Épithélite pigmentaire rétinienne aiguë (maladie de Krill)

Points clés en un coup d’œil

L’épithéliite pigmentaire rétinienne aiguë (ARPE, maladie de Krill) est une maladie inflammatoire rétinienne rare et auto-limitée, décrite pour la première fois en 1972.
Elle survient principalement chez les jeunes adultes en bonne santé (âge moyen 30,6 ans) et est plus fréquente chez les femmes.
Les principaux symptômes sont une vision floue aiguë, une métamorphopsie et un scotome central, le plus souvent unilatéraux.
En OCT, la destruction de la jonction segment interne/segment externe (IZ) et de la zone ellipsoïde (EZ) est une caractéristique typique.
Aucun traitement actif n’est nécessaire ; la guérison spontanée survient en 6 à 12 semaines.
Environ 89 % des cas retrouvent une acuité visuelle de 20/20, mais la destruction de l’EZ en OCT peut persister plus de 12 mois dans certains cas.
Elle peut survenir après une infection virale ou une vaccination.

1. Qu’est-ce que l’épithéliite pigmentaire rétinienne aiguë (maladie de Krill) ?

L’épithéliite pigmentaire rétinienne aiguë (Acute Retinal Pigment Epitheliitis ; ARPE) est une maladie inflammatoire rétinienne rare, idiopathique et auto-limitée, décrite pour la première fois en 1972 par Alex E. Krill et August F. Deutman^{1, 2, 4)}. Elle est également appelée « maladie de Krill » d’après le nom de son découvreur. Elle est classée parmi les syndromes des points blancs.

Elle survient principalement chez les jeunes adultes en bonne santé, avec un âge moyen de 30,6 ± 10,7 ans (extrêmes 16-55 ans) et une prédominance féminine (62,3 %)²⁾. Elle est le plus souvent unilatérale, l’atteinte bilatérale ne représentant que 9,8 % des cas. Les récidives sont rares (3 %)²⁾.

Une association avec une infection virale est rapportée dans 25,9 % des cas²⁾. Des symptômes pseudo-grippaux peuvent précéder l’apparition. Des cas ont été rapportés après administration d’agonistes des récepteurs D2 de la dopamine (bromocriptine, cabergoline) ou de bisphosphonates par voie intraveineuse¹⁾. Des cas après vaccination contre la COVID-19 ou la grippe ont également été signalés⁴⁾.

Le concept de savoir si l’ARPE est une maladie indépendante ou un type d’autre maladie comme le MEWDS, la pachychoroïde, l’AMN, etc., fait toujours l’objet de débats ¹⁾.

Q L'épithéliopathie pigmentaire rétinienne aiguë (maladie de Krill) est-elle une maladie rare ?

C’est une maladie extrêmement rare. Même dans les revues de la littérature, seulement 29 articles et 61 cas ont été rapportés, et le taux d’incidence exact est inconnu. Chaque fois qu’un cas rare est signalé, le concept de la maladie est révisé.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Le début est aigu et présente les symptômes suivants.

Vision floue et métamorphopsie : apparaît de manière aiguë et unilatérale. C’est la plainte la plus courante ²⁾.
Scotome central : apparaît avec la lésion maculaire ⁴⁾.
Dyschromatopsie : le bleu semble vert, le jaune semble beige, le rouge semble gris ¹⁾.
Durée des symptômes : moyenne de 7,5 ± 6,1 jours (intervalle de 1 à 30 jours) ²⁾.

Signes cliniques

Prévalence et épidémiologie

Âge et sexe prédominants : âge moyen 30,6 ans, femmes 62,3 %, majoritairement unilatéral

Atteinte bilatérale : rare, 9,8 %

Taux de récidive : rare, 3 %

Principaux symptômes subjectifs

Vision floue et métamorphopsie : apparition aiguë caractéristique

Scotome central : correspond à une lésion maculaire

Dyschromatopsie : bleu → vert, jaune → beige, rouge → gris

Pronostic visuel

Acuité visuelle initiale : ≈20/40 (acuité corrigée)

Acuité visuelle finale : ≈20/20

Taux de récupération complète : environ 89% atteignent 20/20 en 2 mois

Aucune anomalie du segment antérieur ni signe d’inflammation intraoculaire n’est observé⁴⁾. Au fond d’œil, on note de fines taches pigmentaires entourées d’un halo hypopigmenté jaune-blanc dans la région maculaire^{2, 4)}. L’aspect caractéristique est celui d’un noyau sombre central avec un halo gris-blanc périphérique.

