โรคจอประสาทตาจากเพนโตซานโพลีซัลเฟต (PPM) เป็นโรคจอประสาทตาชนิดมีเม็ดสีที่ดำเนินไปเรื่อยๆ ซึ่งเกิดจากการใช้ยาโซเดียมเพนโตซานโพลีซัลเฟต (PPS) เป็นเวลานาน ซึ่งเป็นยารักษาโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบชนิดคั่นระหว่างหน้า (IC) รายงานครั้งแรกโดย Pearce และคณะในปี 2018
PPS เป็นสารประกอบไกลโคซามิโนไกลแคน (GAG) กึ่งสังเคราะห์คล้ายเฮปาริน จำหน่ายในสหรัฐอเมริกาภายใต้ชื่อการค้า Elmiron และผู้ป่วย IC กว่าล้านคนใช้เป็นเวลานาน1) ขนาดมาตรฐานคือ 200 มก./วัน (แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง)
เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างขนาดยาสะสมและความชุกของโรค การวิเคราะห์ขนาดใหญ่รายงานดังนี้1)
| ขนาดยาสะสม | ความชุก |
|---|---|
| 500-999 ก. | 12.7% |
| 1000-1500 กรัม | 30% |
| มากกว่า 1500 กรัม | 41.7% |
รายงานระยะเวลาเฉลี่ยในการรับประทานยาของผู้ป่วยคือ 15.0±5.7 ปี ปริมาณสะสมเฉลี่ย 1824±1042 กรัม 1) ค่ามัธยฐานของสายตาที่การตรวจครั้งแรกคือ 20/25 (เทียบเท่า 0.8 ในทศนิยม) และหลายกรณีมีความบกพร่องทางการมองเห็นอยู่แล้วเมื่อตรวจพบ 1).
PPS เป็นสารประกอบไกลโคซามิโนไกลแคนกึ่งสังเคราะห์ที่จ่ายเพื่อบรรเทาอาการปวดเรื้อรังและไม่สบายกระเพาะปัสสาวะจากโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบชนิดอินเทอร์สติเชียล ในสหรัฐอเมริกาใช้กันอย่างแพร่หลายภายใต้ชื่อการค้า Elmiron โดยขนาดมาตรฐานคือ 200 มก./วัน และมักให้ต่อเนื่องในระยะยาว
ในระยะเริ่มแรกมักไม่มีอาการ และบางรายตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจ เมื่อรอยโรคดำเนินไป จะมีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ดังต่อไปนี้
ลักษณะภาพที่จำเพาะของ PPM ได้รับการยืนยันด้วยหลายวิธีการ
ผลการตรวจ FAF
รูปแบบจุดหนาแน่น: จุดเรืองแสงสูงและต่ำปนกันในจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) เป็นลักษณะเฉพาะสูงของ PPM
รัศมีรอบหัวประสาทตา: แถบเรืองแสงต่ำรอบจานประสาทตา มีประโยชน์ในการแยกโรคจอประสาทตาส่วนกลางที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
การขยายตัวแบบเทียม: ขอบรอยโรคขยายไม่สม่ำเสมอตามเวลา เป็นตัวบ่งชี้การดำเนินโรค 1)
ผลการตรวจ OCT และ OCTA
ก้อน RPE: การเปลี่ยนแปลงแบบก้อนสะท้อนแสงสูงที่ระดับเยื่อบุผิวรับแสง (RPE) ทำให้เกิดเงาต่อคอรอยด์ด้านล่าง
ช่องว่างเรตินาชั้นนอก (ORCs): โครงสร้างคล้ายท่อที่เกิดขึ้นระหว่างส่วนนอกของเซลล์รับแสงและเยื่อบุผิวรงควัตถุเรตินา (RPE)1).
การขาดการไหลของแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์: ตรวจพบการขาดการไหลเวียนเลือดในแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ด้วย OCTA อาจปรากฏก่อนความผิดปกติทางภาพอื่นๆ และเป็นเครื่องหมายที่เร็วที่สุด1)2).
ภาวะแทรกซ้อนของ MNV ชนิดที่ 3 (เส้นเลือดใหม่คอรอยด์): มีรายงานการเกิด MNV ชนิดที่ 3 ในผู้ป่วย PPM เป็นครั้งแรก2) พบจุดสะท้อนแสงสูง (HRF) เคลื่อนจากชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL) ไปยังชั้นนิวเคลียสชั้นใน (INL) ใน OCTA ตามด้วยสัญญาณการไหล2).
คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบหลายจุด (mfERG): สามารถประเมินความผิดปกติของจอประสาทตาส่วนกลางได้อย่างเป็นกลาง พบแอมพลิจูดลดลงสอดคล้องกับการกระจายของรอยโรค1).
การขาดการไหลของแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ใน OCTA มีรายงานว่าอาจเป็นเครื่องหมายที่เร็วที่สุด สามารถตรวจพบได้ก่อนอาการหรือการสูญเสียการมองเห็น และการตรวจ OCTA เป็นประจำมีประโยชน์ในการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก1)2).
สาเหตุเดียวของ PPM คือการใช้ PPS เป็นเวลานาน มีข้อบ่งชี้ถึงความเป็นพิษที่ขึ้นกับขนาดยา และขนาดยาสะสมเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด
ในการวินิจฉัย PPM การประเมินภาพที่รวมหลายรูปแบบเป็นสิ่งสำคัญ Macula Society ได้เผยแพร่แนวทางการตรวจคัดกรองที่แนะนำให้ประเมินด้วยภาพถ่ายจอตา FAF SD-OCT และการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาหลายจุด1).
