Острый ретинальный пигментный эпителиит (болезнь Крилла)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Острый ретинальный пигментный эпителиит (ARPE, болезнь Крилла) — редкое самоограничивающееся воспалительное заболевание сетчатки, впервые описанное в 1972 году.
• Чаще встречается у здоровых молодых взрослых (средний возраст 30,6 лет), с преобладанием у женщин.
• Основные симптомы: острая нечеткость зрения, метаморфопсия и центральная скотома, чаще односторонние.
• На ОКТ характерным признаком является разрушение соединения внутреннего/наружного сегментов (IZ) и эллипсоидной зоны (EZ).
• Активное лечение не требуется; спонтанное улучшение наступает через 6–12 недель.
• Примерно в 89% случаев острота зрения восстанавливается до 20/20, но разрушение EZ на ОКТ может сохраняться более 12 месяцев в некоторых случаях.
• Может возникать после вирусной инфекции или вакцинации.

1. Что такое острый ретинальный пигментный эпителиит (болезнь Крилла)?

Острый ретинальный пигментный эпителиит (Acute Retinal Pigment Epitheliitis; ARPE) — редкое идиопатическое и самоограничивающееся воспалительное заболевание сетчатки, впервые описанное в 1972 году Алексом Э. Криллом и Августом Ф. Дойтманом^{1, 2, 4)}. Также называется «болезнью Крилла» по имени первооткрывателя. Относится к синдромам белых точек.

Чаще встречается у здоровых молодых взрослых, средний возраст 30,6 ± 10,7 лет (диапазон 16–55 лет), с преобладанием женщин (62,3%)²⁾. В основном одностороннее, двустороннее поражение наблюдается только в 9,8% случаев. Рецидивы редки (3%)²⁾.

Связь с вирусной инфекцией сообщается в 25,9% случаев²⁾. Могут предшествовать гриппоподобные симптомы. Сообщалось о случаях после приема агонистов D2-дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) или внутривенного введения бисфосфонатов¹⁾. Также описаны случаи после вакцинации против COVID-19 и гриппа⁴⁾.

Концепция того, является ли ARPE самостоятельным заболеванием или одним из типов других заболеваний, таких как MEWDS, пахихориоидея, AMN и т.д., все еще обсуждается ¹⁾.

Q Является ли острая пигментная эпителиопатия сетчатки (болезнь Крилла) редким заболеванием?

A

Это чрезвычайно редкое заболевание. Даже в обзорах литературы насчитывается всего 29 статей и 61 случай, точная частота неизвестна. Каждый раз, когда сообщается о редком случае, концепция заболевания пересматривается.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Начало острое, проявляются следующие симптомы.

• Затуманивание зрения и метаморфопсия : появляются остро, односторонне. Это самая частая жалоба ²⁾.
• Центральная скотома : появляется с макулярным поражением ⁴⁾.
• Нарушение цветового зрения : синий кажется зеленым, желтый — бежевым, красный — серым ¹⁾.
• Длительность симптомов : в среднем 7,5 ± 6,1 дня (диапазон 1–30 дней) ²⁾.

Клинические признаки

Распространенность и эпидемиология

Преобладающий возраст и пол : средний возраст 30,6 лет, женщины 62,3%, в основном одностороннее

Двустороннее поражение : 9,8% редко

Частота рецидивов : 3% редко

Основные субъективные симптомы

Затуманивание зрения и метаморфопсии : характерно острое начало

Центральная скотома : соответствует поражению макулы

Нарушение цветового зрения : синий → зеленый, желтый → бежевый, красный → серый

Прогноз зрения

Острота зрения при первом обращении : ≈20/40 (корригированная острота зрения)

Конечная острота зрения : ≈20/20

Частота полного восстановления : около 89% достигают 20/20 в течение 2 месяцев

Аномалии переднего отрезка и признаки внутриглазного воспаления отсутствуют⁴⁾. При офтальмоскопии в макулярной области выявляются мелкие пигментные пятна, окруженные желтовато-белым гипопигментированным ореолом^{2, 4)}. Характерный вид: темный центр и серовато-белый ореол по периферии.

Острота зрения при первом обращении составляет около 20/40, и в большинстве случаев конечная острота зрения восстанавливается до примерно 20/20²⁾. Электрофизиологические исследования выявляют снижение амплитуды волны P50 паттерн-ЭРГ и снижение плотности ответа мультифокальной ЭРГ, что отражает дисфункцию макулы¹⁾.

Q Восстанавливается ли зрение полностью?

