si manifestano come COS in una parte dei pazienti con ictus.
Toudou-Daouda et al. (2024) hanno riportato il caso di un uomo di 52 anni che ha presentato tre episodi transitori ricorrenti di durata inferiore a 60 minuti, caratterizzati da parestesie della mano sinistra, diplopia orizzontale binoculare ed esotropia 1). La causa era una stenosi aterosclerotica sub-occlusiva del bulbo carotideo destro (sub-occlusive right carotid bulb atherosclerotic stenosis), e gli esami neurologici tra gli episodi erano normali.
Di seguito sono riportati i disturbi oculomotori e delle vie visive associati alla localizzazione della lesione.
| Localizzazione della lesione | Quadro clinico |
|---|---|
| Mesencefalo, fascicolo longitudinale mediale (MLF) | Oftalmoplegia internucleare (INO) |
| Tegmento mesencefalico | Nistagmo o paralisi dei nervi oculomotori |
| Post-chiasmatico | Emianopsia omonima |
L’ischemia delle strutture vicine al talamo può causare diverse complicanze oftalmologiche. Le principali sono l’oftalmoplegia internucleare (lesione del fascicolo longitudinale mediale), nistagmo e paralisi dei nervi oculomotori (lesione del tegmento mesencefalico) ed emianopsia omonima (lesione retrochiasmatica). Nelle lesioni del tratto ottico, poiché le fibre pupillari motorie decorrono nel tratto ottico prima di incrociarsi in modo ineguale nel chiasma e diramarsi nel braccio del collicolo superiore, può comparire un RAPD.
Le cause principali della COS sono le seguenti.
I fattori di rischio vascolare includono cardiopatia ischemica, iperlipidemia, ipertensione, diabete e fumo.
L’ictus è la causa più frequente, ma anche tumori, ematoma subdurale, aneurismi ed encefalite possono esserne causa. Inoltre, è stato riportato che la stenosi della carotide interna extracranica (aterosclerosi, dissezione arteriosa) può causare COS senza lesioni del parenchima cerebrale 1).
In caso di sospetto di COS, è necessaria una valutazione approfondita incentrata sulla diagnostica per immagini neurologica.
Di seguito sono riportate le caratteristiche dei principali metodi di imaging.
| Metodo | Utilizzo principale | Caratteristiche |
|---|---|---|
| TC cranica | Screening in fase acuta | Valutazione rapida di emorragia e infarto acuto |
| Angio-TC | Valutazione vascolare | Visualizzazione di occlusione dei grandi vasi e stenosi carotidea |
| Risonanza magnetica cerebrale/DWI | Diagnosi definitiva | Visualizzazione ad alta sensibilità di ischemia acuta e piccoli infarti |
Per la COS dovuta a ischemia si raccomanda un work-up completo per ictus. Anche gli esami del sangue di routine (inclusi emocromo, biochimica e HbA1c) sono essenziali per la valutazione dei fattori di rischio vascolare.
Il trattamento della COS si basa sulla gestione della causa della malattia di base.
Il fatto che i nervi oculomotori (III, IV, VI) decorrano all’interno del seno cavernoso e ricevano apporto sanguigno dai rami dell’ICA è un importante background anatomico anche nella determinazione della strategia terapeutica. Nella sindrome della fessura orbitaria superiore e nella sindrome del seno cavernoso si osservano disturbi completi della motilità oculare e disturbi sensitivi nel territorio del primo ramo del trigemino, pertanto è necessaria attenzione alla diagnosi differenziale e alla possibile associazione.
La base anatomica per la comparsa simultanea di deficit sensoriali intorno alla bocca e nell’arto superiore omolaterale è la seguente.
Ciò è dovuto al fatto che il VPM e il VPL del talamo sono anatomicamente vicini, quindi una piccola lesione può danneggiare entrambi i nuclei contemporaneamente. Nel tronco encefalico, anche il tratto spinotalamico e il tratto trigeminotalamico decorrono in prossimità, per lo stesso motivo.
La COS corticale (cortical COS) può verificarsi anche in caso di lesioni della corteccia sensoriale del giro postcentrale. Chen WH et al. (2006) hanno riesaminato il significato clinico e l’eziologia della COS corticale, riportando casi di COS corticale dovuti a lesioni del giro postcentrale5).
