Bệnh hoàng điểm do Pentosan Polysulfate (PPM) là một bệnh hoàng điểm sắc tố tiến triển xảy ra do sử dụng lâu dài natri pentosan polysulfate (PPS), một loại thuốc điều trị viêm bàng quang kẽ (IC). Lần đầu tiên được báo cáo bởi Pearce và cộng sự vào năm 2018.
PPS là một hợp chất glycosaminoglycan (GAG) bán tổng hợp giống heparin, được bán tại Mỹ dưới tên thương mại Elmiron, và được hơn một triệu bệnh nhân IC sử dụng lâu dài1). Liều tiêu chuẩn là 200 mg/ngày (chia 2-3 lần/ngày).
Về mối quan hệ giữa liều tích lũy và tỷ lệ mắc bệnh, các phân tích quy mô lớn đã báo cáo như sau1).
| Liều tích lũy | Tỷ lệ mắc bệnh |
|---|---|
| 500-999 g | 12.7% |
| 1000-1500 g | 30% |
| hơn 1500 g | 41.7% |
Thời gian dùng thuốc trung bình ở bệnh nhân được báo cáo là 15,0±5,7 năm, với liều tích lũy trung bình 1824±1042 g 1). Thị lực trung vị tại lần khám đầu tiên là 20/25 (tương đương 0,8 thập phân), và nhiều trường hợp đã có suy giảm chức năng thị giác khi được phát hiện 1).
PPS là một hợp chất glycosaminoglycan bán tổng hợp được kê đơn để giảm đau mãn tính và khó chịu bàng quang do viêm bàng quang kẽ. Tại Hoa Kỳ, thuốc được sử dụng rộng rãi dưới tên thương mại Elmiron, với liều tiêu chuẩn 200 mg/ngày và thường được dùng kéo dài.
Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, một số trường hợp được phát hiện tình cờ khi khám. Khi tổn thương tiến triển, các triệu chứng chủ quan sau đây xuất hiện.
Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của PPM được xác nhận bằng nhiều phương thức.
Kết quả FAF
Mô hình đốm dày đặc: Các đốm tăng huỳnh quang và giảm huỳnh quang xen kẽ ở hoàng điểm. Dấu hiệu rất đặc hiệu cho PPM.
Quầng quanh gai thị: Dải giảm huỳnh quang hình thành quanh đĩa thị. Hữu ích để phân biệt với bệnh hoàng điểm di truyền.
Mở rộng giả chân giả: Bờ tổn thương mở rộng không đều theo thời gian. Chỉ số hoạt động bệnh 1).
Kết quả OCT và OCTA
Nốt RPE: Thay đổi dạng nốt tăng phản xạ ở lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Đổ bóng xuống hắc mạc bên dưới.
Khoang lưới ngoài võng mạc (ORCs): Cấu trúc dạng ống hình thành giữa đoạn ngoài tế bào cảm thụ quang và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE)1).
Thiếu hụt dòng chảy của mảng mao mạch hắc mạc: Thiếu hụt dòng máu ở mảng mao mạch hắc mạc được phát hiện trên OCTA. Có thể xuất hiện trước các bất thường hình ảnh khác và là dấu hiệu sớm nhất1)2).
Biến chứng MNV loại 3 (tân mạch hắc mạc): Lần đầu tiên báo cáo sự xuất hiện MNV loại 3 ở bệnh nhân PPM2). Các ổ tăng phản xạ (HRF) được quan sát di chuyển từ lớp nhân ngoài (ONL) đến lớp nhân trong (INL) trên OCTA, sau đó xuất hiện tín hiệu dòng chảy2).
Điện võng mạc đa tiêu (mfERG): Có thể đánh giá khách quan rối loạn chức năng hoàng điểm. Ghi nhận giảm biên độ tương ứng với mức độ lan rộng của tổn thương1).
Nguyên nhân duy nhất của PPM là sử dụng PPS kéo dài. Có bằng chứng về độc tính phụ thuộc liều, và liều tích lũy là yếu tố nguy cơ lớn nhất.
Để chẩn đoán PPM, đánh giá hình ảnh kết hợp nhiều phương thức là rất quan trọng. Hiệp hội Macula đã công bố một quy trình sàng lọc khuyến nghị đánh giá bằng chụp ảnh đáy mắt, FAF, SD-OCT và điện võng mạc đa tiêu1).