A

Примерно у 89% пациентов острота зрения восстанавливается до 20/20 в течение 2 месяцев. Однако сообщалось о неполном восстановлении в случаях, когда разрыв эллипсоидной зоны (EZ) на ОКТ сохраняется более 12 месяцев, или при обширных поражениях, достигающих наружного ядерного слоя (ONL) (см. Данные ОКТ).

3. Причины и факторы риска

Причина ARPE неизвестна, и большинство случаев считаются идиопатическими²⁾. В настоящее время известны следующие факторы риска.

Вирусная инфекция (наиболее частая) Связь с вирусной инфекцией сообщается в 25,9% случаев²⁾. Заболеванию могут предшествовать симптомы, напоминающие простуду.

После вакцинации Сообщалось о случае развития заболевания через 31 день после второй дозы вакцины COVID-19. В этом случае наблюдались субфебрильная температура (37,3–37,5 °C) и боли в суставах в течение 2 дней после вакцинации, а также за 5 дней до этого была введена вакцина против гриппа ⁴⁾. Bolletta et al. сообщили о случаях воспаления глаз через 28–30 дней после вакцинации COVID-19 ⁴⁾.

Лекарственный Сообщалось о случаях во время лечения гиперпролактинемии агонистами D2-дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) ¹⁾. Также существуют случаи после внутривенного введения бисфосфонатов ¹⁾.

Рекомендации для повседневной жизни

Если вы заметили острое начало затуманивания зрения, искажения или центральную скотому, как можно скорее обратитесь к офтальмологу. Особенно если зрительные нарушения появились после вакцинации или простуды, возможно заболевание сетчатки, включая ARPE.

Q Может ли это возникнуть после вакцинации?

A

Сообщалось о случаях после вакцинации против COVID-19 или гриппа ⁴⁾. Иммунная реакция, вызванная вакцинацией, может быть триггером, но причинно-следственная связь еще не установлена.

4. Диагностика и методы обследования

Изображение острого ретинального пигментного эпителиита

Robert J Contento; Neha Gupta; Mark P Breazzano. Characterization of Syphilitic Chorioretinitis as a White Dot Syndrome with Multimodal Imaging: Case Series. Diagnostics (Basel). 2025 Feb 4; 15(3):369 Figure 2. PMCID: PMC11817950. License: CC BY.

Случай 1, левый глаз (OS). (A): Ультраширокоугольная псевдоцветная фотография глазного дна показывает почти невидимые периферические белые пятна, меньше по количеству, чем на парном глазу, без плакоидных поражений. (B): Флюоресцентная ангиография в поздней фазе демонстрирует активную утечку из диска зрительного нерва. (C): Аутофлюоресценция глазного дна колокализуется с белыми точками, видимыми при осмотре глазного дна, в виде отдельных очагов гипераутофлюоресценции (стрелки). (D): Оптическая когерентная томография с перестраиваемым источником макулы не показала признаков нарушения пигментного эпителия сетчатки или эллипсоидной зоны.

Диагноз ARPE ставится на основе комбинации нескольких методов визуализации. Характерные признаки каждого исследования приведены ниже.

Данные ОКТ

ОКТ (оптическая когерентная томография) является наиболее важным инструментом для диагностики и наблюдения.

Частота поражения каждого слоя сетчатки и сроки заживления приведены ниже.

Пораженный слой	Частота	Срок заживления
IZ (соединение внутреннего/наружного сегментов)	100%	9,1±8,3 недели
EZ (эллипсоидная зона)	95,6%	7,2±5,2 недели
ELM (наружная пограничная мембрана)	35,6%	5,1±4,8 недели

Основные результаты следующие.

• Купольное гиперрефлективное поражение: наблюдается от ПЭС до внутренних/наружных сегментов фоторецепторов ¹⁾.
• Нарушение непрерывности EZ/IZ : обязательный признак в острой фазе^{1, 4)}.
• Распространение на ONL (наружный ядерный слой) : в случаях с этим признаком восстановление зрения неполное¹⁾.
• ASHH (Angular Sign of Henle Fiber Layer Hyperreflectivity) : новый OCT-признак, проявляющийся как угловая гиперрефлективность слоя волокон Генле³⁾.
• Порядок восстановления : восстановление происходит в порядке ELM → EZ → IZ⁴⁾. Восстановление IZ занимает 3–6 месяцев¹⁾.
• Затяжные случаи : в 2 случаях сообщалось о сохранении нарушения EZ в течение более 12 месяцев²⁾.

Другие методы визуализации

Характерные признаки каждого метода визуализации приведены ниже.