ด้านล่างนี้คือบทบาทของการตรวจแต่ละรายการ
| การตรวจ | ผลการตรวจหลัก | บทบาท |
|---|---|---|
| FAF | รูปแบบจุดหนาแน่น | วินิจฉัยได้มากที่สุด |
| SD-OCT | ก้อน RPE และลูเมนชั้นนอก | การประเมินโครงสร้าง |
| OCTA | ข้อบกพร่องของแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ | เครื่องหมายที่เร็วที่สุด |
จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคต่อไปนี้
การซักประวัติการใช้ PPS อย่างละเอียด (ระยะเวลาใช้ ปริมาณต่อวัน การประมาณปริมาณสะสม) เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แม่นยำ
PPM แตกต่างจาก AMD ตรงที่มีดรูเซนน้อย มีรูปแบบจุดหนาแน่นและรัศมีรอบหัวประสาทตาในการตรวจ FAF และมีก้อน RPE ในการตรวจ OCT ซึ่งแตกต่างจากดรูเซน การยืนยันประวัติการใช้ PPS เป็นเวลานานเป็นจุดสำคัญที่สุดในการแยกโรค
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ PPM 1) การรักษามุ่งเน้นที่การหยุดหรือลดขนาด PPS และการรักษาตามอาการของภาวะแทรกซ้อน
การให้ยา anti-VEGF มีประสิทธิผลในกรณี MNV ชนิดที่ 3 ร่วม2).
Bousquet และคณะรายงานหญิงอายุ 72 ปีที่เกิด MNV ชนิดที่ 3 หลังจากรับประทาน PPS เป็นเวลา 11 ปี (ขนาดสะสม 1205 กรัม) และ 1 ปีหลังจากหยุด PPS ฉีด aflibercept เข้าแก้วตา 2 ครั้ง การมองเห็นดีขึ้นจาก 20/60 เป็น 20/30 และพบว่า MNV หดตัวลง2).
รอยโรค PPM ไม่สามารถกลับคืนได้ และมีรายงานกรณีที่โรคดำเนินต่อไปแม้หลังจากหยุดยา1)2) การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการหยุดยาอาจชะลอการดำเนินโรค ดังนั้นการตรวจคัดกรองเป็นประจำและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ
กลไกที่แน่นอนของ PPM ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีการเสนอหลายกลไกที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างคล้าย GAG ของ PPS
การรบกวนเมทริกซ์ระหว่างเซลล์รับแสงเนื่องจากโครงสร้างคล้าย GAG: PPS มีโครงสร้างคล้าย GAG ที่ถูกซัลเฟต สะสมในเมทริกซ์นอกเซลล์ของจอประสาทตาและรบกวนเมทริกซ์ดังกล่าว เมทริกซ์ระหว่างเซลล์รับแสง (IPM) ซึ่งจำเป็นต่อการรักษาส่วนนอกของเซลล์รับแสงถูกทำลาย เชื่อว่านำไปสู่การเสื่อมของเซลล์รับแสง 1)
การยับยั้ง FGF (Fibroblast Growth Factor): PPS สามารถจับและยับยั้ง FGF ซึ่งเป็นปัจจัยการเจริญเติบโตที่จับกับเฮปาริน ทำให้การส่งสัญญาณที่จำเป็นต่อการรักษาเซลล์ RPE และหลอดเลือดฝอยคอรอยด์บกพร่อง 1)
ความเสียหายของชั้นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์: PPS ทำให้การไหลเวียนเลือดในชั้นหลอดเลือดฝอยคอรอยด์บกพร่อง ลดการส่งสารอาหารและออกซิเจนไปยัง RPE และเซลล์รับแสง การขาดการไหลเวียนที่พบใน OCTA สะท้อนถึงความผิดปกติของจุลภาคคอรอยด์นี้ 1)2)
กลไกการเกิด MNV ชนิดที่ 3: สันนิษฐานว่า RPE ที่เสียหายจาก PPS สูญเสียการทำงานชดเชยเฉพาะที่ ทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่ที่งอกเข้าด้านในจากข่ายหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาชั้นลึก (MNV ชนิดที่ 3) การเคลื่อนที่ของ HRF จาก ONL ไปยัง INL และการปรากฏสัญญาณการไหลเวียนใน OCTA ในภายหลัง บ่งชี้ถึงกระบวนการเจริญเติบโตของเส้นเลือดใหม่ 2)
Pinto AM และคณะได้สังเกตระยะยาวเป็นเวลา 13 ปี และบันทึกเป็นครั้งแรกว่ารูปแบบ pseudopodial ใน FAF ยังคงดำเนินต่อไป1) การมองเห็นลดลงจาก 20/25 เป็น 20/100 ในช่วง 13 ปี และยืนยันว่ารอยโรคยังคงอยู่และดำเนินต่อไปแม้หลังจากหยุด PPS
การวัดปริมาณการขาดการไหลเวียน (flow deficit) ในแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ด้วย OCTA กำลังได้รับความสนใจในฐานะเครื่องหมายการวินิจฉัยระยะเริ่มต้น
Bousquet และคณะบันทึกว่ามีการขาดการไหลเวียนในแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ก่อนการเกิด MNV ชนิดที่ 3 และแสดงให้เห็นว่า OCTA สามารถเป็นเครื่องหมายที่เร็วที่สุดของการเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง 2) ซึ่งอาจทำให้สามารถทำนายการดำเนินไปสู่ MNV ได้ล่วงหน้า
Macula Society ได้กำหนดแนวทางการคัดกรองในปี 2019 1) การวิจัยยังคงดำเนินต่อไปเพื่อพัฒนาวิธีการคัดกรองที่มีความแม่นยำสูงขึ้น เช่น การวัดปริมาณด้วย OCT และการประยุกต์ใช้ AI ในการวิเคราะห์ภาพ
