La maculopathie au pentosane polysulfate (PPM) est une maculopathie pigmentaire progressive associée à l’utilisation à long terme du pentosane polysulfate de sodium (PPS), un médicament pour la cystite interstitielle (CI). Elle a été rapportée pour la première fois par Pearce et al. en 2018.
Le PPS est un composé glycosaminoglycane (GAG) semi-synthétique analogue de l’héparine, vendu aux États-Unis sous le nom commercial Elmiron. Plus d’un million de personnes souffrant de CI le prennent à long terme1). La dose standard est de 200 mg/jour (administrée en 2 à 3 doses fractionnées).
Concernant la relation entre la dose cumulée et la prévalence, une analyse à grande échelle rapporte ce qui suit1).
| Dose cumulée | Prévalence |
|---|---|
| 500 à 999 g | 12,7 % |
| 1 000 à 1 500 g | 30 % |
| Plus de 1 500 g | 41,7 % |
La durée moyenne de traitement rapportée est de 15,0 ± 5,7 ans, avec une dose cumulative moyenne de 1824 ± 1042 g 1). La médiane de l’acuité visuelle initiale est de 20/25 (équivalent à 0,8 en notation décimale), et de nombreux cas présentent déjà une déficience visuelle au moment du diagnostic 1).
Le PPS est un composé glycosaminoglycane semi-synthétique prescrit pour soulager la douleur chronique et l’inconfort vésical de la cystite interstitielle. Aux États-Unis, il est largement utilisé sous le nom commercial Elmiron, et la dose standard est de 200 mg/jour, souvent administrée en continu à long terme.
Au début, il est souvent asymptomatique et peut être découvert fortuitement lors d’un examen. Lorsque la lésion progresse, les symptômes subjectifs suivants apparaissent.
Les signes d’imagerie caractéristiques de la PPM sont observés par plusieurs modalités.
Résultats FAF
Motif tacheté dense : Des taches d’hyperfluorescence et d’hypofluorescence mélangées apparaissent dans la macula. C’est un signe hautement spécifique de la PPM.
Halos péripapillaires : Formation d’une zone hypofluorescente autour de la papille optique. Utile pour le diagnostic différentiel avec les maladies maculaires héréditaires.
Extension pseudopodique : la lésion s’étend de manière irrégulière au fil du temps. C’est un indicateur de l’activité de la maladie1).
Résultats OCT/OCTA
Nodule RPE : modification nodulaire hyperréflective au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE). Projette une ombre sur la choroïde sous-jacente.
Cavités rétiniennes externes (ORCs) : Structures tubulaires apparaissant entre les segments externes des photorécepteurs et l’EPR1).
Déficit de flux de la choriocapillaire : Un déficit de flux sanguin de la choriocapillaire est détecté par OCTA. Il s’agit du marqueur le plus précoce pouvant apparaître avant d’autres anomalies d’imagerie1)2).
Association avec la MNV de type 3 (néovascularisation choroïdienne) : La survenue d’une MNV de type 3 chez des patients atteints de PPM a été rapportée pour la première fois2). L’OCTA a montré un foyer hyperréflectif (HRF) se déplaçant de la couche nucléaire externe (ONL) vers la couche nucléaire interne (INL), suivi de l’apparition d’un signal de flux2).
Électrorétinogramme multifocal (mfERG) : Permet d’évaluer objectivement le dysfonctionnement maculaire. On observe une diminution d’amplitude correspondant à l’étendue des lésions1).
La seule cause de la PPM est la prise à long terme de PPS. Une toxicité dose-dépendante est suggérée, et la dose cumulée est le principal facteur de risque.
Le diagnostic de la PPM repose sur une évaluation d’imagerie combinant plusieurs modalités. La Macula Society a publié un protocole de dépistage et recommande l’évaluation par photographie du fond d’œil, FAF, SD-OCT et électrorétinographie multifocale1).