L’acuité visuelle initiale est d’environ 20/40 et, dans la plupart des cas, l’acuité visuelle finale se rétablit à environ 20/20²⁾. Les examens électrophysiologiques montrent une diminution de l’amplitude de l’onde P50 du pERG et une réduction de la densité de réponse du mfERG, reflétant un dysfonctionnement maculaire¹⁾.

Q La vision se rétablit-elle complètement ?

Environ 89% des cas récupèrent une acuité de 20/20 en moins de 2 mois. Cependant, des cas de récupération incomplète ont été rapportés lorsque la rupture de la zone ellipsoïde (EZ) à l’OCT persiste plus de 12 mois ou en cas de lésions étendues atteignant la couche nucléaire externe (ONL) (voir Signes OCT).

3. Causes et facteurs de risque

La cause de l’ARPE est inconnue et la plupart des cas sont considérés comme idiopathiques²⁾. Les facteurs de risque actuellement connus sont les suivants.

Infection virale (la plus fréquente) Une association avec une infection virale a été rapportée dans 25,9% des cas²⁾. Des symptômes pseudo-grippaux peuvent précéder l’apparition de la maladie.

Après la vaccination Un cas a été rapporté avec apparition 31 jours après la deuxième dose du vaccin COVID-19. Dans ce cas, une fièvre légère (37,3–37,5 °C) et des douleurs articulaires ont été observées pendant 2 jours après la vaccination, et le vaccin contre la grippe avait également été administré 5 jours auparavant ⁴⁾. Bolletta et al. ont rapporté des cas d’inflammation oculaire survenant 28 à 30 jours après le vaccin COVID-19 ⁴⁾.

Médicamenteux Des cas ont été rapportés lors du traitement de l’hyperprolactinémie par des agonistes des récepteurs D2 de la dopamine (bromocriptine, cabergoline) ¹⁾. Il existe également des cas après injection intraveineuse de bisphosphonates ¹⁾.

Q Peut-elle survenir après la vaccination ?

Des cas ont été rapportés après la vaccination contre la COVID-19 ou la grippe ⁴⁾. La réaction immunitaire déclenchée par la vaccination pourrait être un déclencheur, mais la relation de cause à effet n’est pas encore établie.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Image d'épithélite aiguë du pigment rétinien

Robert J Contento; Neha Gupta; Mark P Breazzano. Characterization of Syphilitic Chorioretinitis as a White Dot Syndrome with Multimodal Imaging: Case Series. Diagnostics (Basel). 2025 Feb 4; 15(3):369 Figure 2. PMCID: PMC11817950. License: CC BY.

Cas 1, œil gauche (OS). (A) : La photographie ultra grand champ en pseudo-couleur du fond d’œil montre des taches blanches périphériques presque invisibles, moins nombreuses que dans l’œil controlatéral, sans lésions placoïdes. (B) : L’angiographie à la fluorescéine en phase tardive montre une fuite active de la tête du nerf optique. (C) : L’autofluorescence du fond d’œil colocalise avec les points blancs visibles à l’examen du fond d’œil sous forme de foyers discrets d’hyperautofluorescence (flèches). (D) : La tomographie par cohérence optique à source balayée de la macula n’a pas montré de signe de perturbation de l’épithélium pigmentaire rétinien ou de la zone ellipsoïde.

Le diagnostic de l’ARPE repose sur une combinaison d’examens d’imagerie multiples. Les caractéristiques de chaque examen sont présentées ci-dessous.

Résultats OCT

L’OCT (tomographie par cohérence optique) est l’outil le plus important pour le diagnostic et le suivi.

La fréquence d’atteinte de chaque couche rétinienne et la durée de guérison sont présentées ci-dessous.

Couche atteinte	Fréquence	Durée de guérison
IZ (jonction segment interne/externe)	100 %	9,1 ± 8,3 semaines
EZ (zone ellipsoïde)	95,6 %	7,2 ± 5,2 semaines
ELM (membrane limitante externe)	35,6 %	5,1 ± 4,8 semaines

Les principales observations sont les suivantes.

Lésion hyperréflective en dôme : observée de l’EPR aux segments internes/externes des photorécepteurs ¹⁾.
Rupture de la continuité de l’EZ/IZ : signe obligatoire en phase aiguë^{1, 4)}.
Extension à l’ONL (couche nucléaire externe) : les cas présentant cette extension ont une récupération visuelle incomplète¹⁾.
ASHH (Angular Sign of Henle Fiber Layer Hyperreflectivity) : nouveau signe OCT apparaissant comme une hyperréflectivité angulaire de la couche des fibres de Henle³⁾.
Ordre de récupération : restauration dans l’ordre ELM → EZ → IZ⁴⁾. La restauration de l’IZ nécessite 3 à 6 mois¹⁾.
Cas prolongés : une persistance de la rupture de l’EZ pendant plus de 12 mois a été rapportée dans 2 cas²⁾.

