La maculopatía por polisulfato de pentosano (PPM) es una maculopatía pigmentaria progresiva que ocurre con el uso prolongado de pentosano polisulfato sódico (PPS), un medicamento para la cistitis intersticial (CI). Fue reportada por primera vez en 2018 por Pearce y colaboradores.
El PPS es un compuesto de glicosaminoglicano (GAG) semisintético similar a la heparina, comercializado en EE. UU. bajo el nombre de Elmiron, y es tomado a largo plazo por más de un millón de personas que padecen CI1). La dosis estándar es de 200 mg/día (administrado en 2-3 dosis divididas al día).
En cuanto a la relación entre la dosis acumulada y la prevalencia, un análisis a gran escala ha informado lo siguiente1).
| Dosis acumulada | Prevalencia |
|---|---|
| 500–999 g | 12.7% |
| 1000–1500 g | 30% |
| Más de 1500 g | 41.7% |
La duración media de tratamiento en los pacientes afectados es de 15.0 ± 5.7 años, con una dosis acumulada media de 1824 ± 1042 g 1). La mediana de agudeza visual en la primera consulta es de 20/25 (equivalente a 0,8 en decimal), y muchos casos ya presentan deterioro de la función visual en el momento del diagnóstico 1).
El PPS es un compuesto de glicosaminoglicano semisintético recetado para aliviar el dolor crónico y las molestias vesicales de la cistitis intersticial. En Estados Unidos se usa ampliamente bajo el nombre comercial Elmiron, con una dosis estándar de 200 mg/día, a menudo administrado de forma continua a largo plazo.
En las etapas iniciales suele ser asintomático y, en algunos casos, se descubre de forma incidental durante un examen. A medida que la lesión progresa, aparecen los siguientes síntomas subjetivos.
Los hallazgos de imagen característicos de la PPM se confirman mediante múltiples modalidades.
Hallazgos de FAF
Patrón punteado denso: Aparecen puntos hiperfluorescentes e hipofluorescentes densamente agrupados en la mácula. Es un hallazgo altamente específico de PPM.
Halos peripapilares: Se forma una banda hipofluorescente alrededor del disco óptico. Útil para diferenciar de enfermedades maculares hereditarias.
Extensión pseudopodial: Con el tiempo, el borde de la lesión se expande de forma irregular. Es un indicador de actividad de la enfermedad1).
Hallazgos en OCT y OCTA
Nódulos de EPR: cambios nodulares hiperreflectivos a nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Proyectan sombra sobre la coroides subyacente.
Túbulos retinianos externos (ORC): estructuras tubulares que se forman entre los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR1).
Déficit de flujo en la capa coriocapilar: se detecta una pérdida de flujo sanguíneo en la capa coriocapilar mediante OCTA. Es el marcador más temprano que puede aparecer antes que otras anomalías de imagen1)2).
Complicación de MNV tipo 3 (neovascularización coroidea): Se ha reportado por primera vez la aparición de MNV tipo 3 en pacientes con PPM2). Mediante OCTA se observó que un foco hiperreflectivo (HRF) se desplaza desde la capa nuclear externa (ONL) hacia la capa nuclear interna (INL), seguido de la aparición de señal de flujo2).
Electrorretinograma multifocal (mfERG): Permite evaluar objetivamente la disfunción macular. Se observa una disminución de la amplitud correspondiente a la extensión de la lesión1).
La única causa de PPM es el uso prolongado de PPS. Se sugiere una toxicidad dependiente de la dosis, y la dosis acumulada es el factor de riesgo más importante.
Para el diagnóstico de PPM es importante la evaluación de imágenes combinando múltiples modalidades. La Macula Society ha publicado un protocolo de cribado que recomienda la evaluación mediante fotografías de fondo de ojo, FAF, SD-OCT y electrorretinografía multifocal1).
A continuación se muestra la función de cada prueba.
| Prueba | Hallazgos principales | Función |
|---|---|---|
| FAF | Patrón punteado denso | Más diagnóstico |
| SD-OCT | Nódulos RPE y lumen externo | Evaluación estructural |
| OCTA | Defecto de la placa coriocapilar | Marcador más temprano |
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades.