Dưới đây là vai trò của từng xét nghiệm.
| Xét nghiệm | Kết quả chính | Vai trò |
|---|---|---|
| FAF | Mô hình chấm dày đặc | Chẩn đoán nhất |
| SD-OCT | Nốt biểu mô sắc tố võng mạc và lòng ống lớp ngoài | Đánh giá cấu trúc |
| OCTA | Khiếm khuyết mảng mao mạch hắc mạc | Dấu hiệu sớm nhất |
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau.
Khai thác chi tiết tiền sử dùng PPS (thời gian dùng, liều hàng ngày, ước tính liều tích lũy) là cần thiết để chẩn đoán chính xác.
Hiện chưa có phương pháp điều trị triệt để cho PPM 1). Điều trị tập trung vào ngừng hoặc giảm dần PPS và điều trị triệu chứng các biến chứng.
Dùng thuốc kháng VEGF có hiệu quả trong các trường hợp MNV loại 32).
Bousquet và cộng sự đã báo cáo một phụ nữ 72 tuổi phát triển MNV loại 3 sau 11 năm dùng PPS (liều tích lũy 1205 g) và 1 năm sau khi ngừng PPS. Hai lần tiêm aflibercept nội nhãn đã được thực hiện. Thị lực cải thiện từ 20/60 lên 20/30, và sự thoái lui của MNV đã được xác nhận2).
Tổn thương PPM là không thể hồi phục, và đã có báo cáo về các trường hợp tiến triển ngay cả sau khi ngừng thuốc1)2). Phát hiện sớm và ngừng thuốc có thể làm chậm tiến triển, do đó, tầm soát định kỳ và can thiệp sớm rất quan trọng.
Cơ chế chính xác của PPM vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng một số cơ chế liên quan đến cấu trúc giống GAG của PPS đã được đề xuất.
Rối loạn ma trận gian thụ thể ánh sáng do cấu trúc tương tự GAG: PPS có cấu trúc tương tự GAG sulfat hóa, tích tụ trong ma trận ngoại bào võng mạc và gây rối loạn. Ma trận gian thụ thể ánh sáng (IPM) cần thiết cho duy trì đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng bị tổn thương, được cho là dẫn đến thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng 1).
Ức chế FGF (Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi): PPS có thể gắn kết và ức chế FGF, một yếu tố tăng trưởng gắn heparin, làm suy giảm truyền tín hiệu cần thiết cho duy trì tế bào RPE và mao mạch hắc mạc 1).
Tổn thương lớp mao mạch hắc mạc: PPS làm suy giảm tưới máu lớp mao mạch hắc mạc, giảm cung cấp dinh dưỡng và oxy cho RPE và tế bào cảm thụ ánh sáng. Thiếu hụt dòng chảy quan sát được trên OCTA phản ánh rối loạn vi tuần hoàn hắc mạc này 1)2).
Cơ chế xuất hiện MNV type 3: Người ta suy đoán rằng RPE bị tổn thương do PPS mất chức năng bù trừ cục bộ, kích thích tân mạch hướng vào trong từ đám rối mao mạch võng mạc sâu (MNV type 3). Sự di chuyển của HRF từ ONL đến INL và sau đó xuất hiện tín hiệu dòng chảy trên OCTA gợi ý quá trình phát triển tân mạch 2).
Pinto AM và cộng sự đã quan sát diễn tiến dài hạn trong 13 năm và ghi nhận lần đầu tiên rằng mô hình giả chân (pseudopodial pattern) trên FAF tiếp tục tiến triển1). Thị lực giảm từ 20/25 xuống 20/100 trong 13 năm, và xác nhận rằng tổn thương vẫn tồn tại và tiến triển ngay cả sau khi ngừng PPS.
Định lượng thiếu hụt dòng chảy (flow deficit) ở mảng mao mạch hắc mạc bằng OCTA đang được chú ý như một dấu ấn chẩn đoán sớm.
Bousquet và cộng sự đã ghi nhận sự thiếu hụt dòng chảy ở mảng mao mạch hắc mạc trước khi xuất hiện MNV loại 3, và chỉ ra rằng OCTA có thể là dấu hiệu sớm nhất của thay đổi cấu trúc 2). Điều này có thể cho phép dự đoán trước sự tiến triển thành MNV.
Hội Macula đã xây dựng hướng dẫn sàng lọc vào năm 2019 1). Nghiên cứu tiếp tục phát triển các phương pháp sàng lọc chính xác hơn, như định lượng OCT và ứng dụng AI phân tích hình ảnh.
