Viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính (Bệnh Krill)

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính (ARPE, bệnh Krill) là một bệnh viêm võng mạc hiếm gặp, tự giới hạn, được báo cáo lần đầu vào năm 1972.
Thường gặp ở người trẻ khỏe mạnh (tuổi trung bình 30,6 tuổi) và nhiều hơn ở nữ giới.
Triệu chứng chính là nhìn mờ cấp tính, rối loạn thị giác và ám điểm trung tâm, phần lớn là một mắt.
Trên OCT, sự phá hủy chỗ nối đoạn trong/ngoài (IZ) và vùng hình elip (EZ) là dấu hiệu đặc trưng.
Không cần điều trị tích cực, bệnh tự cải thiện trong vòng 6-12 tuần.
Khoảng 89% trường hợp phục hồi thị lực 20/20, nhưng sự phá hủy EZ trên OCT có thể kéo dài hơn 12 tháng ở một số trường hợp.
Có thể xảy ra sau nhiễm virus hoặc tiêm chủng.

1. Viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính (bệnh Krill) là gì?

Viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính (Acute Retinal Pigment Epitheliitis; ARPE) là một bệnh viêm võng mạc hiếm gặp, tự phát và tự giới hạn, được báo cáo lần đầu vào năm 1972 bởi Alex E. Krill và August F. Deutman ^{1, 2, 4)}. Còn được gọi là “bệnh Krill” theo tên người phát hiện. Được xếp vào một trong các hội chứng đốm trắng.

Thường gặp ở người trẻ khỏe mạnh, tuổi trung bình 30,6±10,7 tuổi (khoảng 16-55 tuổi), nữ chiếm ưu thế (62,3%) ²⁾. Chủ yếu xảy ra ở một mắt, tỷ lệ cả hai mắt chỉ 9,8%. Tái phát hiếm (3%) ²⁾.

Liên quan đến nhiễm virus được báo cáo trong 25,9% trường hợp ²⁾. Có thể có triệu chứng giống cảm lạnh trước đó. Về thuốc, đã có báo cáo trường hợp sau khi sử dụng chất chủ vận thụ thể dopamine D2 (bromocriptine, cabergoline) hoặc sau truyền tĩnh mạch bisphosphonate ¹⁾. Cũng có báo cáo trường hợp sau tiêm vắc-xin COVID-19 hoặc vắc-xin cúm ⁴⁾.

Cuộc tranh luận vẫn tiếp tục về việc liệu ARPE là một bệnh độc lập hay là một dạng của các bệnh khác như MEWDS, pachychoroid và AMN ¹⁾.

Q Bệnh viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính (bệnh Krill) hiếm gặp đến mức nào?

Đây là một bệnh cực kỳ hiếm gặp. Ngay cả trong tổng quan y văn, chỉ có 29 bài báo và 61 trường hợp, và tỷ lệ mắc chính xác vẫn chưa được biết. Mỗi khi một trường hợp hiếm được báo cáo, khái niệm về bệnh lại được xem xét lại.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Khởi phát cấp tính, với các triệu chứng sau.

Nhìn mờ và méo hình: Xuất hiện cấp tính ở một mắt. Đây là phàn nàn phổ biến nhất ²⁾.
Ám điểm trung tâm: Xuất hiện do tổn thương hoàng điểm ⁴⁾.
Rối loạn thị giác màu sắc: Màu xanh dương trông xanh lục, màu vàng trông be, màu đỏ trông xám ¹⁾.
Thời gian triệu chứng: Trung bình 7,5 ± 6,1 ngày (khoảng 1–30 ngày) ²⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Đối tượng ưa thích và dịch tễ học

Tuổi và giới tính thường gặp: Tuổi trung bình 30,6, 62,3% nữ, phần lớn một mắt

Tổn thương hai mắt: Hiếm, 9,8%

Tỷ lệ tái phát: Hiếm, 3%

Triệu chứng chủ quan chính

Nhìn mờ và méo mó: Đặc trưng bởi khởi phát cấp tính

Ám điểm trung tâm: Tương ứng với tổn thương hoàng điểm

Rối loạn thị giác màu sắc: Xanh lam → xanh lục, vàng → be, đỏ → xám

Tiên lượng thị lực

Thị lực lần khám đầu: ≈20/40 (thị lực chỉnh kính)

