Hội chứng hốc mắt không có nhãn cầu / hội chứng sau cắt bỏ nhãn cầu là tình trạng hốc mắt bị teo và lõm xuống sau khi cắt bỏ nhãn cầu (enucleation) hoặc lấy bỏ nội dung nhãn cầu (evisceration). Đặc điểm gồm phân bố lại mỡ ổ mắt, sụp mi, lõm sâu rãnh mi trên, bất thường vị trí mi dưới và hở mi. Ngoài vấn đề thẩm mỹ, tình trạng này còn gây khó khăn trong việc giữ mắt giả.
Thể tích trung bình của nhãn cầu khoảng 7,2 ml (hình cầu đường kính 24 mm), và tổng thể tích ổ mắt được đo khoảng 24 ml1). Phần thiếu hụt thể tích sau cắt bỏ nhãn cầu lên tới 7,0–9,0 ml (trung bình 7,9 ml)1). Phần thiếu hụt này được bù bằng implant ổ mắt và mắt giả, nhưng nếu bù không đủ hoặc implant và mô ổ mắt bị teo theo thời gian, hốc mắt sẽ bị lõm.
Hội chứng hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu (PESS) được định nghĩa là một nhóm thay đổi phức tạp sau cắt bỏ nhãn cầu, bao gồm khó giữ mắt giả và kết quả thẩm mỹ kém2).
Sau cắt bỏ nhãn cầu, thể tích ổ mắt giảm khoảng 7–9 ml. Nếu implant ổ mắt không đủ hoặc mỡ bị teo theo thời gian, ổ mắt sẽ lõm xuống và mắt giả khó giữ hơn. Sau xạ trị, tình trạng teo thường tiến triển hơn nữa, và ở trẻ em còn kèm theo sự phát triển không đầy đủ của xương ổ mắt.
Bệnh lý lõm hốc mắt vô nhãn cầu được chia thành ba loại sau.
| Loại | Vấn đề chính | Xử trí ban đầu |
|---|---|---|
| Loại co rút túi cùng kết mạc | Túi cùng kết mạc quá hẹp nên không thể lắp mắt giả | Phẫu thuật mở rộng túi cùng kết mạc (ghép da toàn lớp) |
| Loại lõm hốc mắt | Thể tích hốc mắt không đủ | Phẫu thuật tăng thể tích (DFG, ghép xương, vật liệu nhân tạo) |
| Thể hỗn hợp | Kết hợp cả hai | Xử trí theo từng bước (phẫu thuật mở rộng → phẫu thuật nâng đỡ) |
Thể co rút túi kết mạc
Tình trạng chính: túi kết mạc bị hẹp và nông, khiến mắt giả không còn vừa.
Điều trị: chỉ định phẫu thuật mở rộng túi kết mạc, trong đó túi kết mạc được bóc tách lên trên, xuống dưới, sang trái và sang phải, rồi ghép da toàn bộ bọc quanh mắt giả và đưa vào.
Thể lõm hốc mắt
Tình trạng chính: do thiếu thể tích hốc mắt, vùng hốc mắt lùi vào và bị lõm.
Điều trị: chỉ định nâng đỡ bằng mô tự thân (mỡ bì, xương chậu, sụn sườn) hoặc vật liệu nhân tạo (hydroxyapatite, silicone).
Thể hỗn hợp
Tình trạng chính: đồng thời có co rút túi kết mạc và lõm hốc mắt.
Điều trị: thường trước hết phẫu thuật mở rộng túi kết mạc, sau đó thực hiện phẫu thuật nâng đỡ hốc mắt theo từng bước.
Sau xạ trị (và sau phẫu thuật các khối u ác tính như u nguyên bào võng mạc), sẹo hóa mô hốc mắt làm tình trạng hõm rõ hơn. Ở trẻ em, còn có thể kèm bất đối xứng khuôn mặt và kém phát triển hốc mắt.
Nguyên nhân có thể là co rút túi kết mạc (khoang chứa mắt giả bị hẹp lại), hốc mắt lõm sâu (sự nâng đỡ phía dưới không đủ), hoặc cả hai. Điều quan trọng là đến khám bác sĩ mắt (bác sĩ phẫu thuật tạo hình mắt) để đánh giá kích thước túi kết mạc và thể tích hốc mắt.
Teo hốc mắt không nhãn cầu là một biến chứng lâu dài sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu hoặc lấy bỏ nội dung nhãn cầu. Tỷ lệ xuất hiện và tốc độ tiến triển bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố.
