التهاب حاد اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (بیماری کرایل)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• اپیتلیت حاد رنگدانه شبکیه (ARPE، بیماری کریل) یک بیماری التهابی نادر و خودمحدودشونده شبکیه است که اولین بار در سال 1972 گزارش شد.
• این بیماری بیشتر در بزرگسالان جوان سالم (میانگین سنی 30.6 سال) و در زنان شایع‌تر است.
• علائم اصلی شامل تاری دید حاد، دگربینی و اسکوتوم مرکزی است که در اکثر موارد یک‌طرفه است.
• در OCT، تخریب محل اتصال بخش داخلی/خارجی (IZ) و ناحیه بیضوی (EZ) یافته مشخصه است.
• نیازی به درمان فعال نیست و طی 6 تا 12 هفته بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد.
• در حدود 89% موارد، بینایی به 20/20 بازمی‌گردد، اما تخریب EZ در OCT ممکن است بیش از 12 ماه ادامه یابد.
• این بیماری ممکن است پس از عفونت ویروسی یا واکسیناسیون بروز کند.

1. اپیتلیت حاد رنگدانه شبکیه (بیماری کریل) چیست؟

اپیتلیت حاد رنگدانه شبکیه (ARPE) یک بیماری التهابی نادر، ایدیوپاتیک و خودمحدودشونده شبکیه است که اولین بار در سال 1972 توسط Alex E. Krill و August F. Deutman گزارش شد^{1, 2, 4)}. این بیماری به نام کاشفان آن «بیماری کریل» نیز نامیده می‌شود. در گروه سندرم‌های نقطه سفید طبقه‌بندی می‌گردد.

این بیماری بیشتر در بزرگسالان جوان سالم رخ می‌دهد؛ میانگین سنی 30.6±10.7 سال (محدوده 16 تا 55 سال) و غلبه با زنان (62.3%) است²⁾. معمولاً یک‌طرفه بروز می‌کند و درگیری دوطرفه تنها در 9.8% موارد دیده می‌شود. عود نادر است (3%)²⁾.

ارتباط با عفونت ویروسی در 25.9% موارد گزارش شده است²⁾. ممکن است علائم شبه‌سرماخوردگی پیش از آن رخ دهد. از نظر دارویی، بروز بیماری پس از مصرف آگونیست‌های گیرنده دوپامین D2 (بروموکریپتین، کابرگولین) و تزریق داخل‌وریدی بیس‌فسفونات‌ها گزارش شده است¹⁾. همچنین مواردی پس از واکسیناسیون کووید-19 و واکسن آنفولانزا گزارش شده است⁴⁾.

اینکه ARPE یک بیماری مستقل است یا نوعی از بیماری‌های دیگر مانند MEWDS، pachychoroid، AMN و غیره، هنوز موضوع بحث است¹⁾.

Q آیا بیماری اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه حاد (بیماری کرایل) چقدر نادر است؟

A

این بیماری بسیار نادر است. در مرور متون، تنها ۶۱ مورد در ۲۹ مقاله گزارش شده است و میزان دقیق بروز آن مشخص نیست. با هر گزارش مورد نادر، مفهوم بیماری بازبینی می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شروع بیماری حاد است و علائم زیر را نشان می‌دهد:

• تاری دید و دگرگون‌بینی: به صورت حاد و یک طرفه ظاهر می‌شود. شایع‌ترین شکایت است²⁾.
• اسکوتوم مرکزی: به دلیل ضایعه ماکولا ظاهر می‌شود⁴⁾.
• اختلال دید رنگی: آبی به سبز، زرد به بژ و قرمز به خاکستری دیده می‌شود¹⁾.
• مدت زمان علائم: به طور متوسط ۷.۵±۶.۱ روز (دامنه ۱ تا ۳۰ روز)²⁾.

یافته‌های بالینی

شیوع و همه‌گیری‌شناسی

سن و جنس شایع: میانگین سنی ۳۰.۶ سال، ۶۲.۳٪ زن، بیشتر یک طرفه

درگیری دو طرفه: ۹.۸٪ (نادر)

نرخ عود: ۳٪ (نادر)

علائم ذهنی اصلی

تاری دید و دگرگونی بینایی: شروع حاد مشخصه است

نقطه کور مرکزی: مربوط به ضایعه ماکولا

اختلال دید رنگی: آبی به سبز، زرد به بژ، قرمز به خاکستری

پیش‌آگهی بینایی

دید اولیه: ≈20/40 (دید اصلاح‌شده)

دید نهایی: ≈20/20

نرخ بهبودی کامل: حدود 89% در عرض 2 ماه به 20/20 می‌رسند

یافته‌های غیرطبیعی در بخش قدامی چشم یا التهاب داخل چشمی مشاهده نمی‌شود⁴⁾. در معاینه فوندوس، لکه‌های رنگدانه‌ای ریز در ماکولا که توسط هاله‌ای کم‌رنگ و زرد-سفید احاطه شده‌اند، دیده می‌شود^{2, 4)}. ظاهر مشخصه شامل یک هسته تیره در مرکز ضایعه و یک هاله خاکستری-سفید در اطراف آن است.

