义眼床萎缩（眼球摘除后的凹陷）

一眼看懂的要点

1. 什么是义眼床萎缩

义眼床萎缩（Anophthalmic Socket Syndrome / Post-enucleation Socket Syndrome）是指眼球摘除术（enucleation）或眼内容剜除术（evisceration）后，义眼床发生萎缩和凹陷的病态。其特点包括眼眶脂肪重新分布、上睑下垂、上睑沟加深（deep superior sulcus deformity）、下眼睑位置异常和兔眼。除了外观问题外，还会造成义眼难以保持的功能问题。

眼球的平均容积约为7.2 ml（直径24 mm的球体），眼眶总容积测量约为24 ml¹⁾。眼球摘除后的容积缺损可达7.0–9.0 ml（平均7.9 ml）¹⁾。这一容积缺损可由义眼台（orbital implant）和义眼（ocular prosthesis）来补足，但如果补足不足，或随着时间推移义眼台和眼眶组织发生萎缩，就会出现义眼床凹陷。

眼球摘除后义眼床综合征（PESS）被定义为眼球摘除后出现的一组复杂变化，包括义眼难以保持和外观不佳²⁾。

Q 为什么义眼床会萎缩？

眼球摘除后，眼眶容积会减少约7–9 ml。若义眼台不足，或脂肪随着时间萎缩，眼眶就会凹陷，义眼也更难固定。放射治疗后萎缩往往还会进一步加重，儿童则还会合并眼眶骨发育不足。

2. 主要症状和临床所见

Robpinion. Conformer over eye implant after enucleation. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conformer_over_eye_implant_after_enucleation.jpg. License: CC BY 4.0.

在左眼眼球摘除术后35天的义眼床中，可见上眼睑上提时，透明塑料间隔器conformer置于眶内植入物上方。此图对应正文“2. 主要症状和临床所见”中所述的眼球摘除后义眼床（已放置conformer）。

分类

义眼床凹陷的病理可分为以下3型。

型	主要问题	首选处理
结膜囊挛缩型	结膜囊过窄，义眼无法放入	结膜囊扩大术（全层皮片移植）
眼眶凹陷型	眼眶容积不足	增容术（DFG、骨移植、人工材料）
混合型	两者的组合	分阶段处理（扩大术→垫高术）

结膜囊挛缩型

主要病变：结膜囊变窄、变浅，义眼无法放入。

处理：适应证为结膜囊扩大术，即将结膜囊向上下左右分离，并将全层皮片包在义眼外后植入。

眶部凹陷型

主要病变：由于眶内容积不足，眶部后退并凹陷。

处理：适应证为使用自体组织（真皮脂肪、髂骨、肋软骨）或人工材料（羟基磷灰石、硅胶）进行垫高。

混合型

主要病变：同时存在结膜囊挛缩和眶部凹陷。

处理：通常先行结膜囊扩大术，再分阶段进行眶底垫高术。

自觉症状

义眼难以固定、脱落
眶部凹陷（美观方面的不满意）
由于结膜囊挛缩，佩戴义眼时有异物感
义眼活动差、义眼适配不良

临床所见

上睑沟加深（deep superior sulcus）
上睑下垂
下睑偏位、兔眼
通过视诊和触诊确认眶部凹陷
使用Hertel眼球突出计进行定量评估（与健侧比较）

放射治疗后（如视网膜母细胞瘤等恶性肿瘤术后），眶组织的瘢痕化会进一步加重，使凹陷尤为明显。儿童病例还可伴有面部不对称和眶发育不全。

Q 我的义眼总是容易掉下来，原因是什么？

可能的原因是结膜囊挛缩（容纳义眼的空间变小）、眼眶凹陷（下方支撑不足），或两者兼有。重要的是到眼科（眼整形外科）就诊，由医生评估结膜囊大小和眼眶容积。

3. 流行病学与风险因素

义眼床萎缩是眼球摘除术或眼内容剜除术后的长期并发症。其发生率和进展速度受多种因素影响。

义眼台类型与暴露风险：采用多孔聚乙烯（MEDPOR）或羟基磷灰石的眼球摘除术后，义眼台暴露发生率为1.5–21.6%；眼内容剜除术后为0–3.3%³⁾。义眼台暴露或移位会导致继发性的眼眶容积改变，使凹陷加重。