Loại vật liệu cấy ghép hốc mắt và nguy cơ lộ: Sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu với polyethylene xốp (MEDPOR) hoặc hydroxyapatite, tình trạng lộ vật liệu cấy ghép xảy ra ở 1,5–21,6%; sau lấy bỏ nội dung nhãn cầu, là 0–3,3%3). Việc lộ hoặc di lệch vật liệu cấy ghép gây thay đổi thể tích hốc mắt thứ phát và làm lõm sâu hơn.
Trường hợp trẻ em: Sự phát triển bình thường của xương hốc mắt cần có nhãn cầu, và bỏ nhãn cầu ở giai đoạn thơ ấu có thể làm hốc mắt phát triển kém. Vì thể tích hốc mắt đạt khoảng 80% của người lớn vào năm 5 tuổi6), việc xử trí trong giai đoạn này đặc biệt quan trọng.
Sau xạ trị: Xơ hóa và tổn thương mạch máu ở mô hốc mắt làm teo nhanh hơn. Ở trẻ em được chiếu xạ trong giai đoạn phát triển, còn kèm theo sự phát triển kém của xương mặt.
Không có vật liệu cấy ghép / vật liệu cấy ghép bị đẩy ra: Nếu không đặt vật liệu cấy ghép hốc mắt, hoặc nếu vật liệu bị đẩy ra, tình trạng teo và tái phân bố mỡ hốc mắt sẽ tiến triển và vùng lõm sẽ rõ hơn.
Đánh giá hõm ổ mắt, sụp mi, rãnh mi trên sâu hơn, lệch mi dưới, và sự có mặt cũng như mức độ của hở mi.
Đo chênh lệch vị trí giữa mắt lành và bên mắt giả, và định lượng khách quan mức độ hõm.
Điều trị được lựa chọn theo phân loại bệnh lý (loại co rút túi kết mạc, loại lõm hốc mắt, loại hỗn hợp).
Chỉ định khi túi kết mạc co rút hoặc hẹp và mắt giả không vừa.
Thủ thuật:
| Loại | Đặc điểm | Nguy cơ lộ |
|---|---|---|
| Polyethylene xốp (MEDPOR) | Tân mạch xâm nhập và hòa nhập mô tốt | Trung bình |
| Hydroxyapatite | Có tính dẫn xương và độ ổn định cao | Nguy cơ lộ ra ở bề mặt |
| Quả silicone | Chi phí thấp, dễ gia công | Cao hơn một chút |
| Ghép mỡ da bì (DFG) | Mô tự thân, không có phản ứng dị vật | Thấp |
Nếu xảy ra lộ implant hốc mắt, cứu vãn bằng ghép mỡ da bì là hiệu quả4).
DFG là phương pháp tái tạo hốc mắt bằng mô tự thân; không gây phản ứng dị vật và là một thủ thuật rất tốt với nguy cơ lộ implant hốc mắt thấp4).
Thành phần mảnh ghép:
Vị trí lấy mảnh ghép (ưu tiên vùng không có lông):
Kích thước mảnh ghép được đặt lớn hơn thể tích ổ mắt 10–30%. Nếu quá lớn, có thể gây hoại tử do chèn ép; nếu quá nhỏ, có thể dẫn đến teo và lõm trở lại.
Điểm chính của thủ thuật:
Kết quả DFG5):
| Chỉ số | DFG nguyên phát | DFG thứ phát |
|---|---|---|
| Vị trí mi mắt tốt | 83.3% | 37.5% |
| Tỷ lệ teo mỡ | 5–10% | 20–40% |
| Chuyển động của mắt giả tốt | 83.3% | 100% |
| Tỷ lệ biến chứng (tổng thể) | 58,8% (đa số nhẹ và tự cải thiện) | — |
Primary DFG (thực hiện cùng lúc với lấy nhãn cầu) có tiên lượng vị trí mi tốt hơn Secondary DFG (tái tạo thứ phát)5).
Đây là một phương pháp ghép mô tự thân, lấy da và mỡ từ mông hoặc mặt trong đùi rồi ghép vào hốc mắt. Không có phản ứng dị vật và nguy cơ lộ mảnh cấy thấp. Biểu mô kết mạc sẽ phủ lên bề mặt da trong 4–6 tuần, sau đó tiến hành lắp mắt giả. Nếu bị teo trở lại, có thể ghép lại.
| Vật liệu | Ưu điểm | Nhược điểm |
|---|---|---|
| Da mỡ | Mô tự thân, nguy cơ lộ thấp, có thể ghép lại | Nguy cơ teo theo thời gian |
| Khối xương chậu | Phù hợp với teo xương và chắc chắn | Có thể tái hấp thu một phần và biến chứng tại vị trí cho |
| Sụn sườn | Mô tự thân và dễ tạo hình | Để lại sẹo ở ngực |
| Hydroxyapatite | Có tính dẫn xương và ổn định | Nguy cơ dị vật và lộ bề mặt |
| Khối silicone | Rẻ và dễ gia công | Nguy cơ di lệch và phản ứng dị vật |
| Vạt vi phẫu | Có thể ghép được lượng mô lớn | Xâm lấn nhiều, phẫu thuật kéo dài |
Với teo xương hốc mắt, ghép khối xương chậu hoặc xương chậu nghiền là phù hợp. Nếu lõm không quá nặng, ghép da-mỡ lấy mô tương đối dễ và cũng làm nền mắt giả mềm hơn, nên là chỉ định tốt.