دید اولیه حدود 20/40 است و در بسیاری از موارد دید نهایی به حدود 20/20 بهبود می‌یابد²⁾. آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک کاهش دامنه موج P50 در pERG و کاهش تراکم پاسخ در mERG را نشان می‌دهد که منعکس‌کننده اختلال عملکرد ماکولا است¹⁾.

Q آیا بینایی به طور کامل بهبود می‌یابد؟

A

حدود 89% در عرض 2 ماه به 20/20 بهبود می‌یابند. با این حال، مواردی با تخریب نوار بیضوی (EZ) در OCT که بیش از 12 ماه ادامه دارد یا ضایعات گسترده‌ای که به لایه هسته‌ای خارجی (ONL) رسیده‌اند، بهبودی ناقص گزارش شده است (به یافته‌های OCT مراجعه کنید).

3. علل و عوامل خطر

علت ARPE ناشناخته است و اکثر موارد ایدیوپاتیک در نظر گرفته می‌شوند²⁾. عوامل خطر شناخته شده فعلی به شرح زیر است.

عفونت ویروسی (شایع‌ترین) در 25.9% موارد ارتباط با عفونت ویروسی گزارش شده است²⁾. علائم شبه سرماخوردگی ممکن است قبل از شروع بیماری رخ دهد.

پس از واکسیناسیون گزارش شده است که بیماری ۳۱ روز پس از دوز دوم واکسن کووید-۱۹ شروع شده است. در این مورد، بیمار به مدت دو روز پس از واکسیناسیون تب خفیف (۳۷.۳-۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد) و درد مفاصل داشت و پنج روز قبل نیز واکسن آنفولانزا دریافت کرده بود ⁴⁾. Bolletta و همکاران مواردی از التهاب چشمی را ۲۸-۳۰ روز پس از واکسن کووید-۱۹ گزارش کرده‌اند ⁴⁾.

ناشی از دارو گزارش شده است که این بیماری در طول درمان با آگونیست‌های گیرنده دوپامین D2 (بروموکریپتین، کابرگولین) برای هیپرپرولاکتینمی رخ می‌دهد ¹⁾. همچنین مواردی پس از تزریق وریدی بیس‌فسفونات وجود دارد ¹⁾.

نکات احتیاطی در زندگی روزمره

اگر به طور ناگهانی دچار تاری دید، دگرگونی‌بینی یا اسکوتوم مرکزی شدید، در اسرع وقت به چشم‌پزشک مراجعه کنید. به ویژه اگر پس از واکسیناسیون یا سرماخوردگی علائم بینایی ظاهر شود، احتمال بیماری شبکیه از جمله ARPE وجود دارد.

Q آیا ممکن است پس از واکسیناسیون رخ دهد؟

A

گزارش شده است که این بیماری پس از واکسن کووید-۱۹ یا واکسن آنفولانزا رخ می‌دهد ⁴⁾. واکنش ایمنی ناشی از واکسیناسیون ممکن است محرک باشد، اما رابطه علّی هنوز ثابت نشده است.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویر التهاب حاد اپیتلیوم رنگدانه شبکیه

Robert J Contento; Neha Gupta; Mark P Breazzano. Characterization of Syphilitic Chorioretinitis as a White Dot Syndrome with Multimodal Imaging: Case Series. Diagnostics (Basel). 2025 Feb 4; 15(3):369 Figure 2. PMCID: PMC11817950. License: CC BY.

مورد ۱، چشم چپ (OS). (A): عکس‌برداری رنگی شبکیه با میدان وسیع، لکه‌های سفید محیطی تقریباً نامرئی را نشان می‌دهد که تعداد آنها کمتر از چشم مقابل است، بدون ضایعات پلاکوئید. (B): آنژیوگرافی فلورسئین در فاز پایانی، نشت فعال از سر عصب بینایی را نشان می‌دهد. (C): خودفلورسانس شبکیه با نقاط سفید مشاهده شده در معاینه فوندوس به عنوان کانون‌های مجزای هایپرفلورسانس هم‌محلی می‌شود (فلش‌ها). (D): توموگرافی انسجام نوری با منبع جاروبی ماکولا، شواهدی از اختلال اپیتلیوم رنگدانه شبکیه یا ناحیه بیضوی نشان نداد.