Thị lực cuối cùng: ≈20/20

Tỷ lệ phục hồi hoàn toàn: Khoảng 89% đạt 20/20 trong vòng 2 tháng

Không có bất thường ở đoạn trước hoặc dấu hiệu viêm nội nhãn⁴⁾. Trên soi đáy mắt, thấy các chấm sắc tố nhỏ ở hoàng điểm được bao quanh bởi quầng giảm sắc tố trắng-vàng^{2, 4)}. Tổn thương có hình dạng đặc trưng với lõi đen ở trung tâm và quầng xám-trắng xung quanh.

Thị lực lần khám đầu khoảng 20/40, và trong hầu hết các trường hợp, thị lực cuối cùng phục hồi đến khoảng 20/20²⁾. Các xét nghiệm điện sinh lý cho thấy giảm biên độ sóng P50 trên pERG và giảm mật độ đáp ứng trên mfERG, phản ánh rối loạn chức năng hoàng điểm¹⁾.

Q Thị lực có phục hồi hoàn toàn không?

Khoảng 89% phục hồi đến 20/20 trong vòng 2 tháng. Tuy nhiên, có báo cáo về phục hồi không hoàn toàn ở những trường hợp có phá hủy vùng ellipsoid (EZ) trên OCT kéo dài hơn 12 tháng, hoặc tổn thương rộng đến lớp nhân ngoài (ONL) (xem hình ảnh OCT).

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của ARPE chưa được biết rõ, và hầu hết các trường hợp được coi là vô căn²⁾. Các yếu tố nguy cơ hiện được biết đến như sau:

Nhiễm virus (phổ biến nhất) 25,9% trường hợp có liên quan đến nhiễm virus²⁾. Các triệu chứng giống cảm cúm có thể xuất hiện trước khi khởi phát bệnh.

Sau tiêm chủng Đã có báo cáo khởi phát 31 ngày sau liều thứ hai của vắc-xin COVID-19. Trong trường hợp này, có sốt nhẹ (37,3–37,5°C) và đau khớp trong 2 ngày sau tiêm, và vắc-xin cúm cũng đã được tiêm 5 ngày trước đó ⁴⁾. Bolletta và cộng sự đã báo cáo các trường hợp viêm mắt 28–30 ngày sau vắc-xin COVID-19 ⁴⁾.

Do thuốc Đã có báo cáo khởi phát trong quá trình điều trị tăng prolactin máu bằng thuốc chủ vận thụ thể dopamine D2 (bromocriptine, cabergoline) ¹⁾. Cũng có các trường hợp sau tiêm tĩnh mạch bisphosphonate ¹⁾.

Q Có thể xảy ra sau tiêm chủng không?

Đã có báo cáo khởi phát sau tiêm vắc-xin COVID-19 và vắc-xin cúm ⁴⁾. Phản ứng miễn dịch do tiêm chủng có thể là yếu tố kích hoạt, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Hình ảnh Viêm biểu mô sắc tố võng mạc cấp tính

Robert J Contento; Neha Gupta; Mark P Breazzano. Characterization of Syphilitic Chorioretinitis as a White Dot Syndrome with Multimodal Imaging: Case Series. Diagnostics (Basel). 2025 Feb 4; 15(3):369 Figure 2. PMCID: PMC11817950. License: CC BY.

Trường hợp 1, mắt trái (OS). (A): Chụp ảnh đáy mắt giả màu trường rộng cho thấy các đốm trắng ngoại vi gần như vô hình, số lượng ít hơn mắt đối diện, nhưng không có tổn thương dạng mảng. (B): Chụp mạch fluorescein thì muộn cho thấy rò rỉ hoạt động từ đầu dây thần kinh thị giác. (C): Tự huỳnh quang đáy mắt đồng khu trú với các chấm trắng nhìn thấy trên khám đáy mắt như các ổ tăng tự huỳnh quang riêng biệt (mũi tên). (D): Chụp cắt lớp quang học nguồn quét vùng hoàng điểm không cho thấy bằng chứng về sự gián đoạn biểu mô sắc tố võng mạc hoặc vùng ellipsoid.

