A síndrome da cavidade anoftálmica / síndrome pós-enucleação é uma condição em que a cavidade fica atrófica e afundada após a enucleação ou evisceração. Ela é caracterizada por redistribuição da gordura orbitária, ptose, aprofundamento do sulco superior, mau posicionamento da pálpebra inferior e lagoftalmo. Além de problemas estéticos, causa dificuldade para manter a prótese ocular.
O volume médio do globo ocular é de cerca de 7,2 ml (uma esfera de 24 mm de diâmetro), e o volume total da órbita é medido em cerca de 24 ml1). A perda de volume após a enucleação chega a 7,0–9,0 ml (média de 7,9 ml)1). Essa perda é compensada com um implante orbitário e uma prótese ocular, mas, se a compensação for insuficiente ou se o implante e os tecidos orbitários atrofiarem com o tempo, ocorre o afundamento da cavidade.
A síndrome da cavidade pós-enucleação (PESS) é definida como um conjunto complexo de alterações após a enucleação, incluindo dificuldade de retenção da prótese e mau aspecto estético2).
Após a enucleação, o volume orbitário diminui em cerca de 7–9 ml. Se o implante orbitário for insuficiente ou se a gordura atrofiar com o tempo, a órbita fica afundada e a prótese passa a ser mais difícil de manter. Após a radioterapia, a atrofia tende a progredir ainda mais, e nas crianças soma-se o desenvolvimento insuficiente dos ossos orbitários.
A patologia do afundamento da cavidade anoftálmica é classificada nos três tipos a seguir.
| Tipo | Principal problema | Conduta de primeira linha |
|---|---|---|
| Tipo de contratura do fórnice conjuntival | O fórnice conjuntival é estreito demais para acomodar a prótese ocular | Cirurgia de ampliação do fórnice conjuntival (enxerto de pele de espessura total) |
| Tipo de depressão orbitária | Volume orbitário insuficiente | Cirurgia de aumento de volume (DFG, enxerto ósseo, materiais artificiais) |
| Tipo misto | Combinação de ambos | Tratamento em etapas (cirurgia de ampliação → cirurgia de aumento) |
Tipo de contratura do saco conjuntival
Condição principal: o saco conjuntival fica estreito e raso, e o olho protético já não se encaixa.
Tratamento: está indicada a cirurgia de ampliação do saco conjuntival, na qual o saco conjuntival é descolado para cima, para baixo, para a direita e para a esquerda, e um enxerto de pele de espessura total é enrolado ao redor do olho protético e inserido.
Tipo de afundamento orbitário
Condição principal: devido à falta de volume orbitário, a região orbitária recua e fica afundada.
Tratamento: está indicado o aumento com tecido autólogo (gordura dérmica, ílio, cartilagem costal) ou materiais artificiais (hidroxiapatita, silicone).
Tipo misto
Condição principal: coexistem contratura do saco conjuntival e afundamento orbitário.
Tratamento: geralmente primeiro se faz a cirurgia de ampliação do saco conjuntival e, depois, a cirurgia de aumento orbitário em etapas.
Após a radioterapia (e após cirurgia de tumores malignos como o retinoblastoma), ocorre cicatrização dos tecidos da órbita, e o afundamento fica especialmente acentuado. Em crianças, também pode haver assimetria facial e subdesenvolvimento da órbita.
Pode ser causado por contratura do saco conjuntival (o espaço onde a prótese ocular se encaixa fica menor), afundamento da órbita (o suporte inferior é insuficiente) ou ambos. É importante consultar um oftalmologista (cirurgião oculoplástico) para avaliar o tamanho do saco conjuntival e o volume orbitário.
A atrofia da cavidade anoftálmica ocorre como uma complicação de longo prazo após enucleação ou evisceração. A taxa de surgimento e a velocidade de progressão são influenciadas por vários fatores.
Tipo de implante orbitário e risco de exposição: Após enucleação com polietileno poroso (MEDPOR) ou hidroxiapatita, a exposição do implante ocorre em 1,5–21,6%; após evisceração, em 0–3,3%3). A exposição ou a movimentação do implante provoca mudanças secundárias no volume orbitário e piora o afundamento.
Casos pediátricos: O desenvolvimento normal dos ossos orbitários requer a presença do olho, e a enucleação na primeira infância pode causar subdesenvolvimento da órbita. Como o volume orbitário atinge cerca de 80% do adulto aos 5 anos6), o manejo nesse período é განსაკუთრებით importante.
