اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن البنتوسان بولي سلفات (PPM) هو اعتلال بقعة صفراء صباغي تقدمي يحدث نتيجة الاستخدام طويل الأمد لبنتوسان بولي سلفات الصوديوم (PPS)، وهو دواء لعلاج التهاب المثانة الخلالي (IC). تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 2018 بواسطة Pearce وآخرين.
PPS هو مركب جليكوزامينوجليكان (GAG) شبه اصطناعي يشبه الهيبارين، يُباع في الولايات المتحدة تحت الاسم التجاري إلميرون (Elmiron)، ويستخدمه أكثر من مليون شخص يعانون من التهاب المثانة الخلالي لفترات طويلة1). الجرعة القياسية هي 200 ملغ/يوم (مقسمة على 2-3 جرعات يوميًا).
بخصوص العلاقة بين الجرعة التراكمية ومعدل الانتشار، أبلغت تحليلات واسعة النطاق عن ما يلي1).
| الجرعة التراكمية | معدل الانتشار |
|---|---|
| 500-999 جم | 12.7% |
| 1000-1500 غم | 30% |
| أكثر من 1500 غرام | 41.7% |
يُبلغ متوسط مدة تناول الدواء لدى المصابين 15.0±5.7 سنة، ومتوسط الجرعة التراكمية 1824±1042 غرامًا 1). كان متوسط حدة البصر عند الزيارة الأولى 20/25 (ما يعادل 0.8 بالنظام العشري)، ويعاني العديد من الحالات بالفعل من ضعف البصر عند الاكتشاف 1).
PPS هو مركب جليكوزامينوغليكان شبه اصطناعي يُوصف لتخفيف الألم المزمن وعدم الراحة في المثانة الناتج عن التهاب المثانة الخلالي. في الولايات المتحدة، يُستخدم على نطاق واسع تحت الاسم التجاري إلميرون (Elmiron)، والجرعة القياسية هي 200 ملغ/يوميًا، وغالبًا ما يُستمر تناوله لفترات طويلة.
غالبًا ما تكون المراحل المبكرة بدون أعراض، وقد تُكتشف الحالة بالصدفة أثناء الفحوصات. مع تقدم المرض، تظهر الأعراض الذاتية التالية.
يتم تأكيد النتائج التصويرية المميزة لـ PPM باستخدام عدة طرق.
نتائج FAF
نمط البقع الكثيفة: ظهور بقع مفرطة التألق ومنخفضة التألق مختلطة في البقعة. وهو علامة شديدة الخصوصية لـ PPM.
الهالة حول الحليمة: تشكل حزام منخفض التألق حول القرص البصري. مفيد في التفريق بين أمراض البقعة الوراثية.
التمدد الكاذب: توسع غير منتظم لحواف الآفة مع مرور الوقت. مؤشر على نشاط المرض 1).
نتائج OCT و OCTA
عقيدات RPE: تغيرات عقيدية عالية الانعكاس على مستوى الظهارة الصبغية الشبكية (RPE). تلقي بظلالها على المشيمية السفلية.
القنوات الشبكية الخارجية (ORCs): بنية أنبوبية تنشأ بين القطعة الخارجية للمستقبلات الضوئية وظهارة الشبكية الصبغية (RPE)1).
نقص تدفق الصفيحة الشعرية المشيمية: يُكشف عن نقص تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية باستخدام التصوير المقطعي البصري للوعاء الدموي (OCTA). قد يظهر قبل تغيرات التصوير الأخرى، وهو العلامة الأكثر مبكرة1)2).
ارتباط الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع 3 (MNV): تم الإبلاغ لأول مرة عن حدوث MNV من النوع 3 لدى مرضى PPM2). لوحظت بؤر مفرطة الانعكاس (HRF) تنتقل من الطبقة النووية الخارجية (ONL) إلى الطبقة النووية الداخلية (INL) باستخدام OCTA، يليها ظهور إشارة تدفق2).
تخطيط كهربية الشبكية متعدد البؤر (mfERG): يمكنه تقييم الخلل الوظيفي في البقعة بشكل موضوعي. يُلاحظ انخفاض في السعة يتوافق مع انتشار الآفة1).
السبب الوحيد لـ PPM هو الاستخدام طويل الأمد لـ PPS. تشير الأدلة إلى سمية تعتمد على الجرعة، والجرعة التراكمية هي أكبر عامل خطر.
لتشخيص PPM، من المهم إجراء تقييم تصويري يجمع بين عدة طرق. نشرت جمعية البقعة بروتوكول فحص يوصي بتقييم صور قاع العين، FAF، SD-OCT، وتخطيط كهربية الشبكية متعدد البؤر1).
فيما يلي توضيح دور كل فحص.
| الفحص | النتائج الرئيسية | الدور |
|---|---|---|
| FAF | نمط النقاط الكثيفة | الأكثر تشخيصًا |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المجال الطيفي (SD-OCT) | عقيدات ظهارة الصبغة الشبكية وتجويف الطبقة الخارجية | تقييم البنية |
| تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCTA) | فقدان الصفيحة الشعرية المشيمية | العلامة المبكرة جدًا |
يجب التفريق بين الحالات التالية.