Chẩn đoán ARPE được thực hiện bằng cách kết hợp nhiều xét nghiệm hình ảnh. Dưới đây là các đặc điểm của từng xét nghiệm.

Kết quả OCT

OCT (Chụp cắt lớp quang học) là công cụ chẩn đoán và theo dõi quan trọng nhất.

Tần suất tổn thương từng lớp võng mạc và thời gian lành bệnh được trình bày dưới đây.

Lớp bị tổn thương	Tần suất	Thời gian lành
IZ (chỗ nối đoạn trong/ngoài)	100%	9,1±8,3 tuần
EZ (vùng hình elip)	95,6%	7,2±5,2 tuần
ELM (màng giới hạn ngoài)	35,6%	5,1±4,8 tuần

Các dấu hiệu chính như sau:

Tổn thương tăng phản xạ hình vòm: được quan sát từ RPE đến đoạn trong/ngoài của tế bào cảm quang ¹⁾.
Gián đoạn liên tục EZ/IZ: Dấu hiệu bắt buộc trong giai đoạn cấp^{1, 4)}.
Lan rộng đến ONL (lớp nhân ngoài): Ở những trường hợp có dấu hiệu này, sự phục hồi thị lực không hoàn toàn¹⁾.
ASHH (Dấu hiệu góc tăng phản xạ của lớp sợi Henle): Dấu hiệu OCT mới xuất hiện dưới dạng tăng phản xạ góc cạnh ở lớp sợi Henle³⁾.
Thứ tự phục hồi: Sự sửa chữa diễn ra theo thứ tự ELM → EZ → IZ⁴⁾. Sửa chữa IZ mất 3–6 tháng¹⁾.
Trường hợp kéo dài: Hai trường hợp đã được báo cáo có sự phá hủy EZ kéo dài hơn 12 tháng²⁾.

Các xét nghiệm hình ảnh khác

Các dấu hiệu đặc trưng của từng phương thức xét nghiệm được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Dấu hiệu đặc trưng	Tỷ lệ dương tính
FA	Tăng huỳnh quang xuyên thấu, không rò rỉ	83,6%
ICGA	Quầng tăng huỳnh quang hình hoa thị	84,6%
Tự phát huỳnh quang đáy mắt	Tăng huỳnh quang nhẹ ở vùng tổn thương	40%

Chụp mạch huỳnh quang (FA): 83,6% trường hợp cho thấy tăng huỳnh quang xuyên thấu không rò rỉ²⁾. Gợi ý diễn tiến mạn tính không có viêm hoạt động.
Chụp mạch xanh indocyanine (ICGA): 92,3% cho thấy giảm huỳnh quang, 84,6% có quầng tăng huỳnh quang hình hoa thị²⁾.
Tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF): 40% trường hợp cho thấy tăng huỳnh quang nhẹ ở vùng tổn thương²⁾.
Chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA): Cho thấy flow void ở lớp mao mạch hắc mạc³⁾. Gợi ý sự tham gia của thiếu máu cục bộ hắc mạc.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau^{3, 4)}.

Hội chứng đốm trắng đa ổ thoáng qua (MEWDS): Xuất hiện các đốm trắng lan rộng hơn và có thể thấy trên FA.
Bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính (APMPPE): Đặc trưng bởi các tổn thương dạng mảng giảm huỳnh quang sớm và tăng huỳnh quang muộn trên FA.
Bệnh thần kinh võng mạc hoàng điểm cấp tính (AMN): Xuất hiện tổn thương hình nêm màu nâu đỏ trên ảnh đáy mắt hồng ngoại.
Bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn dạng vùng cấp tính (AZOOR): Ảnh đáy mắt gần như bình thường.
Bệnh võng mạc do ánh nắng hoặc laser: Kiểm tra tiền sử phơi nhiễm.
Bệnh biểu mô sắc tố hắc mạc dày (Pachychoroid pigment epitheliopathy): Kèm dày hắc mạc.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

ARPE là bệnh tự giới hạn, dự kiến sẽ tự cải thiện trong vòng 6-12 tuần. Về cơ bản, không cần điều trị tích cực ²⁾.

