จอประสาทตาเสื่อมจากยา

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในพริบตา

สาระสำคัญของโรคนี้

• จอประสาทตาเสื่อมจากยาเป็นคำรวมสำหรับภาวะพิษต่อจอตาและจอประสาทตาที่เกิดจากการให้ยาทั้งระบบและเฉพาะที่
• ยาที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ อนุพันธ์ของคลอโรควิน ยายับยั้งภูมิคุ้มกันจุดตรวจ ยาต้านไวรัส ยาต้านมะเร็ง และอื่นๆ อีกมากมาย
• ในระยะแรก การตรวจด้วยกล้องตรวจตา (ophthalmoscopy) อาจดูปกติ ดังนั้นการตรวจ OCT และการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (electroretinogram) จึงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
• ส่วนใหญ่สามารถกลับคืนได้หลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ความเสียหายจากอนุพันธ์ของคลอโรควินอาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยา พิษจากไดดาโนซีนอาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยาเช่นกัน⁵⁾
• ปัจจัยทางพันธุกรรม (การกลายพันธุ์ของ CRB1 และ ABCA4) แสดงให้เห็นว่าเพิ่มความไวต่อพิษของยาบางชนิด
• การตรวจตาพื้นฐานก่อนเริ่มใช้ยาและการตรวจคัดกรองเป็นระยะในกรณีที่ใช้ยาเป็นเวลานานมีความสำคัญ

1. จอประสาทตาเสื่อมจากยาคืออะไร

จอประสาทตาเสื่อมจากยา (Drug-Induced Maculopathy) เป็นคำรวมสำหรับภาวะที่ยาที่ให้ทั้งระบบหรือเฉพาะที่ทำให้เกิดพิษโดยตรงหรือโดยอ้อมต่อจอประสาทตาและเรตินา

กลไกการเกิดพิษและรูปแบบทางคลินิกแตกต่างกันไปตามยาที่เป็นสาเหตุ การจำแนกประเภทต่อไปนี้มีประโยชน์สำหรับการจัดระเบียบแนวคิด

ชนิดทำลายเซลล์เยื่อบุผิวเรตินาและเรตินา

ยาตัวแทน: คลอโรควิน (CQ), ไฮดรอกซีคลอโรควิน (HCQ), เพนโทซานโพลีซัลเฟต (PPS)

ลักษณะ: การเสื่อมและสลายของเซลล์เยื่อบุผิวเรตินา (RPE) แสดงเป็นจอประสาทตาเสื่อมแบบตาวัว (bull’s eye maculopathy) การใช้ระยะยาว ขนาดสูง และโรคไตเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก

ชนิดหลอดเลือดและพิษโดยตรง

ยาตัวแทน: ไมโตมัยซิน ซี (MMC) · เซฟูรอกซิม · อะมิโนไกลโคไซด์

ลักษณะ: การอุดตันของหลอดเลือด การสลายของชั้นนอก และภาวะขาดเลือดของจอประสาทตาเนื่องจากการปนเปื้อนในลูกตาโดยไม่ได้ตั้งใจ เกิดจากการฉีดยาเฉพาะที่ผิดพลาดหรือการเคลื่อนตัวใต้คอรอยด์

ชนิดภูมิคุ้มกันและการอักเสบ

ยาตัวแทน: ยายับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI; ไนโวลูแมบ · อิพิลิแมบ)

ลักษณะ: การเปลี่ยนแปลงแบบ pachychoroidal คล้าย VKH (โวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ) จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (SRF) และ BALAD (โรคเยื่อบุจอประสาทตาอักเสบแบบเฉียบพลันเฉพาะที่ทั้งสองข้าง)

กลไกอื่นๆ

ยาตัวแทน: ไดดาโนซีน (DDI) · แกนซิโคลเวียร์ (GCV) · เนราทินิบ · ทามอกซิเฟน

ลักษณะ: หลากหลาย เช่น พิษต่อไมโตคอนเดรีย (DDI) การตกผลึกแบบไฮเปอร์ออสโมลาร์ (GCV) การสูญเสียความแตกต่างของเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาผ่านตัวรับ ERBB (เนราทินิบ) และจอประสาทตาเสื่อมแบบผลึก (ทามอกซิเฟน)

ส่วนใหญ่สามารถกลับคืนได้เมื่อหยุดยาสาเหตุ แต่บางรายเกิดการสูญเสียการมองเห็นถาวรและลุกลาม ในระยะแรก การตรวจด้วยจักษุแพทย์อาจดูปกติ ดังนั้น OCT และการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยาจึงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย

Q จอประสาทตาเสื่อมจากยาเกิดจากยาใดบ้าง?

