FAF 소견
펜토산 폴리황산 황반증
한눈에 알 수 있는 포인트
섹션 제목: “한눈에 알 수 있는 포인트”1. 펜토산폴리황산황반증이란
섹션 제목: “1. 펜토산폴리황산황반증이란”펜토산폴리황산황반증(Pentosan Polysulfate Maculopathy; PPM)은 간질성 방광염(IC) 치료제인 펜토산폴리황산나트륨(PPS)의 장기 사용에 따라 발생하는 진행성 색소성 황반증이다. 2018년 Pearce 등에 의해 처음 보고되었다.
PPS는 미국에서 Elmiron(엘미론)이라는 상품명으로 판매되는 반합성 헤파린 유사 글리코사미노글리칸(GAG) 화합물이며, IC로 고통받는 약 100만 명 이상이 장기간 복용하고 있다1). 표준 용량은 200mg/일(1일 2~3회 분할 투여)이다.
누적 투여량과 유병률의 관계에 대해 대규모 분석에서는 다음이 보고되었다1).
| 누적 투여량 | 유병률 |
|---|---|
| 500~999g | 12.7% |
| 1000~1500g | 30% |
| 1500g 초과 | 41.7% |
환자의 평균 복용 기간은 15.0±5.7년, 평균 누적 투여량은 1824±1042g으로 보고되었습니다1). 초진 시 시력 중앙값은 20/25(소수 시력 0.8에 해당)이며, 많은 증례에서 발견 시 이미 시기능 장애를 가지고 있습니다1).
Q
펜토산폴리황산(PPS)은 어떤 약인가?
A
PPS는 간질성 방광염의 만성 통증 및 방광 불쾌감을 완화하기 위해 처방되는 반합성 글리코사미노글리칸 화합물입니다. 미국에서는 Elmiron(엘미론)이라는 상품명으로 널리 사용되며, 표준 용량은 200mg/일로 장기간 지속 투여되는 경우가 많습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”초기에는 무증상인 경우가 많고, 검사에서 우연히 발견되는 예도 있습니다. 병변이 진행되면 다음과 같은 자각 증상이 나타납니다.
- 암순응 지연·야맹 : 어두운 곳으로 이동했을 때 잘 보이지 않는 상태가 지속됩니다. 광수용체 외절의 장애를 반영합니다.
- 독서 곤란 : 중심부근 암점이나 변시증으로 인해 세밀한 글자의 인식이 어려워집니다.
- 시력 저하：진행된 경우 시력이 저하됩니다. 65세 여성에서 PPS 19년·누적 1387g 복용 후 20/25에서 20/100으로 저하된 사례가 보고되었습니다1).
- 색조 변화(보라-파란 색조): 황반부 장애로 인해 청자색 색조에 대한 인식이 변화합니다. 환자는 ‘벌집 패턴을 통해 보는 것 같다’고 표현하기도 합니다1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”PPM의 특징적인 영상 소견은 여러 모달리티에서 확인됩니다.
OCT·OCTA 소견
RPE 결절 : 망막색소상피(RPE) 수준의 고반사 결절성 변화. 하층의 맥락막에 그림자를 드리움.
외층 망막 관강(ORCs) : 광수용체 외절~RPE 사이에 발생하는 관강 구조1).
맥락막 모세혈관판 flow deficit : OCTA에서 맥락막 모세혈관판의 혈류 결손이 검출됨. 다른 영상 이상에 선행하여 나타날 수 있는 가장 초기의 지표임1)2).
3형 MNV(맥락막 신생혈관)의 합병: PPM 환자에서 3형 MNV 발생이 처음 보고되었습니다2). OCTA에서 과반사 초점(HRF)이 외과립층(ONL)에서 내과립층(INL)으로 이동한 후 flow signal이 나타나는 경과가 관찰되었습니다2).
다초점 망막전위도(mfERG): 황반부의 기능 장애를 객관적으로 평가할 수 있습니다. 병변의 범위에 상응하는 진폭 감소가 관찰됩니다1).