Theo dõi là cơ bản Nhiều báo cáo cho thấy thị lực tự phục hồi mà không cần điều trị. Trong trường hợp của Kilic (2021), thị lực phục hồi về 20/20 sau một tháng mà không điều trị ¹⁾. Trong trường hợp ARPE sau tiêm chủng của Sasajima và cộng sự (2022), thị lực phục hồi về 1,5 (tương đương 20/13) sau 5 tuần mà không điều trị ⁴⁾.

Steroid chưa được chứng minh hiệu quả Có báo cáo về các trường hợp hồi phục sau 6 tháng dùng steroid đường uống ³⁾, nhưng cũng có báo cáo cho thấy nhóm dùng steroid phục hồi thị lực chậm hơn nhóm không điều trị. Quyết định bắt đầu điều trị và theo dõi là chiến lược cơ bản.

Q Có cần điều trị không?

Về cơ bản, không cần điều trị và bệnh sẽ tự cải thiện trong vòng 6-12 tuần. Không có bằng chứng cho thấy steroid đẩy nhanh quá trình hồi phục, thậm chí có báo cáo về khả năng làm chậm hồi phục. Khuyến cáo theo dõi định kỳ bằng OCT.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Sinh lý bệnh của ARPE chưa được hiểu đầy đủ, nhưng một số giả thuyết đã được đề xuất.

Giả thuyết thiếu hụt MerTK

Rối loạn thực bào POS: Thiếu hụt MerTK → tích tụ POS → tăng phản xạ lớp ngoài → thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng

Ba giai đoạn rối loạn: Nhận biết và gắn kết (αvβ5 + MFG-E8), nội hóa (kích hoạt MerTK), tiêu hóa lysosome

Bệnh liên quan: Đột biến MerTK gây viêm võng mạc sắc tố ở người

Giả thuyết thiếu máu cục bộ hắc mạc

Kết quả OCTA: Khoảng trống dòng chảy ở lớp mao mạch hắc mạc

Tương tự với APMPPE: Thiếu máu hắc mạc nguyên phát → tổn thương thứ phát tế bào cảm quang và lớp Henle

Xuất hiện ASHH: Tăng phản xạ lớp sợi Henle gợi ý liên quan đến thiếu máu hắc mạc

Giả thuyết rối loạn nhịp sinh học

Rối loạn hệ thống dopamine: Chất chủ vận thụ thể D2 được cho là gây ARPE

Bất thường trong giải phóng POS: Đồng hồ sinh học võng mạc kiểm soát sự giải phóng đĩa POS

Kích thích thụ thể D2: Ức chế khe hở giữa tế bào hình nón và hình que → giảm độ nhạy cảm của tế bào cảm quang

Chi tiết giả thuyết thiếu hụt MerTK

Quá trình thực bào đoạn ngoài của tế bào cảm quang (POS) bởi RPE diễn ra qua ba bước²⁾.

Nhận biết và gắn kết: Integrin αvβ5 và MFG-E8 phối hợp để nhận biết POS.
Hấp thu: Con đường αvβ5 → FAK và Rac1 GTPase → hoạt hóa MerTK dẫn đến hấp thu POS.
Tiêu hóa qua lysosome: POS được nội hóa sẽ bị phân hủy trong lysosome.

Thiếu hụt MerTK cấp tính thoáng qua được cho là trung tâm của cơ chế bệnh sinh ARPE²⁾. Đột biến MerTK được biết là gây viêm võng mạc sắc tố ở người, gợi ý tính liên tục bệnh với ARPE.

Chi tiết về Giả thuyết Thiếu máu cục bộ Màng mạch

Các vùng mất dòng chảy (flow void) trên lớp mao mạch màng mạch trên OCTA gợi ý một cơ chế tương tự như APMPPE ³⁾. Một cơ chế đã được đề xuất trong đó thiếu máu cục bộ màng mạch nguyên phát gây tổn thương thứ phát cho các tế bào cảm quang và lớp sợi Henle (HFL), và các phát hiện trên OCT cho thấy tổn thương chính của ARPE nằm ở các lớp võng mạc ngoài, chứ không phải ở “viêm biểu mô sắc tố”.