A

รวมถึงอนุพันธ์ของคลอโรควิน ยายับยั้งภูมิคุ้มกันเช็คพอยต์ ยาต้านไวรัส (แกนซิโคลเวียร์ ไดดาโนซีน) ยาต้านมะเร็ง (ไมโตมัยซินซี เนราทินิบ ทามอกซิเฟน) ยาปฏิชีวนะ (เซฟูรอกซิม) และอื่นๆ กลไกการเกิดพิษ ลักษณะทางคลินิก และการพยากรณ์โรคแตกต่างกันมากตามยาสาเหตุ ดังนั้นจึงสำคัญที่ต้องคำนึงถึงยาที่ใช้อยู่เสมอขณะตรวจ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• สายตาเลือนราง: การมองเห็นส่วนกลางลดลง สะท้อนถึงความผิดปกติของจอประสาทตาส่วนกลาง
• ภาพบิดเบี้ยว: เห็นตารางบิดเบี้ยวหรือเส้นตรงโค้งงอ เนื่องจากการผิดรูปของ RPE และชั้นนอก
• ความผิดปกติของการมองเห็นสี: เกิดจากความผิดปกติของเซลล์รูปกรวย
• จุดบอดรอบศูนย์กลาง: ลักษณะเฉพาะในระยะแรกของจอประสาทตาเสื่อมจาก CQ/HCQ รู้สึกเป็นจุดบอดนอกโฟเวีย
• อาการกลัวแสง: การไวต่อแสงเพิ่มขึ้น
• ตาบอดกลางคืน: อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีบริเวณรอบนอกส่วนกลางจากพิษของไดดาโนซีน (DDI)⁹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะการตรวจพบที่จอประสาทตาแตกต่างกันไปตามยาที่เป็นสาเหตุ ด้านล่างนี้สรุปการตรวจพบและการกลับคืนได้ของยาหลัก

ด้านล่างนี้คือลักษณะการตรวจพบและการกลับคืนได้จำแนกตามยา

ยา	ลักษณะการตรวจพบ	การกลับคืนได้
CQ/HCQ	จอประสาทตาเสื่อมแบบ bull’s eye	แย่ (ลุกลาม)
MMC	การสลายชั้นนอกและการอุดตันของหลอดเลือด	แย่1, 3)
ICI	การเปลี่ยนแปลงของคอรอยด์หนาและ SRF	ดี (หยุดยา + สเตียรอยด์) 2)
GCV (ขนาดสูง)	แถบสะท้อนแสงสูงตลอดชั้นและการทำลาย EZ	บางส่วน 4)
เซฟูรอกซิม	การเปลี่ยนแปลงแบบ schisis คล้าย SMD/ONL	ดี (การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ) 7)
DDI	การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีบริเวณรอบนอกส่วนกลาง9)	อาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยา5)
เนราทินิบ	ลักษณะคล้าย MacTel type II	ไม่ทราบ8)

รายละเอียดการตรวจพบของยาแต่ละชนิดแสดงไว้ด้านล่างนี้.

ไมโตมัยซิน ซี (MMC): การฉีดเข้าแก้วตาโดยไม่ตั้งใจระหว่างการผ่าตัด trabeculectomy ทำให้เกิดการสลายของชั้นนอก (IS/OS·EZ) และการอุดตันของหลอดเลือดหลายบริเวณ ¹⁾ การเคลื่อนที่เข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์อาจทำให้เกิดจอประสาทตาผิดปกติเฉพาะบริเวณ ³⁾.

สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI): มีรายงานการเปลี่ยนแปลงคล้าย VKH โดยมีความหนาของคอรอยด์ (505–510 ไมครอน) น้ำใต้จอตา (SRF) และจอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตา (BALAD) หลังการให้ nivolumab และ ipilimumab²⁾ การตรวจ OCT พบว่าโครงสร้างชั้นนอกค่อนข้างคงสภาพ และตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันได้ดี

การฉีดแกนซิโคลเวียร์ (GCV) ขนาดสูงเข้าช่องว่างแก้วตา: มีรายงานผู้ป่วยที่พบแถบแนวตั้งสะท้อนแสงสูงตลอดทุกชั้น การทำลายโซน ellipsoid (EZ) และของเหลวใต้จอประสาทตา (NSD)⁴⁾ ในผู้ป่วยหนึ่งรายที่ได้รับยา 3 mg/0.1 mL จำนวน 9 ครั้งทุกสองสัปดาห์ มีรายงานความผิดปกติของลานสายตา ERG และ mfERG⁶⁾.

เซฟูรอกซิม (การฉีดผิดเข้าไปในช่องหน้าม่านตา): OCT พบของเหลวใต้จอประสาทตา (SMD) และการเปลี่ยนแปลงคล้าย schisis ในชั้นนิวเคลียสด้านนอก (ONL)⁷⁾ การล้างช่องหน้าม่านตาตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบอาจให้ผลลัพธ์ที่ดีในบางกรณี

ไดดาโนซีน (DDI): เริ่มต้นเป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเม็ดสีในบริเวณรอบนอกส่วนกลาง โดยยังคงรักษาจุดภาพชัดไว้⁹⁾ ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ ABCA4 พิษอาจรุนแรงและอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อรอยบุ๋มจอประสาทตาอย่างรุนแรง⁵⁾.

เนราตินิบ (TKI): มีรายงานผู้ป่วยที่แสดงลักษณะคล้ายโรคหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาชนิดที่ 2 (MacTel type II) โดยมีลักษณะ ILM คลุมและโพรงใน OCT⁸⁾.

Q อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของจอประสาทตาเสื่อมจากยามีอะไรบ้าง?

A

อาจเกิดอาการตามัว เห็นภาพบิดเบี้ยว ความผิดปกติของการมองเห็นสี จุดบอดกลางตา แพ้แสง และตาบอดกลางคืน ในระยะเริ่มแรกอาจมีอาการน้อยมาก และอาจตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจ OCT หรือการตรวจลานสายตา ในพิษจากยาดิดาโนซีน อาการตาบอดกลางคืนอาจเกิดขึ้นก่อนอาการอื่น ⁹⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยาที่เป็นสาเหตุหลักและปัจจัยเสี่ยง

• คลอโรควิน (CQ) และไฮดรอกซีคลอโรควิน (HCQ): การใช้ระยะยาว >5 ปี ขนาดสูง (>5.0 มก./กก./วัน สำหรับ HCQ) และโรคไตเป็นปัจจัยเสี่ยง อุบัติการณ์หลังใช้ 5 ปีประมาณ 0.5%
• สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI): อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางตาประมาณ 1% มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา เพศหญิง และการรักษาแบบผสม nivolumab ร่วมกับ ipilimumab ถือเป็นความเสี่ยงสูง²⁾
• สารยับยั้งไทโรซีนไคเนส (TKI) และเนราทินิบ: ผลเสริมฤทธิ์กับโดซีแทกเซลผ่านการยับยั้ง CYP3A4 อาจมีส่วนทำให้ความเป็นพิษเพิ่มขึ้น⁸⁾
• ไดดาโนซีน (DDI): กลไกหลักคือความเป็นพิษต่อไมโตคอนเดรียผ่านการยับยั้งพอลิเมอเรส DNA ของไมโตคอนเดรียแกมมา (pol-γ)⁹⁾ การดำเนินโรคอาจดำเนินต่อไปแม้หลังจากหยุดยา⁵⁾
• แกนซิโคลเวียร์ (GCV): ช่วงปลอดภัยสำหรับการฉีดเข้าแก้วตาเทียมคือ 200–2000 ไมโครกรัม/0.1 มล. มีรายงานว่าขนาดยาสะสม 40 มก. เพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหาย ⁴⁾ ในผู้ป่วยหนึ่งราย การฉีด 3 มก./0.1 มล. จำนวน 9 ครั้งทุกสองสัปดาห์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาเพียงเล็กน้อย แต่พบความผิดปกติของลานสายตา ERG และ mfERG ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์รับแสงที่เป็นไปได้⁶⁾
• ไมโตมัยซิน ซี (MMC): การฉีดเข้าแก้วตาเทียมโดยไม่ตั้งใจที่ 0.4 มก./มล. ทำให้เกิดการเสื่อมของเซลล์มุลเลอร์ในสัตว์ทดลองตั้งแต่วันที่ 2 หลังการให้ยา ¹⁾ การเคลื่อนย้ายไปยังช่องเหนือคอรอยด์ก็ทำให้เกิดพิษต่อจอประสาทตาอย่างกว้างขวาง ³⁾
• เซฟูรอกซิม: ความเสียหายเกิดจากการฉีดผิดเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ⁷⁾ เป็นการบาดเจ็บจากหัตถการที่เกิดจากการสลับยาระหว่างการผ่าตัดตา