Após radioterapia: A fibrose e o dano vascular nos tecidos orbitários aceleram a atrofia. Em crianças tratadas durante o período de crescimento, também se soma o subdesenvolvimento dos ossos da face.
Sem implante / extrusão do implante: Se não for colocado um implante orbitário, ou se o implante for extruído, a atrofia e a redistribuição da gordura orbitária avançam e o afundamento fica mais evidente.
Avaliar o afundamento da órbita, a ptose palpebral, o aprofundamento do sulco da pálpebra superior, o desvio da pálpebra inferior e a presença e o grau de lagoftalmo.
Medir a diferença de posição entre o olho saudável e o lado da prótese ocular, quantificando objetivamente o grau de afundamento.
O tratamento é escolhido de acordo com o tipo de quadro (tipo de contratura do saco conjuntival, tipo de afundamento orbitário, tipo misto).
Indicada quando o saco conjuntival está contraído ou estreito e o olho protético não se ajusta.
Procedimento:
| Tipo | Características | Risco de exposição |
|---|---|---|
| Polietileno poroso (MEDPOR) | Boa invasão vascular e integração tecidual | Moderado |
| Hidroxiapatita | Com osteocondução e alta estabilidade | Risco de exposição superficial |
| Esfera de silicone | Baixo custo e fácil de moldar | Um pouco mais alto |
| Enxerto de gordura dérmica (DFG) | Tecido autólogo, sem reação a corpo estranho | Baixo |
Se ocorrer exposição do implante orbitário, o resgate com enxerto de gordura dérmica é eficaz4).
DFG é um método de reconstrução orbitária que usa tecido autólogo; não causa reação a corpo estranho e é um procedimento excelente, com baixo risco de exposição do implante orbitário4).
Componentes do enxerto:
Local de coleta (prefere-se uma área sem pelos):
O tamanho do enxerto é ajustado para ser 10–30% maior que o volume orbitário. Se for grande demais, pode causar necrose por compressão; se for pequeno demais, pode levar à atrofia e ao reaparecimento da depressão.
Pontos-chave do procedimento:
Resultados da DFG5):
| Indicador | DFG primária | DFG secundária |
|---|---|---|
| Boa posição palpebral | 83.3% | 37.5% |
| Taxa de atrofia da gordura | 5–10% | 20–40% |
| Bom movimento da prótese ocular | 83.3% | 100% |
| Taxa de complicações (geral) | 58,8% (a maioria era leve e melhorou sozinha) | — |
O Primary DFG (realizado ao mesmo tempo que a enucleação) tem prognóstico melhor para a posição das pálpebras do que o Secondary DFG (reconstrução secundária)5).
É um enxerto de tecido autólogo em que se retiram derme e gordura da nádega ou da face interna da coxa e se transplantam para a órbita. Não há reação a corpo estranho, e o risco de exposição do implante é baixo. O epitélio conjuntival cobre a superfície da derme em 4 a 6 semanas, depois das quais a prótese ocular é ajustada. Se voltar a atrofiar, também é possível fazer novo enxerto.
| Material | Vantagens | Desvantagens |
|---|---|---|
| Derme e gordura | Tecido autólogo, baixo risco de exposição, possibilidade de novo enxerto | Risco de atrofia ao longo do tempo |
| Bloco ósseo ilíaco | Compatível com atrofia óssea e firme | Reabsorção parcial e complicações no sítio doador |
| Cartilagem costal | Tecido autólogo e fácil de moldar | Deixa cicatriz no tórax |
| Hidroxiapatita | Osteocondutivo e estável | Risco de corpo estranho e exposição superficial |
| Bloco de silicone | Barato e fácil de processar | Risco de deslocamento e reação a corpo estranho |
| Retalho microcirúrgico | Permite enxerto de grandes quantidades de tecido | Cirurgia altamente invasiva e prolongada |
Na atrofia óssea da órbita, o enxerto de bloco de ílio ou de ílio triturado é adequado. Se a depressão não for tão intensa, o enxerto de derme e gordura é relativamente fácil de obter e também deixa o leito da prótese mais macio, sendo uma boa indicação.
Escolha do local doador: Mesmo que fiquem cicatrizes na crista ilíaca ou na virilha, considerando a incisão cutânea, é possível posicioná-la em um local que possa ser escondido pela roupa íntima ou pelo traje de banho.
Cirurgia de expansão do saco conjuntival
Indicações: Tipo de contratura do saco conjuntival.