يعد أخذ تاريخ دقيق لتناول PPS (مدة الاستخدام، الجرعة اليومية، تقدير الجرعة التراكمية) ضروريًا للتشخيص الدقيق.
لا يوجد علاج جذري لـ PPM حاليًا 1). يركز العلاج على إيقاف أو تقليل جرعة PPS والعلاج العرضي للمضاعفات.
إعطاء الأدوية المضادة لـ VEGF فعال في حالات MNV من النوع 3 المصاحبة2).
أبلغ Bousquet وآخرون عن امرأة تبلغ من العمر 72 عامًا أصيبت بـ MNV من النوع 3 بعد 11 عامًا من تناول PPS بجرعة تراكمية 1205 غرام، وبعد عام من إيقاف PPS. تم إعطاء حقنتين داخل الجسم الزجاجي من aflibercept. تحسنت حدة البصر من 20/60 إلى 20/30، ولوحظ تراجع MNV2).
آفات الاعتلال البقعي الناتج عن البنتوسان بولي سلفات (PPM) غير قابلة للعكس، وقد تم الإبلاغ عن حالات تستمر في التقدم حتى بعد إيقاف الدواء1)2). قد يؤدي الاكتشاف المبكر والإيقاف إلى إبطاء التقدم، لذا فإن الفحص الدوري والتدخل المبكر مهمان.
لا تزال الآلية الدقيقة لحدوث الاعتلال البقعي الناتج عن البنتوسان بولي سلفات (PPM) غير مفهومة بالكامل، ولكن تم اقتراح عدة آليات تتضمن التشابه البنيوي للجليكوزامينوجليكان (GAG) مع البنتوسان بولي سلفات (PPS).
اضطراب المصفوفة بين المستقبلات الضوئية بسبب البنية المشابهة لـ GAG: يمتلك PPS بنية مشابهة لـ GAG الكبريتي، ويتراكم في المصفوفة خارج الخلوية للشبكية مما يسبب اضطرابها. يُعتقد أن المصفوفة بين المستقبلات الضوئية (IPM) الضرورية للحفاظ على القطع الخارجية للمستقبلات الضوئية تتضرر، مما يؤدي إلى تنكس المستقبلات الضوئية 1).
تثبيط FGF (عامل نمو الخلايا الليفية): قد يثبط PPS عامل النمو المرتبط بالهيبارين FGF عن طريق الارتباط به، مما يعيق نقل الإشارات اللازمة للحفاظ على خلايا RPE والشعيرات الدموية المشيمية 1).
اضطراب الصفيحة الشعرية المشيمية: يضعف PPS تروية الصفيحة الشعرية المشيمية، مما يقلل من إمداد RPE والمستقبلات الضوئية بالمغذيات والأكسجين. يعكس نقص التدفق الذي يُلاحظ في OCTA هذا الاضطراب في الدورة الدموية الدقيقة المشيمية 1)2).
آلية حدوث MNV من النوع 3: يُفترض أن RPE المتضرر بسبب PPS يفقد وظيفته التعويضية موضعيًا، مما يحفز نمو أوعية دموية جديدة داخلية من الضفيرة الشعرية العميقة للشبكية (MNV من النوع 3). يشير مسار انتقال HRF من ONL إلى INL ثم ظهور إشارة التدفق في OCTA إلى عملية نمو الأوعية الدموية الجديدة 2).
لاحظ بينتو وآخرون المسار الطويل الأمد لمدة 13 عامًا، وسجلوا لأول مرة أن نمط الامتداد الكاذب (pseudopodial pattern) في FAF يستمر في التقدم1). انخفضت حدة البصر من 20/25 إلى 20/100 خلال 13 عامًا، وتأكد أن الآفة تستمر وتتقدم حتى بعد إيقاف PPS.
يُعتبر قياس نقص التدفق (flow deficit) في الصفيحة الشعرية المشيمية باستخدام OCTA علامة تشخيص مبكر واعدة.
سجل Bousquet وزملاؤه وجود نقص في تدفق الصفيحة الشعرية المشيمية قبل ظهور MNV من النوع 3، وأظهروا أن OCTA يمكن أن يكون علامة مبكرة جدًا للتغيرات الهيكلية 2). وهذا قد يتيح إمكانية التنبؤ المسبق بتطور MNV.
وضعت جمعية البقعة (Macula Society) إرشادات الفحص في عام 2019 1). وتستمر الأبحاث في تطوير طرق فحص أكثر دقة، مثل القياس الكمي بواسطة OCT وتطبيق الذكاء الاصطناعي في تحليل الصور.
وفقًا لإرشادات جمعية البقعة، يُوصى بإجراء فحوصات دورية تشمل FAF وSD-OCT وOCTA 1). وقد أُبلغ أن تقييم الصفيحة الشعرية المشيمية بواسطة OCTA يلتقط التغيرات المبكرة جدًا، ويُفضل إجراء فحص عيون شامل مرة واحدة على الأقل سنويًا للمرضى الذين يتناولون PPS.