ความไวทางพันธุกรรม

การกลายพันธุ์ของยีนบางชนิดแสดงให้เห็นว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อพิษจากยา

• การกลายพันธุ์ CRB1: เพิ่มความไวต่อพิษจาก DDI ⁹⁾
• การกลายพันธุ์ ABCA4: ออกฤทธิ์ร่วมกับพิษของ DDI ทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมอย่างรุนแรง⁵⁾.

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• ผู้ที่ใช้ยาไฮดรอกซีคลอโรควินควรตรวจตาพื้นฐานเมื่อเริ่มการรักษาตามแนวทางของ AAO และตรวจคัดกรองปีละครั้งหลังจากปีที่ห้า
• แนะนำให้ตรวจจอประสาทตาพื้นฐานก่อนเริ่มใช้ยาต้านมะเร็ง (เช่น เนราทินิบ)⁸⁾.
• หากผู้ป่วยโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรม (เช่น การกลายพันธุ์ ABCA4) ใช้ยาเช่น ไดดาโนซีน ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อพิษ⁵⁾.

Q ควรตรวจตาโดยจักษุแพทย์บ่อยแค่ไหนเมื่อใช้ HCQ?

A

แนะนำให้ตรวจพื้นฐานเมื่อเริ่มการรักษา และตรวจคัดกรองปีละครั้งตั้งแต่ปีที่ 5 เป็นต้นไป (แนวทาง AAO) ในกรณีที่มีความผิดปกติของไต การใช้ยาขนาดสูง หรือการใช้ยาเป็นเวลานาน จำเป็นต้องตรวจเร็วขึ้นและบ่อยขึ้น รายละเอียดดูใน “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Kai Xiong Cheong; Charles Jit Teng Ong; Priya R Chandrasekaran; Jinzhi Zhao; Kelvin Yi Chong Teo; Ranjana Mathur. Review of Retinal Imaging Modalities for Hydroxychloroquine Retinopathy. Diagnostics (Basel). 2023 May 16; 13(10):1752. Figure 1. PMCID: PMC10217485. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

SD-OCT แสดงการสูญเสียเซลล์รับแสงและจอประสาทตาชั้นนอกอย่างชัดเจนในบริเวณพาราฟอฟเวีย ซึ่งทำให้ชั้นจอประสาทตาชั้นในถูกกดลงรอบๆ ฟอฟเวีย เนื่องจากฟอฟเวียไม่ได้รับผลกระทบ

ในการวินิจฉัยจอประสาทตาเสื่อมจากยา การทราบยาที่ใช้และการตรวจด้วยหลายวิธีร่วมกันเป็นสิ่งสำคัญ

SD-OCT

ข้อบ่งใช้: การตรวจหาการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างชั้นนอกที่มีความไวสูง. ทางเลือกแรกสำหรับยาทั้งหมด.

ผลการตรวจ: การทำลาย EZ, การสลายของชั้นนอก, SRF, SMD, การเปลี่ยนแปลง ONL^{1, 2, 4, 7)}. ในระยะแรกอาจดูปกติ.

การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา (FAF)

ข้อบ่งใช้: การตรวจหาการเปลี่ยนแปลงของ RPE แบบไม่รุกราน. มีประโยชน์ใน CQ/HCQ และ DDI.

