Akut Retinal Pigment Epiteliiti (Krill Hastalığı)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Akut Retinal Pigment Epiteliiti (Krill Hastalığı) Nedir?

Akut Retinal Pigment Epiteliiti (ARPE), ilk kez 1972’de Alex E. Krill ve August F. Deutman tarafından tanımlanan nadir, idiyopatik ve kendini sınırlayan bir retinal inflamatuar hastalıktır^{1, 2, 4)}. Kaşiflerinin adıyla “Krill hastalığı” olarak da anılır. Beyaz nokta sendromlarından biri olarak sınıflandırılır.

Sağlıklı genç erişkinlerde sık görülür; ortalama yaş 30.6±10.7 (aralık 16-55) ve kadın baskınlığı (%62.3) vardır²⁾. Genellikle tek taraflı başlar, bilateral tutulum sadece %9.8’dir. Nüks nadirdir (%3)²⁾.

Vakaların %25.9’unda viral enfeksiyonla ilişki bildirilmiştir²⁾. Öncesinde soğuk algınlığı benzeri semptomlar olabilir. İlaç ilişkisi olarak D2 dopamin reseptör agonistleri (bromokriptin, kabergolin) ve intravenöz bifosfonat sonrası gelişen vakalar rapor edilmiştir¹⁾. Ayrıca COVID-19 aşısı ve grip aşısı sonrası gelişen vakalar da bildirilmiştir⁴⁾.

ARPE’nin bağımsız bir hastalık mı yoksa MEWDS, pachychoroid, AMN gibi diğer hastalıkların bir alt tipi mi olduğu konusundaki tartışmalar devam etmektedir¹⁾.

Q Akut retina pigment epitelyumu (Krill hastalığı) ne kadar nadir bir hastalıktır?

Son derece nadir bir hastalıktır. Literatür taramasında 29 makalede yalnızca 61 vaka bildirilmiştir ve kesin insidansı bilinmemektedir. Nadir vakalar bildirildikçe hastalık kavramı yeniden değerlendirilmektedir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Başlangıç akuttur ve aşağıdaki belirtiler görülür:

Bulanık görme ve metamorfopsi: Akut tek taraflı olarak ortaya çıkar. En yaygın şikayettir²⁾.
Santral skotom: Makula lezyonuna bağlı olarak ortaya çıkar⁴⁾.
Renk görme bozukluğu: Mavi yeşil, sarı bej, kırmızı gri görünür¹⁾.
Belirti süresi: Ortalama 7.5±6.1 gün (1-30 gün arası)²⁾.

Klinik bulgular

Sıklık ve epidemiyoloji

Sık görülen yaş ve cinsiyet: Ortalama 30.6 yaş, %62.3 kadın, çoğunlukla tek taraflı

İki taraflı tutulum: %9.8 (nadir)

Nüks oranı: %3 (nadir)

Başlıca subjektif semptomlar

Bulanık görme ve metamorfopsi: Akut başlangıç karakteristiktir

Santral skotom: Makula lezyonuna karşılık gelir

Renk görme anormalliği: Mavi→yeşil, sarı→bej, kırmızı→gri

Görme prognozu

Başvuru anındaki görme keskinliği: ≈20/40 (düzeltilmiş)

Son görme keskinliği: ≈20/20

Tam iyileşme oranı: Yaklaşık %89’u 2 ay içinde 20/20’ye ulaşır

Ön segment anormalliği veya intraoküler inflamasyon bulgusu yoktur⁴⁾. Fundus muayenesinde, makulada soluk sarı-beyaz bir hale ile çevrili ince pigment noktaları görülür^{2, 4)}. Lezyonun merkezinde koyu bir çekirdek ve çevresinde grimsi-beyaz bir hale karakteristik görünümü oluşturur.

Başvuru anındaki görme keskinliği yaklaşık 20/40’tır ve çoğu vakada son görme keskinliği yaklaşık 20/20’ye düzelir²⁾. Elektrofizyolojik testler, makula disfonksiyonunu yansıtan pERG’de P50 dalga amplitüdünde azalma ve mERG’de yanıt yoğunluğunda azalma gösterir¹⁾.

Q Görme tamamen düzelir mi?

Yaklaşık %89’u 2 ay içinde 20/20’ye düzelir. Ancak, OCT’de 12 aydan uzun süren elipsoid bant (EZ) yıkımı veya dış nükleer tabakaya (ONL) ulaşan geniş lezyonlarda tam olmayan iyileşme bildirilmiştir (bkz. OCT bulguları).

