بیماری پراکسیزومی (peroxisomal disease) گروهی از بیماریهای متابولیک ارثی است که در اثر ناهنجاری در تشکیل پراکسیزومها، اندامکهای درون سلولی مسئول متابولیسم اسیدهای چرب و سنتز اسیدهای آمینه، ایجاد میشود و عمدتاً سیستم عصبی و سایر اندامها را درگیر میکند.
این بیماریها به ۱۵ نوع از جمله شایعترین آن یعنی آدرنولوکودیستروفی و شدیدترین آن یعنی سندرم زلوگر تقسیم میشوند. همه آنها به صورت اتوزومال مغلوب به ارث میرسند و به عنوان بیماریهای نادر تعیین شدهاند.
سندرم زلوگر (سندرم مغز-کبد-کلیه) اولین بار در سال ۱۹۶۴ توسط بوون و همکاران گزارش شد. میزان بروز آن بسته به منطقه متفاوت است: در ایالات متحده ۱ در ۵۰٬۰۰۰، در استان کبک ۱ در ۱۲٬۰۰۰ و در ژاپن ۱ در ۵۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود.
چهار نوع اصلی از این بیماریها که با علائم چشمی همراه هستند عبارتند از:
این بیماری به 15 نوع طبقهبندی میشود، اما چهار نوع اصلی که با علائم چشمی همراه هستند عبارتند از: سندرم زلوگر، لکودیستروفی آدرنال نوزادی، بیماری رفسوم و کندرودیسپلازی پونکتات ریزوماتیک. شایعترین نوع، لکودیستروفی آدرنال و شدیدترین نوع، سندرم زلوگر است.
علائم چشمی بیماری پراکسیزومی بسته به نوع بیماری بسیار متفاوت است.
یافتههای چشمی بر اساس نوع بیماری در زیر آورده شده است.
سندرم زلوگر
آب مروارید: به دلیل واکوئله شدن فیبرهای کورتکس عدسی، با تراکمهای مختلف ظاهر میشود1).
گلوکوم: همراه با ناهنجاریهای بخش قدامی چشم مشاهده میشود.
کدورت قرنیه: به عنوان یکی از یافتههای بخش قدامی چشم ظاهر میشود.
رتینیت پیگمانتوزا: رتینوپاتی پیگمانته ناشی از رسوب ماکروفاژهای حاوی رنگدانه را نشان میدهد.
آتروفی و هیپوپلازی عصب بینایی: آتروفی یا هیپوپلازی عصب بینایی مشاهده میشود1).
تنگی شریانهای شبکیه: باریک شدن عروق شبکیه مشاهده میشود.
بیماری رفسوم
دژنراسیون رنگدانهای شبکیه: یافتهای ضروری است. در آنژیوگرافی فلورسئین، فلورسانس زمینه به صورت لکهای مسدود شده و هیپوفلورسانس نشان میدهد.
ناهنجاری الکترورتینوگرام: از مراحل اولیه، کاهش دامنه در الکترورتینوگرام مشاهده میشود.
| نوع بیماری | یافتههای اصلی چشمی | نکات ویژه |
|---|---|---|
| دیستروفی آدرنولوکودیستروفی نوزادی | رتینوپاتی پیگمانته، آتروفی عصب بینایی | خفیفتر از سندرم زلوگر |
| کندرودیسپلازی پونکتات ریزوماتیک | آب مروارید | بیشتر موارد تا ۱-۲ سالگی فوت میکنند |
در سندرم زلوگر، یافتههای چشمی و مقایسه با سایر بیماریهای پراکسیزومی، رتینوپاتی پیگمانته، باریک شدن شریانهای شبکیه، آتروفی عصب بینایی و ناپدید شدن الکترورتینوگرام در همه انواع بیماری مشترک است. در سندرم زلوگر، علاوه بر این، کدورت قرنیه، گلوکوم و آب مروارید نیز ظاهر میشود که مشخصه آن است.
زو و همکاران (2024) مورد یک دختر 4 ساله با جهش هموزیگوت (c.2528G>A, p.Gly843Asp) در ژن PEX1 را گزارش کردند1). حدت بینایی دو چشم 5/80 بود و استرابیسم داخلی، نیستاگموس چرخشی عمودی حسی و آستیگمات هیپروپیک مشاهده شد. در عکسبرداری فوقعریض شبکیه، هاله رنگپریده پاپی، باریک شدن شریانها، کاهش رفلکس فووئا و تودههای رنگدانهای درشت در محیط دیده شد. OCT ضخیم شدن و جداشدگی/ادم لایه خارجی شبکیه را تأیید کرد.
در بیماری رفسوم، دژنراسیون پیگمانته شبکیه همیشه وجود دارد و بسیاری از موارد با شبکوری شروع میشوند. در آنژیوگرافی فلورسین، انسداد خالدار فلورسانس زمینه مشخصه است. الکترورتینوگرام کاهش زودهنگام دامنه را نشان میدهد. بیماری رفسوم بزرگسالان در حدود 20 سالگی شروع میشود و علاوه بر دژنراسیون پیگمانته شبکیه، آتاکسی مخچه و نوروپاتی محیطی نیز همراه است2).