Técnica: Envolver um enxerto de pele de espessura total, ao avesso, em uma prótese ocular fina e inseri-lo. Fixar profundamente o fórnice inferior ao periósteo da borda infraorbitária.
Local doador: virilha ou abdome inferior (local oculto pela roupa íntima ou pelo traje de banho).
Enxerto de derme e gordura (DFG)
Indicações: Afundamento orbitário moderado, salvamento de implante orbitário exposto, dor crônica.
Técnica: Fixar os músculos extraoculares ao botão dérmico. Após manter o conformador por 3 a 4 semanas, fazer o ajuste da prótese.
Vantagens: pode ser reimplantado se a atrofia voltar. Baixo risco de exposição.
Enxertos ósseos e materiais artificiais
Indicação: afundamento grave com atrofia óssea acentuada.
Escolha do material: osso ilíaco (atrofia óssea), hidroxiapatita (estabilidade), bloco de silicone (baixo custo; é importante inserir profundamente).
Atenção: se o silicone não for inserido profundamente, há risco de deslocamento e exposição.
O enxerto de derme e gordura pode ser повторado se a atrofia voltar. No entanto, cirurgias repetidas podem levar à formação de cicatriz no saco conjuntival. A escolha do material deve ser discutida com um especialista em oculoplástica.
A perda de volume após a remoção do olho chega a 7,0–9,0 mL (média de 7,9 mL)1). A inserção de um implante orbitário compensa grande parte desse volume, mas o implante sozinho não consegue preencher toda a órbita, então a deficiência remanescente é completada com um olho مصنوعيًا (prótese externa colocada sobre a base da cavidade). Se o implante for insuficiente, se sair ou se deslocar, ou se a gordura orbitária encolher com o tempo, ocorre afundamento.
A radioterapia na órbita causa fibrose e dano vascular nos tecidos orbitários. O tecido fibrosado perde elasticidade e se contrai, fazendo com que toda a cavidade ocular diminua. Em crianças, a radiação também pode prejudicar o crescimento dos ossos orbitários, causando assimetria facial acentuada na vida adulta.
O desenvolvimento normal dos ossos da órbita requer a presença do olho. Quando o olho é perdido, desaparece o estímulo mecânico sobre a órbita e o desenvolvimento ósseo orbitário é retardado. Aos 5 anos, o volume orbitário atinge cerca de 80% do valor do adulto6), por isso, nesse período, o manejo do implante orbitário e da prótese ocular é especialmente importante para manter o volume da órbita. Com o crescimento, é necessário ajustar regularmente o tamanho da prótese ocular e do implante.
A exposição ocorre quando a conjuntiva e a cápsula de Tenon que recobrem o implante ficam finas e sofrem necrose. Materiais porosos favorecem a integração do tecido por meio do crescimento de vasos, mas o risco de exposição permanece se os tecidos superficiais estiverem finos ou se o fluxo sanguíneo for prejudicado pela manipulação cirúrgica. O enxerto dermogorduroso tem o menor risco de exposição porque o fluxo sanguíneo se mantém no tecido autólogo4).
A atrofia da gordura começa imediatamente após a remoção do olho e, sem implante, o afundamento progride de forma especialmente rápida. Mesmo com implante, o afundamento avança gradualmente devido ao envelhecimento, à gravidade e à pressão causada pelo peso da prótese ocular. Após a radioterapia e durante o crescimento, essa mudança acelera ainda mais.
Resultados de longo prazo do DFG: Em uma série de 34 casos (Jovanovic et al.), foi relatada uma taxa de complicações de 58,8%, mas a maioria foi leve e melhorou espontaneamente4). O resgate com DFG para exposição do implante foi indicado em 67,7% dos casos, tornando-se uma opção de resgate eficaz4).
Injeções de 5-fluorouracila (5-FU): Foi relatada uma abordagem em que um antimetabólito é usado como preparo para uma cavidade contratada grave, amolecendo o tecido cicatricial antes da realização do DFG7).
Aplicação na dor crônica: Há relatos de que a dor crônica da cavidade ocular melhora quando o implante orbitário é removido e substituído por DFG8).
Implante de hidrogel expansível (HEMA): O uso de implantes HEMA com expansão gradual está sendo pesquisado para promover o crescimento orbitário em crianças.
Desafios futuros: É preciso identificar os preditores da taxa de atrofia de longo prazo do DFG, padronizar o tamanho ideal do enxerto e comparar os resultados de longo prazo por material da base da prótese ocular (RCT).