Q
PPM 초기에는 어떤 변화가 가장 먼저 나타납니까?
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”PPM의 유일한 원인은 PPS의 장기 복용입니다. 용량 의존적 독성이 시사되며, 누적 투여량이 가장 큰 위험 인자입니다.
- 누적 투여량: 1500g을 초과하면 유병률이 41.7%에 도달하며, 500~999g 그룹에 비해 약 5배의 위험이 됩니다1).
- 장기 복용: 환자의 평균 복용 기간은 15.0±5.7년, 평균 누적 투여량은 1824±1042g입니다1).
- 중단 후 진행：PPS 중단 후에도 병변이 진행될 수 있습니다. PPS 중단 1년 후 3형 MNV가 발생한 사례가 보고되었으며2), 중단 후에도 지속적인 경과 관찰이 필요합니다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”PPM의 진단에는 여러 모달리티를 조합한 영상 평가가 중요합니다. Macula Society는 스크리닝 프로토콜을 공개하였으며, 안저 사진·FAF·SD-OCT·다초점 망막전위도에 의한 평가를 권장합니다1).
권장 검사
섹션 제목: “권장 검사”각 검사의 위치를 아래에 제시한다.
| 검사 | 주요 소견 | 위치 |
|---|---|---|
| FAF | 조밀한 반점상 패턴 | 가장 진단적 |
| SD-OCT | RPE 결절·외층 관강 | 구조 평가 |
| OCTA | 맥락막 모세혈관판 결손 | 최초기 마커 |
- 안저자가형광(FAF) : 밀집된 반점 모양의 과형광·저형광 패턴과 유두주변 후광이 특징적이며, 진단에 가장 유용한 단일 검사법으로 간주된다1).
- 근적외선 반사(NIR) : FAF와 상호 보완적인 정보를 제공하며, RPE의 색소 변화를 민감하게 묘사합니다.
- SD-OCT : RPE 결절, 외층 망막 관강(ORCs), 맥락막 얇아짐을 평가합니다1).
- OCTA : 맥락막 모세혈관판의 flow deficit를 검출할 수 있습니다. MNV 합병증 사례의 진단에도 필수적입니다1)2).
- 다초점 망막전위도(mfERG) : 황반부 기능을 정량적으로 평가합니다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”다음 질환과의 감별이 필요하다.
- 연령 관련 황반변성(AMD): PPM은 드루젠이 적고 FAF 패턴이 다르다. 복용력 확인이 감별의 핵심이다.
- 패턴 이영양증: 유전성이며 PPS 복용력이 없다. FAF 패턴이 유사할 수 있다. 유두 주변 후광의 유무가 감별에 유용하다1).
- 모반증 관련 황반병증(MIDD) : 미토콘드리아 유전자 이상을 확인합니다.
PPS 복용력의 상세한 청취(복용 기간, 1일 용량, 누적 투여량의 개략)가 정확한 진단에 필수적입니다.
Q
PPM은 AMD(연령 관련 황반변성)와 어떻게 다른가요?
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”PPM에 대한 근본적인 치료법은 현재로서는 존재하지 않습니다1). 치료의 중심은 PPS 중단·감량과 합병증에 대한 대증요법입니다.
PPS 중단·감량
섹션 제목: “PPS 중단·감량”- PPM으로 진단된 경우, PPS의 중단 또는 감량을 비뇨기과 의사와 협력하여 검토합니다.
- 중단으로 시력 저하 진행이 억제될 가능성이 있지만, 중단 후에도 진행되는 증례가 보고되어 있으며1)2), 중단만으로 병변이 소멸되는 것은 아닙니다.
- 간질성 방광염 치료 지속 필요성과의 균형을 개별적으로 판단합니다.
MNV 동반 예에서의 항VEGF 요법
섹션 제목: “MNV 동반 예에서의 항VEGF 요법”3형 MNV 동반 예에서 항VEGF 약물 투여가 유효합니다2).