ผลการตรวจ: การกระจายของบริเวณเรืองแสงต่ำ (ฝ่อของ RPE) และเรืองแสงสูง (การกระตุ้น RPE)^{3, 5)}.

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาและลานสายตา

ข้อบ่งชี้: การประเมินเชิงปริมาณของความบกพร่องทางการทำงาน ตรวจพบความผิดปกติได้ก่อนการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา

ผลการตรวจ: mfERG อาจมีความไวสูงกว่า ffERG ⁷⁾ Humphrey 10-2 มีประโยชน์ในการติดตาม CQ/HCQ

• การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): แสดงบริเวณที่สูญเสียการไหลเวียนของหลอดเลือด มีประโยชน์ในการประเมินภาวะขาดเลือดเฉพาะที่หลังการฉีด MMC โดยไม่ตั้งใจ ^{1, 3)}
• การตรวจทางพันธุกรรม: พิจารณาประเมิน CRB1, ABCA4 เป็นต้น หากสงสัยว่ามีพิษจาก DDI ⁹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การหยุดยาที่เป็นสาเหตุเป็นมาตรการแรกที่สำคัญที่สุดและใช้ร่วมกันในทุกกรณี การตัดสินใจหยุดหรือเปลี่ยนยาจะทำโดยประสานงานอย่างใกล้ชิดกับแพทย์ผู้สั่งจ่ายยา

ด้านล่างนี้คือหลักการรักษาพื้นฐานจำแนกตามยา

ยาที่เป็นสาเหตุ	การรักษาหลัก	การพยากรณ์โรค
CQ/HCQ	หยุดยาหรือพิจารณายาทดแทน	อาจดำเนินต่อไปแม้หยุดยาแล้ว
ICI	หยุดยา + ให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย2)	ดี (ตอบสนองเร็ว)
เซฟูรอกซิม	ล้างด้วย AC + ยาต้านการอักเสบเฉพาะที่7)	ดี (เร็ว)
GCV	หยุด IVT + valganciclovir4)	ฟื้นตัวบางส่วน
MMC	พิจารณาผ่าตัดวุ้นตา1, 3)	ไม่ดี
DDI	หยุดยา; พิจารณาติดตามระยะยาวเมื่อมีโรคจอประสาทตาพันธุกรรมร่วมด้วย5)	อาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยา5)

ICI (สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน)

หยุดยา ipilimumab และเริ่ม methylprednisolone 1 กรัม/วัน ทางหลอดเลือดดำ ในรายงานผู้ป่วย อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 2 วันหลังให้ยา และสามารถเริ่ม nivolumab เพียงอย่างเดียวได้อีกครั้ง²⁾.

การฉีด cefuroxime เข้าห้องหน้าผิดตำแหน่ง

มีรายงานว่าการรักษาด้วยการล้างช่องหน้าม่านตาด้วย BSS 22 mL, สเตียรอยด์เฉพาะที่, NSAIDs และการฉีดเดโปเมดรอล 40 มก. ใต้เยื่อบุตาช่วยฟื้นฟู BCVA เป็น 0.02 logMAR (เกือบปกติ) ⁷⁾ คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแสดงความกว้างของคลื่นที่ลดลงหลังการรักษา แต่การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นดี ⁷⁾.

การฉีดแกนซิโคลเวียร์ (GCV) ขนาดสูงเข้าช่องว่างแก้วตา

มีรายงานว่าการหยุดฉีดเข้าช่องว่างแก้วตาและการให้วัลแกนซิโคลเวียร์ 900 มก./วัน ทางระบบช่วยให้ผล OCT ดีขึ้นภายในหนึ่งเดือน ⁴⁾.

ไมโตมัยซิน ซี (MMC)

การตัดแก้วตาทันทีหลังการฉีดเข้าช่องว่างแก้วตาโดยไม่ตั้งใจเป็นสิ่งที่พิจารณา แต่หลายกรณีมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ^{1, 3)} แม้ในกรณีที่มีการเคลื่อนย้ายไปยังช่องเหนือคอรอยด์ การฟื้นฟูการทำงานของการมองเห็นก็มีจำกัด ³⁾.