Q Vị trí chính của tổn thương có phải là biểu mô sắc tố võng mạc không?

Mặc dù tên bệnh là “viêm biểu mô sắc tố”, nhưng các phát hiện trên OCT cho thấy các lớp võng mạc ngoài như IZ (chỗ nối đoạn trong/ngoài) và EZ (vùng hình elip) là vị trí chính. IZ bị ảnh hưởng 100%, EZ bị ảnh hưởng 95,6%, trong khi bất thường của RPE/màng Bruch chỉ chiếm 8,9% ²⁾. Các thay đổi của RPE rất có thể là thứ phát.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Tranh luận về Khái niệm Bệnh ARPE

Vẫn còn tranh luận về việc liệu ARPE có phải là một thực thể bệnh độc lập hay không. Có quan điểm phủ nhận tính độc lập của nó như một “huyền thoại chẩn đoán” và quan điểm ủng hộ nó như “không phải huyền thoại chẩn đoán” ^{1, 3)}. Mối liên quan với MEWDS, AMN, APMPPE và khả năng bao gồm trong phổ bệnh màng mạch dày (pachychoroid spectrum) đang được nghiên cứu.

ASHH: Dấu hiệu OCT Mới cho ARPE

Sen và cộng sự (2025) đã báo cáo ASHH (Dấu hiệu Góc của Tăng phản xạ Lớp sợi Henle) trên các trường hợp nghi ngờ ARPE ³⁾.

Sen và cộng sự (2025) đã xác định ASHH và các vùng mất dòng chảy trên lớp mao mạch màng mạch trên OCTA ở các trường hợp nghi ngờ ARPE, cho thấy thiếu máu cục bộ màng mạch có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của ARPE ³⁾. Đã được đề xuất xếp ARPE như một trong các chẩn đoán phân biệt của bệnh lý biểu mô sắc tố màng mạch dày (pachychoroid pigment epitheliopathy).

ARPE Sau Tiêm Vắc-xin và Cơ chế Miễn dịch

Sasajima và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp ARPE xuất hiện 31 ngày sau liều vắc-xin COVID-19 thứ hai ⁴⁾. Sự phá hủy EZ/IZ trên OCT đã được phục hồi trong 5 tuần, và thị lực trở lại 1,5. Giả thuyết đã được đề xuất rằng phản ứng miễn dịch sau tiêm vắc-xin nhắm vào RPE hoặc võng mạc ngoài, gây viêm.

Kiểm chứng giả thuyết thiếu hụt MerTK

Giả thuyết thiếu hụt MerTK hiện vẫn chỉ là giả thuyết và cần được kiểm chứng trực tiếp trên các ca bệnh ở người ²⁾. Tuy nhiên, thực tế rằng ARPE cũng có thể do thuốc (chất chủ vận thụ thể D2) gây ra đã thu hút sự chú ý đến cơ chế rối loạn nhịp sinh học võng mạc qua hệ thống dopamine làm gián đoạn quá trình loại bỏ các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng ^{1, 2)}.

8. Tài liệu tham khảo

Kowalik-Jagodzinska M, Czajor K, Turno-Krecicka A. Acute retinal pigment epitheliitis during treatment of hyperprolactinaemia. BMC Ophthalmol. 2024;24:96.
Kiliç R. Acute retinal pigment epitheliitis: a case presentation and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(2):186-90.
Sen A, Kala U, Chowdhury R, Shambhawi P, Juneja A, Divya NS, et al. Angular sign of Henle fiber layer hyperreflectivity in presumed acute retinal pigment epitheliitis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:129-32.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, Ueta Y, Suzuki T. Acute retinal pigment epitheliitis following vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:832-7.
Fouad YA, et al. Revisiting acute retinal pigment epitheliitis (Krill disease). Surv Ophthalmol. 2024;69(6):916-923.
Heutinck PAT, et al. Acute retinal pigment epitheliitis using adaptive optics imaging: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):507.