3. Nedenler ve risk faktörleri

ARPE’nin nedeni bilinmemektedir ve vakaların çoğu idiyopatik olarak kabul edilir²⁾. Şu anda bilinen risk faktörleri aşağıdaki gibidir.

Viral enfeksiyon (en sık) Vakaların %25,9’unda viral enfeksiyon ile ilişki bildirilmiştir²⁾. Başlangıçtan önce soğuk algınlığı benzeri semptomlar görülebilir.

Aşı sonrası COVID-19 aşısının ikinci dozundan 31 gün sonra başlangıç bildirilmiştir. Bu vakada aşı sonrası iki gün süren hafif ateş (37.3-37.5°C) ve eklem ağrısı eşlik etmiş, ayrıca beş gün önce grip aşısı yapılmıştı ⁴⁾. Bolletta ve ark. COVID-19 aşısı sonrası 28-30 gün içinde göz iltihabı vakaları bildirmiştir ⁴⁾.

İlaca bağlı D2 dopamin reseptör agonistleri (bromokriptin, kabergolin) ile hiperprolaktinemi tedavisi sırasında başlangıç bildirilmiştir ¹⁾. İntravenöz bifosfonat sonrası vakalar da mevcuttur ¹⁾.

Q Aşı sonrası ortaya çıkabilir mi?

COVID-19 aşısı veya grip aşısı sonrası başlangıç bildirilmiştir ⁴⁾. Aşı sonrası tetiklenen bağışıklık yanıtı tetikleyici olabilir, ancak nedensel ilişki henüz kanıtlanmamıştır.

4. Tanı ve test yöntemleri

Akut Retinal Pigment Epitelyiti görüntüsü

Robert J Contento; Neha Gupta; Mark P Breazzano. Characterization of Syphilitic Chorioretinitis as a White Dot Syndrome with Multimodal Imaging: Case Series. Diagnostics (Basel). 2025 Feb 4; 15(3):369 Figure 2. PMCID: PMC11817950. License: CC BY.

Olgu 1, sol göz (OS). (A): Ultra-geniş alan fundus psödorenkli fotoğraf, diğer göze göre daha az sayıda, neredeyse görünmez periferik beyaz noktalar gösteriyor, plakoid lezyon yok. (B): Geç faz floresein anjiyografi, aktif optik sinir başı sızıntısını gösteriyor. (C): Fundus otofloresansı, fundus muayenesinde görülen beyaz noktalarla eşleşen, hiperotofloresans odakları olarak (oklar) gösteriyor. (D): Makulanın swept-source optik koherens tomografisi, retina pigment epiteli veya elipsoid zon bozulması kanıtı göstermedi.

ARPE tanısı, çoklu görüntüleme testlerinin bir kombinasyonu ile konur. Aşağıda her testin karakteristik bulguları verilmiştir.

OCT bulguları

OCT (optik koherens tomografi) en önemli tanı ve takip aracıdır.

Her bir retina tabakasının etkilenme sıklığı ve iyileşme süresi aşağıda gösterilmiştir.

Etkilenen tabaka	Sıklık	İyileşme süresi
IZ (iç/dış segment bağlantısı)	%100	9.1±8.3 hafta
EZ (eliptik bölge)	%95.6	7.2±5.2 hafta
ELM (dış sınırlayıcı membran)	%35.6	5.1±4.8 hafta

Başlıca bulgular aşağıdaki gibidir:

Kubbe şeklinde yüksek yansıtıcı lezyon: RPE’den fotoreseptör iç/dış segmentlerine kadar uzanır¹⁾.
EZ/IZ sürekliliğinin bozulması: Akut dönemde zorunlu bulgu^{1, 4)}.
ONL (dış nükleer tabaka) yayılımı: Saptanan olgularda görme keskinliği tam düzelmez¹⁾.
ASHH (Henle lif tabakası hiperreflektivitesinin açısal işareti): Henle lif tabakasında açısal hiperreflektivite olarak ortaya çıkan yeni bir OCT işareti³⁾.
İyileşme sırası: ELM → EZ → IZ sırasıyla onarılır⁴⁾. IZ onarımı 3-6 ay sürer¹⁾.
Uzamış olgular: 2 olguda EZ yıkımının 12 aydan uzun sürdüğü bildirilmiştir²⁾.

Diğer görüntüleme incelemeleri

Her görüntüleme yönteminin karakteristik bulguları aşağıda gösterilmiştir.