بیماریهای پراکسیزومی در اثر جهش در ژنهای دخیل در تشکیل و عملکرد پراکسیزوم ایجاد میشوند. پراکسیزومها عمدتاً در کبد، کلیه و الیگودندروسیتها توزیع شده و از طریق واکنشهای اکسیداسیون، پراکسید هیدروژن، اسید اوریک، اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب را تجزیه میکنند.
نارسایی پراکسیزوم منجر به اختلالات متابولیک زیر میشود.
تأثیر بر شبکیه ناشی از اختلال در سنتز درونزاد اسید دوکوزاهگزانوئیک (DHA) است. DHA برای رشد و عملکرد مغز و شبکیه ضروری است و کمبود آن باعث دیستروفی شبکیه میشود1).
از بدو تولد علائمی مانند ناهنجاریهای صورت، کاهش تون عضلانی و بزرگ شدن کبد بروز میکند، اما اغلب در آزمایشهای بیوشیمیایی معمول ناهنجاری یافت نمیشود.
علائم چشمی بیماریهای پراکسیزومی غیراختصاصی هستند و نیاز به تشخیص افتراقی گسترده دارند.
تشخیص افتراقی رتینیت پیگمانتوزا شامل بیماری Refsum بزرگسالان است که به دلیل کمبود فیتانویل-CoA هیدروکسیلاز در پراکسیزوم ایجاد میشود و در حدود ۲۰ سالگی بروز میکند 2). بیماری Refsum نوزادی یکی از اختلالات تشکیل پراکسیزوم است که در دوران نوزادی شروع میشود، با نیستاگموس همراه است و اغلب در کودکی منجر به مرگ میشود 2).
درمان قطعی برای بیماری پراکسیزومی وجود ندارد. درمان علامتی بر اساس نوع بیماری، محور اصلی درمان است.
در گزارش موردی Zou و همکاران (2024)، برای ادم شدید ماکولا ابتدا قطره دورزولامید دو بار در روز شروع شد، اما به دلیل پیشرفت ادم، به تزریق داخل زجاجیهای ایمپلنت دگزامتازون 0.7mg (Ozurdex) در هر دو چشم تغییر یافت1). ادم ماکولا و بینایی بهبود یافت و بهترین دید اصلاحشده به 20/125 در هر دو چشم رسید. پس از آن، تزریق مکرر هر شش ماه ادامه یافته است.
پراکسیزومها اندامکهای درون سلولی هستند که تقریباً در تمام سلولها وجود دارند. بیشترین توزیع آنها در کبد، کلیه و الیگودندروسیتها است. وظایف اصلی آنها به شرح زیر است:
اختلالات بیوژنز پراکسیزوم (PBD) گروهی از بیماریها هستند که در اثر جهش در یکی از ۱۴ ژن PEX ایجاد میشوند و منجر به اختلال در تشکیل و نگهداری پراکسیزومها میگردند. شایعترین جهش در PEX1 رخ میدهد که ۷۰٪ موارد را شامل میشود1).
علت اصلی آسیب شبکیه، اختلال در سنتز درونزاد DHA (دوکوزاهگزانوئیک اسید) است1). DHA برای ساختار لیپیدی بخش خارجی سلولهای گیرنده نور شبکیه ضروری بوده و کمبود آن منجر به ناهنجاریهای ساختاری و عملکردی در سلولهای گیرنده نور میشود.
از نظر بافتشناسی، تغییرات زیر تأیید شده است1).
جهش در ژن PRPH2 (پریفیرین 2) نیز ممکن است همراه باشد 1). پریفیرین 2 یک گلیکوپروتئین اختصاصی سلولهای بینایی است که برای تشکیل طبیعی بخش خارجی میلهها و مخروطها ضروری است. جهش آن در دژنراسیون ماکولا، دژنراسیون عصبی شبکیه، آتروفی RPE و نقص مشیمیه نقش دارد.
امکان درمان با افزایش ژن با استفاده از ویروس وابسته به آدنو 9 (AAV9) برای بیماران مبتلا به PBD-ZSS گزارش شده است1). تحقیقات با هدف بازگرداندن عملکرد پراکسیزوم از طریق وارد کردن نسخه سالم ژن PEX1 در حال انجام است.
پیوند نوع سلولی (cell-type transplantation) نیز به عنوان یک گزینه درمانی آینده برای بیماران مبتلا به PBD-ZSS در نظر گرفته شده است1). تحقیقات با هدف جایگزینی سلولهای شبکیه و سلولهای عصبی تخریب شده در حال انجام است.
این درمانها همگی در مراحل تحقیقات پایه و پیشبالینی هستند و برای کاربرد بالینی نیاز به تأیید بیشتر ایمنی و اثربخشی دارند.