ข้อควรระวังในการรักษา

• จอประสาทตาเสื่อมจาก CQ/HCQ สามารถดำเนินต่อไปได้อีกหลายปีแม้หลังจากหยุดยา การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอหลังหยุดยาเป็นสิ่งจำเป็น
• ในพิษจากไดดาโนซีน ควรพิจารณาติดตามระยะยาวโดยเฉพาะเมื่อมีโรคจอประสาทตาพันธุกรรมร่วมด้วย⁵⁾
• การฉีด MMC โดยไม่ตั้งใจมักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ดังนั้นการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทางตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ
• การประสานงานกับแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาเป็นสิ่งจำเป็นในการหยุดยาที่เป็นสาเหตุ และควรแนะนำผู้ป่วยไม่ให้หยุดยาด้วยตนเอง

Q หากหยุดยา จอประสาทตาจะฟื้นตัวหรือไม่?

A

แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของยา ในกรณีความเสียหายจาก ICI หรือการฉีดเซฟูรอกซิมผิดตำแหน่ง การรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถคาดหวังการฟื้นตัวที่ดีได้ ^{2, 7)} ความเสียหายจากอนุพันธ์คลอโรควินอาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยา พิษจากไดดาโนซีนอาจดำเนินต่อไปหลังหยุดยาเช่นกัน และควรพิจารณาติดตามระยะยาวโดยเฉพาะเมื่อมีโรคจอประสาทตาพันธุกรรมร่วมด้วย⁵⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

คลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน

ความเป็นพิษเกิดขึ้นผ่านลำดับขั้น: การจับกับเมลานิน → การสะสมในไลโซโซม → การเพิ่มขึ้นของ pH → การทำลายการทำงานของไลโซโซม → การเสื่อมของ RPE และเซลล์รับแสง

ไดดาโนซีน (DDI)

ยับยั้ง DNA polymerase gamma (pol-γ) ของไมโตคอนเดรีย ทำให้การสังเคราะห์ DNA ของไมโตคอนเดรีย (mtDNA) บกพร่อง ส่งผลให้เมแทบอลิซึมพลังงานใน RPE และเซลล์รับแสงล้มเหลว⁵⁾.

Lenis และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ CRB1 ซึ่งมีความไวต่อพิษของ DDI เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน โดยมีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีบริเวณรอบนอกส่วนกลางอย่างรวดเร็ว⁹⁾ เชื่อว่า CRB1 เป็นโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโครงสร้างของส่วนนอกของเซลล์รับแสง และการสูญเสียการทำงานของโปรตีนนี้จะลดเกณฑ์ความเป็นพิษของ DDI.

Nunziata และคณะ (2026) รายงานกรณีจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ ABCA4 ร่วมกับพิษของ DDI ⁵⁾ ความเปราะบางของ RPE ที่มีอยู่เดิมเนื่องจากการกลายพันธุ์ของ ABCA4 เมื่อรวมกับพิษของ DDI ทำให้เกิดความผิดปกติของจอประสาทตาส่วนกลางที่รุนแรงและรวดเร็วกว่าปกติมาก

ไมโตมัยซิน ซี (MMC)

กลไกหลักคือการสร้างพันธะเชื่อมขวางกับดีเอ็นเอ ในการทดลองในสัตว์ หลังฉีดเข้าแก้วตา 0.4 มก./มล. พบการเสื่อมของเซลล์มุลเลอร์ในวันที่ 2 ความเสียหายของ RPE ในวันที่ 4 และการเสื่อมของชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL) ในวันที่ 7 ¹⁾ ในการเคลื่อนย้ายไปยังช่องเหนือคอรอยด์ MMC จะไปถึงจอประสาทตาเป็นส่วนๆ ผ่านการไหลเวียนของคอรอยด์ ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดเฉพาะที่และการสลายของชั้นนอก ³⁾

สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI)

กลไกที่สันนิษฐาน: การปลดการกดภูมิคุ้มกันของทีเซลล์ → ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อเนื้อเยื่อตา (RPE, เมลาโนไซต์คอรอยด์ ฯลฯ) → การอักเสบคล้าย VKH ²⁾ การเปลี่ยนแปลงของคอรอยด์หนา น้ำใต้จอประสาทตา (SRF) และ BALAD ล้วนสะท้อนถึงความเสียหายทางภูมิคุ้มกันต่อคอรอยด์และ RPE