Yöntem	Karakteristik bulgu	Pozitiflik oranı
FA	Penetran hiperfloresans, sızıntı yok	%83,6
ICGA	Kokard benzeri hiperfloresan hale	%84,6
Fundus otofloresans	Lezyon bölgesinde hafif hiperfloresans	%40

FA (Floresein Anjiyografi): %83.6 oranında sızıntısız pencere defekti hiperfloresansı gösterir²⁾. Bu, aktif inflamasyon olmaksızın kronik seyri düşündürür.
ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografi): %92.3 oranında hipofloresans, %84.6 oranında kokad şeklinde hiperfloresans hale görülür²⁾.
Fundus otofloresans (FAF): %40 oranında lezyon bölgesinde hafif hiperfloresans gösterir²⁾.
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): Koroid kapiller tabakasında flow void (akım boşluğu) görülür³⁾. Koroid iskemisinin rolünü düşündürür.

Ayırıcı Tanı

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir^{3, 4)}.

MEWDS (Multiple Evanescent White Dot Syndrome): Daha yaygın beyaz noktalar gösterir ve FA’da da beyaz noktalar görülebilir.
APMPPE (Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati): FA’da erken hipofloresans ve geç hiperfloresans gösteren plakoid lezyonlar karakteristiktir.
AMN (Akut Maküler Nöroretinopati): Kızılötesi fundus görüntülemede kama şeklinde kırmızı-kahverengi lezyonlar gösterir.
AZOOR (Akut Zonal Okült Retinal Dış Katman Nöropatisi): Fundus fotoğrafı neredeyse normaldir.
Güneş/Lazer Retinopatisi: Maruziyet öyküsünü sorgulayın.
Pachychoroid Pigment Epitelyopati: Koroid kalınlaşması eşlik eder.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

ARPE kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve 6-12 hafta içinde kendiliğinden iyileşme beklenir. Temel olarak aktif tedavi gerekmez ²⁾.

Takip esastır Birçok raporda tedavisiz görme doğal olarak düzelmiştir. Kilic (2021) vakasında, tedavisiz 1 ay sonra görme 20/20’ye düzelmiştir ¹⁾. Sasajima ve ark. (2022) aşı sonrası ARPE vakasında da, tedavisiz 5 hafta sonra görme 1.5’e (20/13 eşdeğeri) düzelmiştir ⁴⁾.

Steroidlerin etkinliği kanıtlanmamıştır Oral steroid verilip 6 ayda düzelen vakalar bildirilmiş olsa da ³⁾, steroid grubunun tedavisiz gruba göre görme düzelmesinin daha yavaş olduğu bildirilmiştir. Tedavi başlama kararı ve takip temel yaklaşımdır.

Q Tedavi gerekli midir?

Temel olarak tedavi gerekmez ve 6-12 haftada kendiliğinden düzelir. Steroidlerin iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt yoktur, aksine iyileşmeyi geciktirebileceğine dair raporlar vardır. Düzenli OCT ile takip önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

ARPE’nin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak birkaç hipotez öne sürülmüştür.

MerTK Eksikliği Hipotezi

POS fagositoz bozukluğu: MerTK eksikliği → POS birikimi → dış tabaka hiperreflektivitesi → fotoreseptör dejenerasyonu

Üç aşamalı bozukluk: Tanıma ve bağlanma (αvβ5 + MFG-E8), alım (MerTK aktivasyonu), lizozomal sindirim

İlişkili hastalıklar: MerTK mutasyonu insanlarda retinitis pigmentozaya neden olur

Koroid iskemisi hipotezi

OCTA bulguları: Koroid kapiller tabakasında flow void görülür

APMPPE ile benzerlik: Primer koroid iskemisi → sekonder fotoreseptör ve Henle lif tabakası hasarı mekanizması

ASHH görünümü: Henle lif tabakasında hiperreflektivite, koroid iskemisi ile ilişkiyi düşündürür

Sirkadiyen ritim bozukluğu hipotezi

Dopamin sistem bozukluğu: D2 reseptör agonistlerinin ARPE’ye neden olabileceği düşünülmektedir

POS dökülme anormalliği: Retina sirkadiyen saati, POS disk dökülmesini kontrol eder

D2 reseptör stimülasyonu: Koni-basiller arası gap junction inhibisyonu → fotoreseptör ışık duyarlılığında azalma

MerTK eksikliği hipotezinin detayları

RPE tarafından fotoreseptör dış segmentlerinin (POS) fagositozu üç aşamada ilerler²⁾.

Tanıma ve bağlanma: αvβ5 integrin ve MFG-E8, POS’u koordineli olarak tanır.
İçe alma: αvβ5 → FAK ve Rac1 GTPaz → MerTK aktivasyonu yoluyla POS içe alınır.
Lizozomal sindirim: İçselleştirilen POS, lizozomda parçalanır.