تشخیص ARPE با ترکیبی از آزمایش‌های تصویربرداری چندگانه انجام می‌شود. در زیر یافته‌های مشخصه هر آزمایش آورده شده است.

یافته‌های OCT

OCT (توموگرافی انسجام نوری) مهم‌ترین ابزار تشخیصی و پیگیری است.

فراوانی درگیری هر لایه شبکیه و مدت زمان بهبودی در زیر نشان داده شده است.

لایه درگیر	فراوانی	مدت زمان بهبودی
IZ (اتصال بخش داخلی/خارجی)	100%	9.1±8.3 هفته
EZ (نوار بیضی‌شکل)	95.6%	7.2±5.2 هفته
ELM (غشای محدودکننده خارجی)	35.6%	5.1±4.8 هفته

یافته‌های اصلی به شرح زیر است:

• ضایعه گنبدی شکل با بازتاب بالا: در RPE تا بخش داخلی/خارجی سلول‌های بینایی مشاهده می‌شود¹⁾.
• اختلال تداوم EZ/IZ: یافته ضروری در مرحله حاد^{1, 4)}.
• گسترش به ONL (لایه هسته خارجی): در مواردی که مشاهده شود، بهبود بینایی ناقص خواهد بود¹⁾.
• ASHH (علامت زاویه‌ای هایپربازتابی لایه هنله): نشانه جدید OCT که به صورت هایپربازتابی زاویه‌دار در لایه هنله ظاهر می‌شود³⁾.
• ترتیب بهبود: به ترتیب ELM → EZ → IZ ترمیم می‌شود⁴⁾. ترمیم IZ ۳ تا ۶ ماه طول می‌کشد¹⁾.
• موارد طولانی‌مدت: در ۲ مورد، تخریب EZ بیش از ۱۲ ماه ادامه داشته است²⁾.

سایر بررسی‌های تصویربرداری

یافته‌های مشخصه هر روش تصویربرداری در زیر آورده شده است.

روش	یافته مشخصه	میزان مثبت
FA	هایپرفلورسانس نشت‌کننده بدون نشت	۸۳٫۶٪
ICGA	هاله هایپرفلورسنت کاکاد مانند	۸۴٫۶٪
خودفلورسانس ته چشم	هیپرفلورسانس خفیف در ناحیه ضایعه	40%

• FA (آنژیوگرافی فلورسئین ته چشم): در 83.6% موارد هیپرفلورسانس نشت‌کننده از طریق نقص پنجره‌ای نشان می‌دهد²⁾. این یافته نشان‌دهنده سیر مزمن بدون التهاب فعال است.
• ICGA (آنژیوگرافی با ایندوسیانین سبز): در 92.3% موارد هیپوفلورسانس و در 84.6% موارد هاله هیپرفلورسانس به شکل کوکاد (روزت) دیده می‌شود²⁾.
• خودفلورسانس ته چشم (FAF): در 40% موارد هیپرفلورسانس خفیف در ناحیه ضایعه نشان می‌دهد²⁾.
• OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری): در لایه مویرگ‌های کوروئید، flow void (ناحیه بدون جریان) مشاهده می‌شود³⁾. این یافته نشان‌دهنده نقش ایسکمی کوروئید است.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از بیماری‌های زیر مهم است^{3, 4)}.

• MEWDS (سندرم لکه‌های سفید متعدد ناپایدار): لکه‌های سفید گسترده‌تری دارد و در FA نیز لکه‌های سفید قابل مشاهده است.
• APMPPE (اپیتلیوپاتی پلاکوئید چندکانونی حاد قطب خلفی): ضایعات پلاکوئید با هیپوفلورسانس اولیه و هیپرفلورسانس دیررس در FA مشخص است.
• AMN (نورورتینوپاتی حاد ماکولا): در تصویربرداری مادون قرمز، ضایعات قهوه‌ای-قرمز گوه‌ای شکل نشان می‌دهد.
• AZOOR (نوروپاتی حاد ناحیه‌ای نهفته لایه خارجی شبکیه): عکس ته چشم تقریباً طبیعی است.
• رتینوپاتی ناشی از نور خورشید یا لیزر: سابقه مواجهه را بررسی کنید.
• Pachychoroid pigment epitheliopathy: با ضخامت کوروئید همراه است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

ARPE یک بیماری خودمحدودشونده است و بهبود خودبه‌خودی در ۶ تا ۱۲ هفته انتظار می‌رود. اساساً نیازی به درمان فعال نیست ²⁾.