การฉีดเซฟูรอกซิมเข้าช่องหน้าม่านตาโดยไม่ตั้งใจ

การแสดงออกมากเกินไปของ glutamate transporter 1 (GLT1) ที่เกิดจากเซฟูรอกซิม คาดว่าทำให้ความเข้มข้นของกลูตาเมตรอบเซลล์ไบโพลาร์ลดลง ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา ⁷⁾.

แกนซิโคลเวียร์ (GCV)

ขนาดสูงอาจทำให้เซลล์รับแสงเสียหายจากความเสียหายออสโมติกเนื่องจากการตกผลึกในวุ้นตา ⁴⁾ ในผู้ป่วยหนึ่งราย การฉีด 3 มก./0.1 มล. จำนวน 9 ครั้งทุกสองสัปดาห์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาเพียงเล็กน้อย แต่พบความผิดปกติของลานสายตา ERG และ mfERG ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์รับแสงที่เป็นไปได้⁶⁾

เนราทินิบ (TKI)

คาดว่ามีลำดับเหตุการณ์: การยับยั้งไทโรซีนไคเนสของตัวรับ ERBB1/ERBB2 → ความผิดปกติของการส่งสัญญาณ mTOR → การสูญเสียความแตกต่างของ RPE ⁸⁾ การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่คล้ายกับ MacTel type II อาจสะท้อนถึงการหยุดชะงักของปฏิสัมพันธ์ระหว่าง RPE และเยื่อลิมิตันส์ภายใน

Q ความเสี่ยงต่อพิษต่อจอประสาทตาจากยาเปลี่ยนแปลงตามพันธุกรรมหรือไม่?

A

สามารถเปลี่ยนแปลงได้ มีรายงานว่าการกลายพันธุ์ CRB1 เพิ่มความไวต่อพิษของไดดาโนซีน ⁹⁾ และการกลายพันธุ์ ABCA4 ทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาส่วนกลางร่วมกับไดดาโนซีน ⁵⁾ เมื่อใช้ยาบางชนิดในผู้ป่วยโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรม ควรประเมินและอธิบายความเสี่ยงเหล่านี้ล่วงหน้า

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การทำนายพิษด้วยเภสัชพันธุศาสตร์

ความสัมพันธ์ระหว่างความเป็นพิษของ DDI และการกลายพันธุ์ของ CRB1/ABCA4 บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการแพทย์เฉพาะบุคคลผ่านการตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมก่อนการใช้ยา ^{5, 9)} คาดว่ากรอบการทำงานสำหรับการตรวจทางพันธุกรรมก่อนการให้ยาแก่ผู้ป่วยโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมเพื่อทำนายความเสี่ยงต่อความเป็นพิษจะพัฒนาในอนาคต

การตรวจพบพิษต่อตาจาก ICI ตั้งแต่ระยะแรก

ในผู้ป่วยที่ใช้ ICI แนะนำให้ตรวจตาพื้นฐานก่อนการรักษาและจัดตั้งระบบเพื่อตรวจหาการเปลี่ยนแปลงระหว่างการติดตามผลตั้งแต่ระยะแรก ²⁾ ด้วยการแพร่หลายของ ICI ชนิดใหม่และการรักษาแบบผสมผสาน ICI-TKI จึงจำเป็นต้องรวบรวมความถี่และรูปแบบของพิษต่อตาอย่างเป็นระบบ

รายงานครั้งแรกของพิษจาก TKI ชนิดใหม่ (เนราตินิบ) และการวิจัยในอนาคต

นี่เป็นรายงานครั้งแรกของพิษคล้าย MacTel type II ที่เกิดจากเนราตินิบ ⁸⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าความแตกต่างของแต่ละบุคคลในกิจกรรมของ CYP3A4 อาจส่งผลต่อความเสี่ยงต่อพิษ การวัดกิจกรรมของเอนไซม์เมตาบอลิซึมของ TKI เพื่อทำนายพิษจะเป็นหัวข้อวิจัยในอนาคต