Bousquet 등은 PPS 11년·누적 1205g 복용 후 PPS 중단 1년 만에 3형 MNV가 발생한 72세 여성에게 애플리버셉트 유리체강내 주사를 2회 시행했다. 시력은 20/60에서 20/30으로 개선되었고, MNV의 퇴축이 확인되었다2).
Q
PPS를 중단하면 황반병증이 치유됩니까?
A
PPM 병변은 비가역적이며, 약물 중단 후에도 진행되는 사례가 보고되었습니다1)2). 조기 발견하여 중단함으로써 진행을 지연시킬 가능성이 있으므로 정기적인 선별검사와 조기 개입이 중요합니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”PPM의 정확한 발병 기전은 아직 밝혀지지 않은 부분이 많지만, PPS의 GAG 유사 구조가 관여하는 여러 기전이 제시되고 있습니다.
GAG 유사 구조에 의한 광수용체 간 기질 교란: PPS는 황산화 GAG와 유사한 구조를 가지고 있어 망막의 세포외 기질에 축적되어 이를 교란합니다. 시세포 외절 유지에 필수적인 광수용체 간 기질(IPM)이 손상되어 광수용체 변성이 발생하는 것으로 생각됩니다1).
FGF(섬유아세포 성장인자) 억제: PPS는 헤파린 결합 성장인자인 FGF에 결합하여 억제함으로써 RPE 및 맥락막 모세혈관판의 세포 유지에 필요한 신호 전달을 손상시킬 가능성이 있습니다1).
맥락막 모세혈관판 손상: PPS는 맥락막 모세혈관판의 관류를 손상시켜 RPE 및 광수용체로의 영양 및 산소 공급을 감소시킵니다. OCTA에서 확인되는 flow deficit는 이러한 맥락막 미세순환 장애를 반영합니다1)2).
3형 MNV 발생 기전: PPS로 손상된 RPE가 국소적으로 보상 기능을 상실하여, 심부 망막 모세혈관총에서 안쪽으로 향하는 신생혈관(3형 MNV)이 유발되는 것으로 추정됩니다. OCTA에서 HRF가 ONL에서 INL로 이동한 후 flow signal이 나타나는 경과는 신생혈관의 성장 과정을 시사합니다2).
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)”장기 경과 규명
섹션 제목: “장기 경과 규명”Pinto AM 등은 13년간의 장기 경과를 관찰하여 FAF에서 위족상 확대(pseudopodial pattern)가 지속적으로 진행됨을 처음으로 기록했습니다1). 시력은 13년 동안 20/25에서 20/100으로 저하되었으며, PPS 중단 후에도 병변이 지속·진행되는 것이 확인되었습니다.
OCTA 조기 검출 연구
섹션 제목: “OCTA 조기 검출 연구”OCTA를 통한 맥락막 모세혈관판의 flow deficit 정량화가 조기 진단 마커로 주목받고 있다.
Bousquet 등은 3형 MNV 발병 전 단계에서부터 맥락막 모세혈관판의 flow deficit가 존재했음을 기록했으며, OCTA가 구조 변화의 최초 마커가 될 수 있음을 보여주었다2). 이를 통해 MNV로의 진행을 사전에 예측할 가능성이 있다.
스크리닝 프로토콜 정비
섹션 제목: “스크리닝 프로토콜 정비”Macula Society는 2019년에 스크리닝 가이드라인을 수립했다1). OCT 정량화 및 이미지 분석 AI 적용 등 더 정확한 스크리닝 방법에 대한 연구가 계속되고 있다.
Q
PPM을 조기에 발견하려면 무엇을 해야 합니까?
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Pinto AM, Jain N, Gupta RR. Pentosan Polysulfate Maculopathy With 13 Years of Follow-up Imaging. J Vitreoretin Dis. 2024;8(3):325-333. doi:10.1177/24741264241228375. PMID:38770071; PMCID:PMC11102730.
- Elodie Bousquet, Brian A. Lee, Ahmad Santina, SriniVas Sadda, David Sarraf. Type 3 macular neovascularization in a patient with pentosan polysulfate maculopathy. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2023;29:101771. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101771.