پیگیری اساس کار است در بسیاری از گزارش‌ها، بینایی بدون درمان به‌طور طبیعی بهبود یافته است. در مورد گزارش شده توسط Kilic (2021)، بینایی پس از یک ماه بدون درمان به 20/20 بازگشت ¹⁾. در مورد ARPE پس از واکسن گزارش شده توسط Sasajima و همکاران (2022) نیز، بینایی پس از ۵ هفته بدون درمان به 1.5 (معادل 20/13) بازگشت ⁴⁾.

اثربخشی استروئیدها ثابت نشده است اگرچه مواردی از بهبود پس از ۶ ماه با استروئید خوراکی گزارش شده است ³⁾، اما برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد که گروه دریافت‌کننده استروئید نسبت به گروه بدون درمان، بهبود بینایی کندتری داشته است. تصمیم‌گیری برای شروع درمان و پیگیری، اساس کار است.

نکات احتیاطی در درمان

• در حال حاضر هیچ شواهدی مبنی بر تسریع بهبودی توسط استروئیدها وجود ندارد و ممکن است مصرف آن‌ها بهبودی را به تأخیر بیندازد.
• اگرچه این بیماری انتظار بهبود خودبه‌خودی می‌رود، اما در برخی موارد تخریب EZ/IZ در OCT ممکن است طولانی مدت (بیش از ۱۲ ماه) ادامه یابد.
• در ضایعات گسترده‌ای که به لایه هسته‌ای خارجی (ONL) گسترش یافته‌اند، بهبود بینایی ممکن است ناقص باشد و نیاز به پیگیری دقیق است.

Q آیا درمان لازم است؟

A

اساساً نیازی به درمان نیست و بیماری در ۶ تا ۱۲ هفته بهبود خودبه‌خودی می‌یابد. هیچ شواهدی مبنی بر تسریع بهبودی توسط استروئیدها وجود ندارد و حتی گزارش‌هایی از تأخیر در بهبودی وجود دارد. پیگیری منظم با OCT توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی ARPE به طور کامل شناخته نشده است، اما چندین فرضیه مطرح شده است.

فرضیه کمبود MerTK

اختلال در فاگوسیتوز قطعه خارجی گیرنده نوری (POS): کمبود MerTK → تجمع POS → هایپررفلکتیویته لایه خارجی → دژنراسیون سلول‌های گیرنده نوری

سه مرحله اختلال: شناسایی و اتصال (αvβ5 + MFG-E8)، جذب (فعال‌سازی MerTK)، هضم لیزوزومی

بیماری‌های مرتبط: جهش MerTK در انسان باعث رتینیت پیگمانتوزا می‌شود

فرضیه ایسکمی مشیمیه

یافته‌های OCTA: وجود flow void در لایه مویرگی مشیمیه

شباهت با APMPPE: ایسکمی اولیه مشیمیه → آسیب ثانویه فتورسپتورها و لایه هنله

ظاهر ASHH: هایپررفلکتیویتی لایه هنله نشان‌دهنده ارتباط با ایسکمی مشیمیه است

فرضیه اختلال ریتم شبانه‌روزی

اختلال سیستم دوپامین: آگونیست‌های گیرنده D2 ممکن است باعث بروز ARPE شوند

ناهنجاری در ریزش POS: ساعت شبانه‌روزی شبکیه ریزش دیسک POS را کنترل می‌کند

تحریک گیرنده D2: مهار اتصالات شکافدار بین مخروط‌ها و میله‌ها → کاهش حساسیت نوری فتورسپتورها

جزئیات فرضیه کمبود MerTK

فاگوسیتوز قطعات خارجی فتورسپتورها (POS) توسط RPE در سه مرحله انجام می‌شود²⁾.

1. تشخیص و اتصال: اینتگرین αvβ5 و MFG-E8 به طور هماهنگ POS را تشخیص می‌دهند.
2. جذب: مسیر αvβ5 → FAK و Rac1 GTPase → فعال‌سازی MerTK منجر به جذب POS می‌شود.
3. هضم لیزوزومی: POS درون‌سازی شده در لیزوزوم تجزیه می‌شود.

کمبود حاد و گذرای MerTK به عنوان مرکز پاتولوژی ARPE تخمین زده می‌شود²⁾. جهش MerTK در انسان باعث رتینیت پیگمانتوزا می‌شود که نشان‌دهنده تداوم بیماری با ARPE است.