การอธิบายกลไกการเคลื่อนที่ของ MMC เข้าสู่ช่องเหนือคอรอยด์

มีการรายงานครั้งแรกโดยละเอียดว่าการเคลื่อนที่ของ MMC ไปยังช่องเหนือคอรอยด์ทำให้เกิดพิษต่อจอประสาทตาเฉพาะส่วน ³⁾ การจัดการยาและการควบคุมความดันลูกตาระหว่างผ่าตัดอาจช่วยป้องกันได้ และจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม

การประเมินช่วงความปลอดภัยของ GCV ขนาดสูงอีกครั้ง

มีรายงานพิษต่อจอประสาทตารุนแรงจากการฉีด GCV ขนาดสูงครั้งเดียว ⁴⁾ ในผู้ป่วยหนึ่งราย การฉีด 3 มก./0.1 มล. จำนวน 9 ครั้งทุกสองสัปดาห์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาเพียงเล็กน้อย แต่ความผิดปกติของลานสายตา ERG และ mfERG บ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์รับแสงที่เป็นไปได้หลังการฉีดซ้ำ⁶⁾ รายงานเหล่านี้ทำให้การประเมินช่วงความปลอดภัยของ GCV ในน้ำวุ้นตาเป็นความท้าทาย จำเป็นต้องมีการกำหนดมาตรฐานของขนาดสะสม ช่วงเวลาการฉีด และวิธีการติดตามในอนาคต

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Desai R, Jampol LM. RETINAL TOXICITY FOLLOWING PRESUMED INADVERTENT INTRAOCULAR INJECTION OF MITOMYCIN C DURING TRABECULECTOMY. Retinal cases & brief reports. 2023;17(3):329-333. doi:10.1097/ICB.0000000000001182. PMID:34293779; PMCID:PMC10121365.
2. Kilani A, Vounotrypidis E, König SF, Wolf A.. Retinal Toxicity after Initial Administration of Nivolumab and Ipilimumab. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:9931794. doi:10.1155/2023/9931794. PMID:38155755; PMCID:PMC10754639.
3. Dirani K, Alfaro C, Ridha Al-Timimi F, Juzych D, Yoganathan P.. Retinal Toxicity Secondary to Suprachoroidal Migration of Mitomycin-C. J Vitreoretin Dis. 2024;8(6):744-748. doi:10.1177/24741264241269533. PMID:39554626; PMCID:PMC11561915.
4. Sweta S, Prabhakaran P, Kakunje C, Sagar P, Biswal S, Ravishankar HN. Presumed macular toxicity of high-dose intravitreal ganciclovir. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:659-662. doi:10.4103/tjo.TJO-D-23-00114. PMID:41523112; PMCID:PMC12782516.
5. Nunziata A, Bianco L, Antropoli A, Arrigo A, Bandello F, Mansour AM, et al. ABCA4-associated retinopathy complicated by didanosine-associated retinal toxicity. American journal of ophthalmology case reports. 2026;41:102509. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102509. PMID:41561667; PMCID:PMC12813201.
6. Hu F, Ma Y, Peng X. Does ganciclovir exert retinal toxicity after multiple continuous intravitreal injections? BMC Infect Dis. 2021;21:676. doi:10.1186/s12879-021-06365-4. PMID:34247579; PMCID:PMC8274003.
7. Ku JY, Wong SW, Steeples LR, Delaney C, Parry NRA, Fenerty C.. High dose cefuroxime causing retinal toxicity in a patient undergoing trabeculectomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101343. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101343. PMID:35198801; PMCID:PMC8841617.
8. Enghelberg M, Kaifee S. Suspected Neratinib Macular Toxicity Presenting As Macular Telangiectasia Type II. Cureus. 2023;15(1):e33964. doi:10.7759/cureus.33964. PMID:36824546; PMCID:PMC9941022.
9. Lenis TL, Botsford BW, Sarraf D, Papakostas TD. Didanosine-Associated Retinal Toxicity in a Patient With a Mutation in the CRB1 Gene. Journal of vitreoretinal diseases. 2022;6(4):329-331. doi:10.1177/24741264211044599. PMID:37007923; PMCID:PMC9976027.