Es indispensable realizar una anamnesis detallada del historial de consumo de PPS (duración, dosis diaria y dosis acumulada aproximada) para un diagnóstico preciso.
Actualmente no existe un tratamiento curativo para la PPM1). El tratamiento se centra en la suspensión o reducción gradual de los PPS y en el tratamiento sintomático de las complicaciones.
La administración de fármacos anti-VEGF es eficaz en casos con MNV tipo 32).
Bousquet et al. informaron sobre una mujer de 72 años que desarrolló MNV tipo 3 después de tomar PPS durante 11 años (dosis acumulada de 1205 g) y un año después de suspenderlo. Se le administraron dos inyecciones intravítreas de aflibercept. La agudeza visual mejoró de 20/60 a 20/30 y se confirmó la regresión de la MNV2).
Las lesiones por PPM son irreversibles y se han reportado casos que progresan incluso después de suspender el fármaco1)2). Dado que la detección temprana y la suspensión pueden retrasar la progresión, son importantes el cribado periódico y la intervención temprana.
El mecanismo exacto de la PPM aún no se comprende completamente, pero se han propuesto varios mecanismos que involucran la estructura similar a GAG de la PPS.
Alteración de la matriz inter-fotorreceptora por estructuras similares a GAG: La PPS tiene una estructura similar a los GAG sulfatados, que se acumula en la matriz extracelular de la retina y la altera. Se cree que la matriz inter-fotorreceptora (IPM), esencial para el mantenimiento de los segmentos externos de los fotorreceptores, se daña, lo que lleva a la degeneración de los fotorreceptores1).
Inhibición del FGF (factor de crecimiento de fibroblastos): La PPS puede unirse e inhibir al FGF, un factor de crecimiento que se une a la heparina, alterando así la señalización necesaria para el mantenimiento celular del EPR y la coriocapilar1).
Daño de la coriocapilar: La PPS altera la perfusión de la coriocapilar, reduciendo el suministro de nutrientes y oxígeno al EPR y los fotorreceptores. El déficit de flujo confirmado por OCTA refleja esta alteración de la microcirculación coroidea1)2).
Mecanismo de generación de MNV tipo 3: Se presume que el EPR dañado por la PPS pierde localmente su función compensatoria, induciendo la formación de neovascularización hacia adentro desde el plexo capilar retiniano profundo (MNV tipo 3). La evolución observada en OCTA, donde el HRF se desplaza desde la ONL hacia la INL y posteriormente aparece una señal de flujo, sugiere el proceso de crecimiento de los nuevos vasos2).
Pinto AM y otros observaron la evolución a largo plazo durante 13 años y registraron por primera vez que el patrón pseudopodial en FAF progresa de forma continua1). La agudeza visual disminuyó de 20/25 a 20/100 en 13 años, y se confirmó que las lesiones persisten y progresan incluso después de suspender la PPS.
La cuantificación del déficit de flujo en la capa coriocapilar mediante OCTA está siendo considerada como un marcador de diagnóstico temprano.
Bousquet y colaboradores registraron que existía un déficit de flujo en la placa capilar coroidea antes del inicio de la MNV tipo 3, y demostraron que la OCTA puede ser el marcador más temprano de cambios estructurales2). Esto podría permitir predecir la progresión a MNV con antelación.
La Macula Society estableció pautas de detección en 2019 1). Se continúa investigando métodos de detección más precisos, como la cuantificación de OCT y la aplicación de inteligencia artificial en el análisis de imágenes.
Siguiendo las guías de la Macula Society, se recomienda un cribado periódico que incluya FAF, SD-OCT y OCTA 1). Se ha reportado que la evaluación de la capa coriocapilar mediante OCTA puede detectar los cambios más tempranos, por lo que en pacientes que toman PPS es deseable un examen oftalmológico detallado al menos una vez al año.