儿童病例：眼眶骨的正常发育需要眼球的存在，幼年时期行眼球摘除术会导致眼眶发育不全。由于到5岁时眼眶容积已达到成人的约80%⁶⁾，因此这一时期的处理尤其重要。

放射治疗后：眼眶组织的纤维化和血管损伤会加速萎缩。对生长发育期儿童进行照射时，还会合并面骨发育不全。

无义眼台/义眼台脱出：如果未植入义眼台，或义眼台发生脱出，眼眶脂肪会继续萎缩并重新分布，凹陷会更加明显。

4. 诊断与评估

病史采集

眼球摘除术或眼内容剜除术的类型与时间
义眼台的类型及是否植入
是否接受放射治疗、剂量和时间
义眼适配的情况和经过

视诊和触诊

评估眶部凹陷、眼睑下垂、上睑沟加深、下眼睑偏位，以及睑裂闭合不全的有无和程度。

Hertel眼球突出计

测量健侧眼与义眼侧的位置差，客观量化凹陷程度。

眼眶CT

评估眼眶容积和骨结构
义眼台的位置、大小和状态（是否移位、暴露或碎裂）
眼外肌附着情况
评估眼眶骨萎缩和变形

结膜囊评估

结膜囊的宽度（横向和纵向）
结膜囊的深度（上、下穹隆深度）
结膜活动度和瘢痕程度

鉴别诊断

义眼台移位或暴露所致的继发性凹陷
没有义眼台的单纯凹陷
生长期的眼眶发育不全
眼眶爆裂性骨折后的眼球后退（不是义眼床萎缩）

5. 标准治疗法

治疗根据病变类型（结膜囊挛缩型、眼眶凹陷型、混合型）选择。

结膜囊扩大术

适用于结膜囊挛缩、变窄，义眼无法放入时。

手术方法：

将结膜囊向上、向下及左右（四个方向）剥离，以充分腾出空间
将从腹股沟或下腹部取出的全层皮片反面包裹在薄型义眼上后置入
使植皮片连同义眼一起能够容纳在结膜囊内
将结膜囊的下穹隆牢固而深地固定在眶下缘骨膜上（固定不足时，义眼更容易突出）

眼眶植入物（Orbital Implant）的种类与选择

种类	特点	外露风险
多孔聚乙烯（MEDPOR）	血管长入和组织整合良好	中等
羟基磷灰石	具有骨传导性，稳定性高	有表面暴露风险
硅胶球	成本低，易加工	稍高
真皮脂肪移植（DFG）	自体组织，无异物反应	低

如果发生义眼台暴露，采用真皮脂肪移植进行补救是有效的⁴⁾。

真皮脂肪移植（Dermis Fat Graft: DFG）

DFG是一种利用自体组织进行眼眶重建的方法，不会引起异物反应，是一种义眼台暴露风险较低的优秀手术方法⁴⁾。

移植物构成：

真皮钮（直径20～25 mm）
脂肪部分（厚度20～35 mm）

取材部位（以无毛部位为佳）：

臀部（最常见）
大腿内侧
腹部
腹股沟

移植物大小设为比眼眶容积大10～30%。过大可引起受压坏死；过小则可导致萎缩和凹陷复发。

操作要点：

将眼外肌用水平褥式缝线固定在真皮钮上，以确保义眼活动
术后放置成形器，并于3～4周后取出
结膜上皮在4至6周内覆盖真皮表面后进行义眼配适

DFG结局⁵⁾：

指标	初次DFG	二次DFG
良好眼睑位置	83.3%	37.5%
脂肪萎缩率	5–10%	20–40%
义眼活动良好	83.3%	100%
并发症率（总体）	58.8%（大多为轻症并可自行缓解）	—

与Secondary DFG（二次重建）相比，Primary DFG（与眼球摘除同时进行）在眼睑位置的预后更好⁵⁾。

Q 真皮脂肪移植是什么样的手术？

这是一种自体组织移植，从臀部或大腿内侧等部位取出真皮和脂肪，移植到眼眶内。没有异物反应，义眼台暴露的风险较低。结膜上皮会在4～6周内覆盖真皮表面，之后进行义眼适配。若再次萎缩，也可以再次移植。

义眼窝凹陷修正材料（垫高）的比较

材料	优点	缺点
真皮脂肪	自体组织、暴露风险低、可再次移植	随时间推移有萎缩风险
髂骨块	适合骨性萎缩，且坚固	部分再吸收和供区并发症
肋软骨	自体组织，易于塑形	会在胸部留下疤痕
羟基磷灰石	具有骨传导性且稳定	有异物反应和表面暴露风险
硅胶块	价格低廉，易于加工	有移位和异物反应风险
显微外科皮瓣	可移植大量组织	创伤大、手术时间长