Autres examens d’imagerie

Les signes caractéristiques de chaque modalité d’imagerie sont présentés ci-dessous.

Examen	Signes caractéristiques	Taux de positivité
FA	Hyperfluorescence par transmission, sans fuite	83,6 %
ICGA	Halos hyperfluorescents en cocarde	84,6 %
Autofluorescence du fond d’œil	Hyperfluorescence légère de la lésion	40%

Angiographie à la fluorescéine (FA) : dans 83,6% des cas, hyperfluorescence par transmission sans fuite ²⁾. Suggère une évolution chronique sans inflammation active.
Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : dans 92,3% des cas, hypofluorescence ; dans 84,6% des cas, halo hyperfluorescent en cocarde ²⁾.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : dans 40% des cas, légère hyperfluorescence de la lésion ²⁾.
OCTA (angiographie par tomographie en cohérence optique) : présence de flow void dans la choriocapillaire ³⁾. Suggère une implication de l’ischémie choroïdienne.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est important ^{3, 4)}.

MEWDS (syndrome des points blancs multiples évanescents) : présente des points blancs plus étendus, visibles également à la FA.
APMPPE (épithéliopathie pigmentaire rétinienne en plaques multiples de la région postérieure aiguë) : caractérisée par des lésions en plaques avec hypofluorescence précoce et hyperfluorescence tardive à la FA.
AMN (nécrose rétinienne maculaire aiguë) : lésions brun-rouge en forme de coin sur l’image infrarouge du fond d’œil.
AZOOR (zonulopathie rétinienne externe aiguë occulte) : photographie du fond d’œil quasi normale.
Rétinopathie solaire ou au laser : vérifier les antécédents d’exposition.
Pachychoroid pigment epitheliopathy : associée à un épaississement choroïdien.

5. Traitement standard

L’ARPE est une maladie spontanément résolutive, avec une amélioration naturelle attendue en 6 à 12 semaines. En principe, aucun traitement actif n’est nécessaire ²⁾.

La surveillance est la base De nombreux rapports montrent une récupération visuelle spontanée sans traitement. Dans le cas de Kilic (2021), l’acuité visuelle est revenue à 20/20 après un mois sans traitement ¹⁾. Dans le cas d’ARPE post-vaccinal de Sasajima et al. (2022), l’acuité visuelle est revenue à 1,5 (équivalent 20/13) après 5 semaines sans traitement ⁴⁾.

Efficacité des stéroïdes non établie Bien qu’il existe des rapports de cas de récupération après 6 mois sous corticostéroïdes oraux ³⁾, certains rapports indiquent que le groupe traité par stéroïdes récupère plus lentement que le groupe non traité. La décision de traitement et la surveillance sont les principes de base.

Q Un traitement est-il nécessaire ?

En principe, aucun traitement n’est nécessaire et la guérison spontanée survient en 6 à 12 semaines. Il n’existe aucune preuve que l’administration de stéroïdes accélère la récupération, et certains rapports suggèrent même qu’elle pourrait la retarder. Une surveillance régulière par OCT est recommandée.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La physiopathologie de l’ARPE n’est pas complètement élucidée, mais plusieurs hypothèses ont été proposées.

Hypothèse du déficit en MerTK

Trouble de la phagocytose des POS : Déficit en MerTK → Accumulation de POS → Hyperréflectivité des couches externes → Dégénérescence des photorécepteurs

Trois étapes du trouble : Reconnaissance et liaison (αvβ5 + MFG-E8), internalisation (activation de MerTK), digestion lysosomale

Maladies associées : Les mutations de MerTK provoquent une rétinite pigmentaire chez l’homme.

Hypothèse de l'ischémie choroïdienne

Résultats OCTA : Présence de flow void dans la choriocapillaire.

Similitude avec l’APMPPE : Ischémie choroïdienne primaire → lésions secondaires des photorécepteurs et de la couche des fibres de Henle.

Apparition d’ASHH : L’hyperréflectivité de la couche des fibres de Henle suggère un lien avec l’ischémie choroïdienne.

Hypothèse du trouble du rythme circadien

Dérèglement du système dopaminergique : Les agonistes des récepteurs D2 pourraient induire une ARPE.

Anomalie de l’élimination des POS : L’horloge circadienne rétinienne contrôle l’élimination des disques des segments externes des photorécepteurs.

Stimulation des récepteurs D2 : Inhibition des jonctions gap cône-bâtonnet → diminution de la sensibilité lumineuse des photorécepteurs.

Détails de l’hypothèse du déficit en MerTK

La phagocytose des segments externes des photorécepteurs (POS) par l’EPR se déroule en trois étapes²⁾.