Метод	Характерный признак	Частота положительных результатов
ФА	Трансмиссионная гиперфлюоресценция, без просачивания	83,6 %
ИКЗА	Кокардоподобный гиперфлюоресцентный ореол	84,6 %
Аутофлюоресценция глазного дна	Умеренная гиперфлюоресценция очага поражения	40%

• ФА (флюоресцентная ангиография) : в 83,6% случаев выявляется трансмиссионная гиперфлюоресценция без просачивания ²⁾. Это указывает на хроническое течение без активного воспаления.
• ИКЗА (ангиография с индоцианином зеленым) : в 92,3% случаев наблюдается гипофлюоресценция, в 84,6% — кокардообразный гиперфлюоресцентный ореол ²⁾.
• Аутофлюоресценция глазного дна (АФГД) : в 40% случаев отмечается умеренная гиперфлюоресценция очага поражения ²⁾.
• ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) : в хориокапиллярах определяется flow void ³⁾. Это указывает на возможную роль хориоидальной ишемии.

Дифференциальный диагноз

Важно проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями ^{3, 4)}.

• MEWDS (синдром множественных исчезающих белых точек) : проявляется более обширными белыми точками, которые также видны при ФА.
• APMPPE (острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия) : характеризуется плакоидными очагами с ранней гипофлюоресценцией и поздней гиперфлюоресценцией при ФА.
• AMN (острая макулярная нейроретинопатия) : на инфракрасном изображении глазного дна видны клиновидные красновато-коричневые очаги.
• AZOOR (острая зональная оккультная наружная ретинопатия) : фотография глазного дна почти нормальная.
• Солнечная или лазерная ретинопатия : уточнить анамнез воздействия.
• Pachychoroid pigment epitheliopathy : сопровождается утолщением хориоидеи.

5. Стандартное лечение

ARPE является самоограничивающимся заболеванием, ожидается спонтанное улучшение в течение 6–12 недель. В основном активное лечение не требуется ²⁾.

Наблюдение — основа Многие сообщения показывают спонтанное восстановление зрения без лечения. В случае Kilic (2021) зрение восстановилось до 20/20 через месяц без лечения ¹⁾. В случае ARPE после вакцинации Sasajima и соавт. (2022) зрение восстановилось до 1,5 (эквивалент 20/13) через 5 недель без лечения ⁴⁾.

Эффективность стероидов не установлена Хотя есть сообщения о случаях восстановления через 6 месяцев при приеме пероральных стероидов ³⁾, есть также сообщения, что группа стероидов восстанавливалась медленнее, чем группа без лечения. Решение о лечении и наблюдение являются основными принципами.

Меры предосторожности при лечении

• В настоящее время нет доказательств того, что стероиды ускоряют восстановление, и их применение может даже замедлить его.
• Хотя это заболевание, которое должно спонтанно разрешиться, в некоторых случаях разрушение EZ/IZ на ОКТ сохраняется в течение длительного времени (более 12 месяцев).
• При обширных поражениях, затрагивающих ONL, восстановление зрения может быть неполным, что требует тщательного наблюдения.

Q Нужно ли лечение?

A

В основном лечение не требуется, и заболевание проходит самостоятельно в течение 6–12 недель. Нет доказательств того, что применение стероидов ускоряет восстановление, более того, есть сообщения о возможной задержке восстановления. Рекомендуется регулярное наблюдение с помощью ОКТ.

6. Патофизиология и подробные механизмы

Патофизиология ARPE полностью не выяснена, но было предложено несколько гипотез.

Гипотеза дефицита MerTK

Нарушение фагоцитоза POS: Дефицит MerTK → Накопление POS → Высокая рефлективность наружных слоев → Дегенерация фоторецепторов

Три стадии нарушения: Распознавание и связывание (αvβ5 + MFG-E8), захват (активация MerTK), лизосомальное переваривание

Связанные заболевания: Мутации MerTK вызывают пигментный ретинит у человека.

Гипотеза хориоидальной ишемии

Данные ОКТА: Выявление flow void в хориокапиллярах.

Сходство с APMPPE: Первичная хориоидальная ишемия → вторичное повреждение фоторецепторов и слоя волокон Генле.

Появление ASHH: Гиперрефлективность слоя волокон Генле указывает на связь с хориоидальной ишемией.

Гипотеза нарушения циркадного ритма

Нарушение дофаминовой системы: Агонисты D2-рецепторов могут вызывать ARPE.

Аномалия шеддинга POS: Циркадные часы сетчатки контролируют шеддинг дисков POS.