Le positionnement de chaque examen est indiqué ci-dessous.
| Examen | Principaux signes | Positionnement |
|---|---|---|
| FAF | Motif ponctué dense | Le plus diagnostique |
| SD-OCT | Nodules de l’EPR et lumière de la couche externe | Évaluation structurelle |
| OCTA | Défaut de la choriocapillaire | Marqueur le plus précoce |
Une différenciation avec les maladies suivantes est nécessaire.
Une anamnèse détaillée de la prise de PPS (durée, dose quotidienne, dose cumulée approximative) est essentielle pour un diagnostic précis.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de la PPM1). Le traitement repose sur l’arrêt ou la réduction progressive des PPS et le traitement symptomatique des complications.
L’administration d’agents anti-VEGF est efficace dans les cas de MNV de type 32).
Bousquet et al. ont rapporté le cas d’une femme de 72 ans ayant développé une MNV de type 3 un an après l’arrêt du PPS (après 11 ans de traitement, dose cumulée de 1205 g). Deux injections intravitréennes d’aflibercept ont été réalisées. L’acuité visuelle est passée de 20/60 à 20/30 et une régression de la MNV a été confirmée2).
Les lésions de PPM sont irréversibles et des cas de progression après l’arrêt du médicament ont été rapportés1)2). Un dépistage régulier et une intervention précoce sont importants car un arrêt précoce peut ralentir la progression.
Le mécanisme exact de la PPM reste largement inconnu, mais plusieurs mécanismes impliquant la structure analogue aux GAG du PPS ont été proposés.
Perturbation de la matrice inter-photorécepteurs par une structure analogue aux GAG : Le PPS possède une structure similaire aux GAG sulfatés, s’accumule dans la matrice extracellulaire rétinienne et la perturbe. La matrice inter-photorécepteurs (IPM), essentielle au maintien des segments externes des photorécepteurs, est altérée, entraînant une dégénérescence des photorécepteurs1).
Inhibition du FGF (facteur de croissance des fibroblastes) : Le PPS peut se lier au FGF, un facteur de croissance liant l’héparine, et l’inhiber, perturbant ainsi la signalisation nécessaire au maintien cellulaire de l’EPR et de la choriocapillaire1).
Atteinte de la choriocapillaire : Le PPS altère la perfusion de la choriocapillaire, réduisant l’apport en nutriments et en oxygène à l’EPR et aux photorécepteurs. Le déficit de flux observé en OCTA reflète cette perturbation de la microcirculation choroïdienne1)2).
Mécanisme de survenue de la MNV de type 3 : On suppose que l’EPR endommagé par le PPS perd localement sa fonction compensatoire, induisant une néovascularisation interne (MNV de type 3) à partir du plexus capillaire rétinien profond. L’évolution observée en OCTA, où les HRF se déplacent de la ONL vers la INL puis un signal de flux apparaît, suggère le processus de croissance des néovaisseaux2).
Pinto AM et al. ont observé une évolution à long terme sur 13 ans et ont enregistré pour la première fois la progression persistante d’une expansion pseudopodiale (motif pseudopodial) en FAF1). L’acuité visuelle est passée de 20/25 à 20/100 en 13 ans, et il a été confirmé que les lésions persistent et progressent même après l’arrêt du PPS.
La quantification du déficit de flux (flow deficit) de la choriocapillaire par OCTA est considérée comme un marqueur de diagnostic précoce prometteur.
Bousquet et al. ont enregistré la présence d’un déficit de flux dans la choriocapillaire avant le développement de la MNV de type 3, montrant que l’OCTA pourrait être un marqueur précoce des changements structurels 2). Cela pourrait permettre de prédire la progression vers la MNV.
La Macula Society a établi des directives de dépistage en 2019 1). La recherche se poursuit sur des méthodes de dépistage plus précises, telles que la quantification OCT et l’application de l’IA pour l’analyse d’images.
Conformément aux directives de la Macula Society, un dépistage régulier incluant FAF, SD-OCT et OCTA est recommandé 1). L’évaluation de la choriocapillaire par OCTA permettrait de détecter les changements les plus précoces, et un examen ophtalmologique approfondi au moins une fois par an est souhaitable chez les patients prenant du PPS.