Reconnaissance et liaison : L’intégrine αvβ5 et MFG-E8 coopèrent pour reconnaître les POS.
Internalisation : La voie αvβ5 → FAK et Rac1 GTPase → activation de MerTK permet l’internalisation des POS.
Digestion lysosomale : Les POS internalisés sont dégradés dans les lysosomes.

Un déficit aigu et transitoire en MerTK est supposé être au cœur de la pathogénie de l’ARPE²⁾. Les mutations de MerTK sont connues pour provoquer une rétinite pigmentaire chez l’homme, suggérant une continuité pathologique avec l’ARPE.

Détails de l’hypothèse d’ischémie choroïdienne

Les zones de non-perfusion (flow void) du choriocapillaire en OCTA suggèrent un mécanisme similaire à l’APMPPE ³⁾. Un mécanisme a été proposé selon lequel une ischémie choroïdienne primaire endommage secondairement les photorécepteurs et la couche des fibres de Henle (HFL). Les résultats OCT montrent que la lésion principale de l’ARPE se situe dans les couches rétiniennes externes plutôt que dans l’« épithélite pigmentaire ».

Q La lésion principale se situe-t-elle dans l'épithélium pigmentaire rétinien ?

Bien que la maladie soit appelée « épithélite pigmentaire », les résultats OCT montrent que les couches rétiniennes externes, telles que l’IZ (jonction segment interne/segment externe) et l’EZ (bande ellipsoïde), sont principalement touchées. L’IZ est atteinte dans 100 % des cas, l’EZ dans 95,6 %, tandis que les anomalies de l’EPR/membrane de Bruch ne sont observées que dans 8,9 % des cas ²⁾. Les modifications de l’EPR sont probablement secondaires.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Controverse sur le concept de la maladie ARPE

Le débat se poursuit quant à savoir si l’ARPE est une entité pathologique indépendante. Deux positions s’opposent : celle qui nie l’entité indépendante en la considérant comme un « mythe diagnostique » et celle qui la soutient comme « non un mythe diagnostique » ^{1, 3)}. Les relations avec MEWDS, AMN, APMPPE et la possibilité d’inclusion dans le spectre pachychoroïdien sont examinées.

ASHH : nouveau signe OCT de l’ARPE

Sen et al. (2025) ont rapporté l’ASHH (Angular Sign of Henle Fiber Layer Hyperreflectivity) dans des cas présumés d’ARPE ³⁾.

Sen et al. (2025) ont identifié l’ASHH et les zones de non-perfusion du choriocapillaire en OCTA dans des cas présumés d’ARPE, suggérant que l’ischémie choroïdienne pourrait être impliquée dans la pathogénie de l’ARPE ³⁾. Il a été proposé de considérer l’ARPE comme l’un des diagnostics différentiels de la pachychoroid pigment epitheliopathy.

ARPE post-vaccinal et mécanisme immunitaire

Sasajima et al. (2022) ont rapporté un cas d’ARPE survenu 31 jours après la deuxième dose du vaccin contre la COVID-19 ⁴⁾. Les ruptures de l’EZ/IZ à l’OCT se sont réparées en 5 semaines et l’acuité visuelle est revenue à 1,5. L’hypothèse a été émise que la réaction immunitaire post-vaccinale cible l’EPR ou la rétine externe, provoquant une inflammation.

Validation de l’hypothèse de déficit en MerTK

L’hypothèse de déficit en MerTK reste pour l’instant au stade d’hypothèse et nécessite une validation directe sur des cas humains²⁾. Cependant, le fait que l’ARPE puisse également être induite par des médicaments (agonistes des récepteurs D2) attire l’attention sur le mécanisme selon lequel les troubles du rythme circadien rétinien médiés par la dopamine perturbent l’élimination des POS^{1, 2)}.

8. Références

Kowalik-Jagodzinska M, Czajor K, Turno-Krecicka A. Acute retinal pigment epitheliitis during treatment of hyperprolactinaemia. BMC Ophthalmol. 2024;24:96.
Kiliç R. Acute retinal pigment epitheliitis: a case presentation and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(2):186-90.
Sen A, Kala U, Chowdhury R, Shambhawi P, Juneja A, Divya NS, et al. Angular sign of Henle fiber layer hyperreflectivity in presumed acute retinal pigment epitheliitis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:129-32.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, Ueta Y, Suzuki T. Acute retinal pigment epitheliitis following vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:832-7.
Fouad YA, et al. Revisiting acute retinal pigment epitheliitis (Krill disease). Surv Ophthalmol. 2024;69(6):916-923.
Heutinck PAT, et al. Acute retinal pigment epitheliitis using adaptive optics imaging: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):507.