对于眼眶骨性萎缩，适合采用髂骨块或碎髂骨移植。若凹陷程度没有那么严重，则真皮脂肪移植取材相对容易，也能使义眼床更柔软，是很好的适应证。

供区的选择：即使在髂嵴或腹股沟留下瘢痕，只要考虑皮肤切口位置，也可以设置在能被内衣或泳衣遮住的部位。

结膜囊扩大术

适应证：结膜囊挛缩型。

手术方法：将全层皮片反面包在薄义眼外插入。将下穹窿深固定于眶下缘骨膜。

取材部位：腹股沟或下腹部（可被内衣、泳衣遮住的位置）。

真皮脂肪移植（DFG）

适应证：中度眼眶凹陷、义眼台外露修补、慢性疼痛

手术方法：将眼外肌附着于真皮钮上。置入成形器3～4周后进行义眼配戴。

优点：若再次萎缩，可再次移植。外露风险低。

骨移植和人工材料

适应症：骨性萎缩明显、凹陷严重。

材料选择：髂骨（骨性萎缩）、羟基磷灰石（稳定性）、硅胶块（成本低；重要的是要放置得较深）。

注意：硅胶若未深部放置，存在移位和外露的风险。

Q 义眼床的修正手术可以做很多次吗？

真皮脂肪移植在再次萎缩时可以再次移植。不过，反复手术可能会使结膜囊发生瘢痕化。材料的选择请与眼整形外科专科医生商量。

6. 病理生理学与详细发病机制

眼眶容积变化与义眼台的作用

眼球摘除后的容积缺损可达7.0～9.0 mL（平均7.9 mL）¹⁾。植入义眼台可以补足大部分容积，但仅靠义眼台无法完全填满整个眼眶，因此剩余缺损由义眼（放置在义眼床上的外部义体）来补充。若义眼台不足、脱出或移位，或者随着时间推移眼眶脂肪萎缩，就会出现凹陷。

放射照射导致萎缩的机制

对眼眶的放射照射会引起眼眶组织纤维化和血管损伤。纤维化组织会失去弹性并收缩，使整个义眼床缩小。儿童接受照射时，还会叠加眼眶骨生长受阻，成年后可出现明显的面部不对称。

儿童眼眶发育

眼眶骨的正常发育需要眼球的存在。眼球消失后，眼眶的机械刺激也随之消失，眼眶骨发育会延迟。到5岁时，眼眶容积已达到成人的约80%⁶⁾，因此在这一时期，为了维持眼眶容积，尤其需要做好义眼台和义眼管理。随着生长发育，需要定期调整义眼和义眼台的大小。

义眼台暴露的机制

覆盖在义眼台上的结膜和Tenon囊变薄、坏死后，就会发生暴露。多孔材料可通过血管长入促进组织整合，但如果表层组织较薄，或因手术操作导致血供受损，暴露风险仍然存在。真皮脂肪移植因自体组织保留血流，暴露风险最低⁴⁾。

义眼床凹陷的时间变化

摘除后脂肪萎缩就会开始；如果没有义眼台，凹陷进展尤其迅速。即使有义眼台，随着老化、重力以及义眼重量造成的压迫，凹陷也会逐渐加重。放射治疗后以及生长发育期，这一变化还会进一步加快。

7. 最新研究与未来展望

DFG的长期结果：在一项34例的病例系列（Jovanovic et al.）中，报道并发症发生率为58.8%，但大多数为轻度并可自行缓解⁴⁾。对于义眼台暴露，67.7%的病例可采用DFG作为补救治疗，因此它是一种有效的补救方法⁴⁾。

5-氟尿嘧啶（5-FU）注射：有报告提出，可将抗代谢药作为严重收缩性眼窝的术前处理，在实施DFG前先软化瘢痕组织⁷⁾。

用于慢性疼痛：有报告显示，通过移除义眼台并以DFG替代，可改善义眼床的慢性疼痛⁸⁾。

可膨胀水凝胶植入物（HEMA）：目前正在研究分阶段扩张的HEMA植入物，以促进儿童眼眶发育。

今后的课题：需要明确DFG长期萎缩率的预测因素，规范最佳移植体大小，并通过随机对照试验（RCT）比较不同义眼台材料的长期疗效。

8. 参考文献

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