جزئیات فرضیه ایسکمی مشیمیه

نقص جریان در لایه مویرگی مشیمیه (choriocapillaris) در OCTA نشان‌دهنده مکانیسم مشابه با APMPPE است ³⁾. فرضیه‌ای مطرح شده که ایسکمی اولیه مشیمیه به طور ثانویه به لایه سلول‌های بینایی و لایه الیاف هنله (HFL) آسیب می‌زند. یافته‌های OCT نشان می‌دهد که ضایعه اصلی ARPE در لایه‌های خارجی شبکیه قرار دارد، نه در “اپیتلیوم رنگدانه‌ای”.

Q آیا محل اصلی ضایعه در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه است؟

A

اگرچه نام بیماری “اپیتلیوم رنگدانه‌ای” است، اما یافته‌های OCT نشان می‌دهد که محل اصلی ضایعه در لایه‌های خارجی شبکیه مانند IZ (اتصال بخش داخلی/خارجی) و EZ (نوار بیضوی) است. IZ در 100% موارد و EZ در 95.6% موارد درگیر می‌شوند، در حالی که ناهنجاری RPE/غشای بروخ تنها در 8.9% موارد دیده می‌شود ²⁾. تغییرات RPE احتمالاً ثانویه هستند.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

توجه به بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

بحث در مورد مفهوم بیماری ARPE

هنوز بحث در مورد اینکه آیا ARPE یک موجودیت بیماری مستقل است یا خیر ادامه دارد. دو دیدگاه متضاد وجود دارد: یکی ARPE را “افسانه تشخیصی” (diagnostic myth) می‌داند و استقلال آن را رد می‌کند، و دیگری آن را “نه یک افسانه تشخیصی” می‌داند و از استقلال آن حمایت می‌کند ^{1, 3)}. ارتباط با MEWDS، AMN و APMPPE و احتمال گنجاندن آن در طیف پاکیکوروئید (pachychoroid spectrum) در حال بررسی است.

ASHH: نشانه جدید OCT در ARPE

Sen و همکاران (2025) در موارد مشکوک به ARPE، نشانه ASHH (Angular Sign of Henle Fiber Layer Hyperreflectivity) را گزارش کردند ³⁾.

Sen و همکاران (2025) در موارد مشکوک به ARPE، ASHH و نقص جریان در لایه مویرگی مشیمیه در OCTA را شناسایی کردند و احتمال دخالت ایسکمی مشیمیه در پاتوژنز ARPE را مطرح کردند ³⁾. پیشنهاد شده است که ARPE به عنوان یکی از تشخیص‌های افتراقی پاکیکوروئید پگمنت اپیتلیوپاتی (pachychoroid pigment epitheliopathy) در نظر گرفته شود.

ARPE پس از واکسیناسیون و مکانیسم ایمنی

Sasajima و همکاران (2022) یک مورد ARPE را گزارش کردند که 31 روز پس از دوز دوم واکسن COVID-19 ایجاد شد ⁴⁾. تخریب EZ/IZ در OCT پس از 5 هفته ترمیم شد و بینایی به 1.5 بازگشت. فرضیه‌ای مطرح شده که واکنش ایمنی پس از واکسیناسیون، RPE یا شبکیه خارجی را هدف قرار داده و التهاب ایجاد می‌کند.

تأیید فرضیه کمبود MerTK

فرضیه کمبود MerTK در حال حاضر فراتر از یک فرضیه نیست و نیاز به تأیید مستقیم در موارد انسانی دارد ²⁾. با این حال، این واقعیت که ARPE همچنین می‌تواند ناشی از دارو (آگونیست گیرنده D2) باشد، توجه را به مکانیسم اختلال ریتم شبانه‌روزی شبکیه از طریق سیستم دوپامین که باعث اختلال در ریزش POS می‌شود، جلب کرده است ^{1, 2)}.

---

8. منابع

1. Kowalik-Jagodzinska M, Czajor K, Turno-Krecicka A. Acute retinal pigment epitheliitis during treatment of hyperprolactinaemia. BMC Ophthalmol. 2024;24:96.
2. Kiliç R. Acute retinal pigment epitheliitis: a case presentation and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(2):186-90.
3. Sen A, Kala U, Chowdhury R, Shambhawi P, Juneja A, Divya NS, et al. Angular sign of Henle fiber layer hyperreflectivity in presumed acute retinal pigment epitheliitis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:129-32.
4. Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, Ueta Y, Suzuki T. Acute retinal pigment epitheliitis following vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:832-7.
5. Fouad YA, et al. Revisiting acute retinal pigment epitheliitis (Krill disease). Surv Ophthalmol. 2024;69(6):916-923.
6. Heutinck PAT, et al. Acute retinal pigment epitheliitis using adaptive optics imaging: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):507.