Стимуляция D2-рецепторов: Ингибирование щелевых контактов между колбочками и палочками → снижение светочувствительности фоторецепторов.

Подробности гипотезы дефицита MerTK

Фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов (POS) клетками РПЭ происходит в три этапа²⁾.

1. Распознавание и связывание: Интегрин αvβ5 и MFG-E8 совместно распознают POS.
2. Поглощение: Путь αvβ5 → FAK и Rac1 GTPase → активация MerTK обеспечивает поглощение POS.
3. Лизосомальное переваривание: Интернализованные POS расщепляются в лизосомах.

Острый транзиторный дефицит MerTK считается центральным в патогенезе ARPE²⁾. Мутации MerTK вызывают пигментный ретинит у человека, что предполагает континуум заболеваний с ARPE.

Подробности гипотезы хориоидальной ишемии

Зоны отсутствия перфузии (flow void) хориокапилляров на ОКТА предполагают механизм, сходный с APMPPE ³⁾. Был предложен механизм, согласно которому первичная хориоидальная ишемия вторично повреждает фоторецепторы и слой волокон Генле (HFL). Данные ОКТ показывают, что основное поражение при ARPE находится в наружных слоях сетчатки, а не в «пигментном эпителиите».

Q Находится ли основное поражение в пигментном эпителии сетчатки?

A

Хотя заболевание называется «пигментный эпителиит», данные ОКТ показывают, что в основном поражаются наружные слои сетчатки, такие как IZ (соединение внутреннего/наружного сегмента) и EZ (эллипсоидная зона). IZ поражается в 100% случаев, EZ – в 95,6%, в то время как аномалии ПЭС/мембраны Бруха наблюдаются только в 8,9% случаев ²⁾. Изменения ПЭС, вероятно, являются вторичными.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Спор о концепции заболевания ARPE

Дебаты о том, является ли ARPE самостоятельной нозологической единицей, продолжаются. Существуют две противоположные позиции: одна отрицает самостоятельность, рассматривая ее как «диагностический миф», а другая поддерживает самостоятельность как «не диагностический миф» ^{1, 3)}. Изучаются связи с MEWDS, AMN, APMPPE и возможность включения в пахихориоидальный спектр.

ASHH: новый ОКТ-признак ARPE

Sen и соавт. (2025) сообщили об ASHH (угловой признак гиперрефлективности слоя волокон Генле) в предполагаемых случаях ARPE ³⁾.

Sen и соавт. (2025) выявили ASHH и зоны отсутствия перфузии хориокапилляров на ОКТА в предполагаемых случаях ARPE, что указывает на возможную роль хориоидальной ишемии в патогенезе ARPE ³⁾. Было предложено рассматривать ARPE как один из дифференциальных диагнозов пахихориоидальной пигментной эпителиопатии.

Поствакцинальная ARPE и иммунный механизм

Sasajima и соавт. (2022) сообщили о случае ARPE, развившемся через 31 день после второй дозы вакцины против COVID-19 ⁴⁾. Разрывы EZ/IZ на ОКТ восстановились через 5 недель, острота зрения вернулась к 1,5. Была выдвинута гипотеза, что поствакцинальная иммунная реакция направлена на ПЭС или наружную сетчатку, вызывая воспаление.

Проверка гипотезы дефицита MerTK

Гипотеза дефицита MerTK пока остается на уровне гипотезы и требует прямой проверки на случаях у людей²⁾. Однако тот факт, что ARPE также может быть вызван лекарствами (агонистами D2-рецепторов), привлекает внимание к механизму, при котором нарушение циркадного ритма сетчатки, опосредованное дофаминовой системой, нарушает отторжение POS^{1, 2)}.

---

8. Список литературы

1. Kowalik-Jagodzinska M, Czajor K, Turno-Krecicka A. Acute retinal pigment epitheliitis during treatment of hyperprolactinaemia. BMC Ophthalmol. 2024;24:96.
2. Kiliç R. Acute retinal pigment epitheliitis: a case presentation and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(2):186-90.
3. Sen A, Kala U, Chowdhury R, Shambhawi P, Juneja A, Divya NS, et al. Angular sign of Henle fiber layer hyperreflectivity in presumed acute retinal pigment epitheliitis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:129-32.
4. Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, Ueta Y, Suzuki T. Acute retinal pigment epitheliitis following vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:832-7.
5. Fouad YA, et al. Revisiting acute retinal pigment epitheliitis (Krill disease). Surv Ophthalmol. 2024;69(6):916-923.
6. Heutinck PAT, et al. Acute retinal pigment epitheliitis using adaptive optics imaging: a case report. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):507.