Akut geçici MerTK eksikliğinin ARPE patogenezinin merkezinde olduğu tahmin edilmektedir²⁾. MerTK mutasyonunun insanlarda retinitis pigmentozaya neden olduğu bilinmektedir ve ARPE ile hastalık sürekliliği düşündürmektedir.

Koroid İskemi Hipotezinin Detayları

OCTA’daki korikapillaris flow void, APMPPE’ye benzer bir mekanizmayı düşündürmektedir ³⁾. Primer koroid iskemisinin sekonder olarak fotoreseptörler ve Henle lif tabakasını (HFL) hasara uğrattığı mekanizması öne sürülmüştür ve OCT bulguları, ARPE’nin ana lezyonunun “pigment epiteliti”nden ziyade dış retinal tabakalarda olduğunu göstermektedir.

Q Lezyonun ana yeri retina pigment epiteli midir?

Hastalığın adı “pigment epiteliti” olmasına rağmen, OCT bulguları ana yerin IZ (iç/dış segment bağlantısı) ve EZ (eliptik bölge) gibi dış retinal tabakalar olduğunu göstermektedir. IZ %100, EZ %95.6 oranında etkilenirken, RPE/Bruch membran anormalliği sadece %8.9’da görülür ²⁾. RPE değişiklikleri büyük olasılıkla sekonderdir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

ARPE Hastalık Kavramı Tartışması

ARPE’nin bağımsız bir hastalık varlığı olup olmadığı konusunda tartışmalar devam etmektedir. “Tanısal mit” (diagnostic myth) olarak bağımsız hastalık niteliğini reddeden bir görüş ile “tanısal mit değil” olarak bağımsız hastalık niteliğini destekleyen bir görüş karşı karşıyadır ^{1, 3)}. MEWDS, AMN ve APMPPE ile ilişkisi ve pakikoroid spektrumuna dahil edilme olasılığı araştırılmaktadır.

ASHH: ARPE için Yeni Bir OCT Bulgusu

Sen ve ark. (2025), ARPE olduğu düşünülen vakalarda ASHH (Henle Lif Tabakası Hiperreflektivitesinin Açısal Bulgusu) bildirmiştir ³⁾.

Sen ve ark. (2025), ARPE olduğu düşünülen vakalarda ASHH ve OCTA’da korikapillaris flow void tanımlamış ve koroid iskemisinin ARPE patogenezinde rol oynayabileceğini göstermiştir ³⁾. ARPE’nin pakikoroid pigment epiteliyopatisinin ayırıcı tanılarından biri olarak konumlandırılması önerilmiştir.

Aşı Sonrası ARPE ve İmmün Mekanizma

Sasajima ve ark. (2022), COVID-19 aşısının ikinci dozundan 31 gün sonra ortaya çıkan bir ARPE vakası bildirmiştir ⁴⁾. OCT’deki EZ/IZ yıkımı 5 haftada onarılmış ve görme keskinliği 1.5’e dönmüştür. Aşı sonrası immün yanıtın RPE veya dış retinayı hedef alarak inflamasyonu tetiklediği hipotezi öne sürülmüştür.

MerTK Eksikliği Hipotezinin Doğrulanması

MerTK eksikliği hipotezi şu anda hipotez aşamasının ötesine geçmemiştir ve insan vakalarında doğrudan doğrulama gerektirmektedir ²⁾. Bununla birlikte, ARPE’nin ilaca bağlı (D2 reseptör agonisti) olarak da ortaya çıkabilmesi, dopamin sistemi aracılı retinal sirkadiyen ritim bozukluğunun POS dökülmesini bozduğu mekanizmaya dikkat çekmiştir ^{1, 2)}.

8. Kaynaklar

Kowalik-Jagodzinska M, Czajor K, Turno-Krecicka A. Acute retinal pigment epitheliitis during treatment of hyperprolactinaemia. BMC Ophthalmol. 2024;24:96.
Kiliç R. Acute retinal pigment epitheliitis: a case presentation and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(2):186-90.
Sen A, Kala U, Chowdhury R, Shambhawi P, Juneja A, Divya NS, et al. Angular sign of Henle fiber layer hyperreflectivity in presumed acute retinal pigment epitheliitis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:129-32.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, Ueta Y, Suzuki T. Acute retinal pigment epitheliitis following vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:832-7.
Fouad YA, et al. Revisiting acute retinal pigment epitheliitis (Krill disease). Surv Ophthalmol. 2024;69(6):916-923.
Heutinck PAT, et al. Acute retinal pigment epitheliitis using adaptive optics imaging: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):507.