Nel caso riportato da Toudou-Daouda et al. (2024), è stato ipotizzato un meccanismo di stenosi grave del bulbo carotideo destro → riduzione del flusso sanguigno nel tratto cavernoso dell’ICA → ipoperfusione del tronco arterioso nutrizionale dei nervi oculomotori (lateral trunk) → ischemia del nervo abducente 1). Tekdemir et al. (1998) hanno dimostrato anatomicamente che, all’interno del seno cavernoso, il nervo abducente riceve apporto sanguigno dai rami dell’ICA 4).
Di solito, la combinazione di disturbi oculomotori del tronco encefalico e COS suggerisce una lesione della circolazione posteriore (ponte e talamo), ma è clinicamente importante che una sindrome simile possa manifestarsi anche in caso di lesione extracranica della circolazione anteriore (ICA) 1).
I nervi oculomotore, trocleare e abducente, nel loro decorso intracisternale, ricevono apporto sanguigno rispettivamente dai rami dell’arteria basilare, dell’arteria cerebellare superiore e dell’arteria cerebellare anteroinferiore 3). Anche nella dissezione spontanea occlusiva dell’ICA, può verificarsi una paralisi isolata del nervo oculomotore a causa di embolia, meccanismi emodinamici o entrambi, che interessano il tronco arterioso che irrora il nervo oculomotore 2).
Le lesioni del tratto ottico causano un deficit del campo visivo omonimo controlaterale. Il danno ai vasi parentali, inclusi l’arteria basilare, l’arteria cerebrale posteriore e l’arteria comunicante posteriore, provoca anomalie del tratto ottico. Poiché le fibre pupillari motorie decussano in modo asimmetrico nel chiasma e decorrono nel tratto ottico prima di diramarsi nel braccio del collicolo superiore, le lesioni del tratto ottico possono causare un RAPD.
Toudou-Daouda et al. (2024) hanno riportato per la prima volta al mondo una paralisi transitoria del nervo abducente causata da stenosi aterosclerotica del bulbo carotideo (senza lesioni cerebrali)1). In questo caso, la paralisi del nervo abducente e la COS coesistevano come TIA ricorrenti, con un esito di nessuna recidiva per un anno dopo endoarteriectomia carotidea.
Questo rapporto sottolinea l’importanza di valutare la malattia stenotica extracranica dell’ICA (dissezione arteriosa o aterosclerosi) nei pazienti che presentano paralisi acuta permanente o transitoria dei nervi oculomotori.
Secondo un rapporto, solo 14 su 85 pazienti (16,5%) hanno mostrato peggioramento o progressione dei sintomi nella fase acuta. I pazienti con lesioni sottocorticali spesso hanno una prognosi favorevole. Le lesioni da ematoma subdurale o infarto del tronco encefalico mostrano una prognosi peggiore.
Toudou-Daouda M, Yatwa-Zaniwe RV, Aminou-Tassiou NR, Chausson N, Smadja D. Transient recurrent episodes of abducens nerve palsy and cheiro-oral syndrome in a sub-occlusive carotid bulb atherosclerotic stenosis. Oxford Medical Case Reports. 2024;2024(3):113–115. doi:10.1093/omcr/omae020.
Campos CR, Massaro AR, Scaff M. Isolated oculomotor nerve palsy in spontaneous internal carotid artery dissection: case report. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2003;61(3A):668-70. doi:10.1590/s0004-282x2003000400027. PMID:14513178.
Mercier P, Brassier G, Fournier HD, Delion M, Papon X, Lasjaunias P. [Morphological anatomy of the cranial nerves in their cisternal segment (III-XII)]. Neuro-Chirurgie. 2009;55(2):78-86. doi:10.1016/j.neuchi.2009.01.019. PMID:19328500.
Tekdemir I, Tüccar E, Cubuk HE, Ersoy M, Elhan A, Deda H. Branches of the intracavernous internal carotid artery and the blood supply of the intracavernous cranial nerves. Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft. 1998;180(4):343-8. doi:10.1016/S0940-9602(98)80040-X. PMID:9728276.
Chen WH, Lan MY, Chang YY, Lui CC, Chen SS, Liu JS. Cortical cheiro-oral syndrome: a revisit of clinical significance and pathogenesis. Clinical neurology and neurosurgery. 2006;108(5):446-50. doi:10.1016/j.clineuro.2005.07.007. PMID:16139420.