Lựa chọn vị trí lấy mô: Dù có để lại sẹo ở mào chậu hoặc vùng bẹn, vẫn có thể đặt đường rạch da ở vị trí có thể che bằng đồ lót hoặc đồ bơi.
Phẫu thuật mở rộng túi cùng kết mạc
Chỉ định: Dạng co rút túi cùng kết mạc.
Kỹ thuật: Cuộn ngược một mảnh ghép da toàn lớp quanh một mắt giả mỏng rồi đặt vào. Cố định sâu túi cùng dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt.
Vị trí lấy mô: Vùng bẹn hoặc bụng dưới (vị trí có thể che bằng đồ lót hoặc đồ bơi).
Ghép da-mỡ (DFG)
Chỉ định: Lõm ổ mắt mức độ vừa, cứu vãn khi lộ implant hốc mắt, đau mạn tính.
Kỹ thuật: Gắn các cơ ngoài nhãn cầu vào nút da. Sau khi đặt conformer 3–4 tuần, tiến hành lắp mắt giả.
Ưu điểm: có thể ghép lại nếu teo tái phát. Nguy cơ lộ ra thấp.
Ghép xương và vật liệu nhân tạo
Chỉ định: hõm sâu nặng với teo xương rõ.
Lựa chọn vật liệu: xương chậu (teo xương), hydroxyapatite (ổn định), khối silicone (chi phí thấp; quan trọng là phải đặt sâu).
Lưu ý: nếu silicone không được đặt đủ sâu, sẽ có nguy cơ di lệch và lộ ra.
Ghép da mỡ có thể được ghép lại nếu teo tái phát. Tuy nhiên, phẫu thuật lặp lại có thể làm sẹo hóa túi kết mạc. Việc chọn vật liệu nên được trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tạo hình mắt.
Tổn thất thể tích sau khi cắt bỏ nhãn cầu đạt 7,0–9,0 ml (trung bình 7,9 ml)1). Đặt một implant hốc mắt giúp bù đắp phần lớn thể tích này, nhưng chỉ riêng implant không thể lấp đầy toàn bộ hốc mắt, nên phần thiếu còn lại được bù bằng mắt giả (một phục hình bên ngoài đặt trên nền hốc mắt). Nếu implant không đủ, bị bật ra hoặc di lệch, hoặc mỡ hốc mắt teo dần theo thời gian, sẽ xuất hiện lõm xuống.
Chiếu xạ vào hốc mắt gây xơ hóa và tổn thương mạch máu ở các mô hốc mắt. Mô xơ mất tính đàn hồi và co lại, làm toàn bộ hốc mắt nhỏ đi. Ở trẻ em, chiếu xạ còn có thể làm ảnh hưởng đến sự phát triển của xương hốc mắt, gây bất đối xứng mặt rõ rệt khi trưởng thành.
Sự phát triển bình thường của xương hốc mắt cần có nhãn cầu hiện diện. Khi nhãn cầu mất đi, kích thích cơ học lên hốc mắt cũng mất theo và sự phát triển xương hốc mắt bị chậm lại. Đến 5 tuổi, thể tích hốc mắt đạt khoảng 80% của người trưởng thành6), vì vậy trong giai đoạn này, việc chăm sóc mảnh ghép hốc mắt và mắt giả đặc biệt quan trọng để duy trì thể tích hốc mắt. Khi trẻ lớn lên, cần điều chỉnh kích thước mắt giả và mảnh ghép định kỳ.
Lộ xảy ra khi kết mạc và bao Tenon phủ trên mảnh ghép bị mỏng đi rồi hoại tử. Vật liệu xốp giúp mô hòa nhập nhờ mạch máu mọc vào, nhưng nguy cơ lộ vẫn còn nếu mô bề mặt quá mỏng hoặc nếu lưu thông máu bị ảnh hưởng do thao tác phẫu thuật. Ghép mỡ da có nguy cơ lộ thấp nhất vì dòng máu được duy trì trong mô tự thân4).
Teo mỡ bắt đầu ngay sau khi bỏ nhãn cầu, và nếu không có mảnh ghép thì hõm lún tiến triển đặc biệt nhanh. Ngay cả khi có mảnh ghép, hõm lún vẫn dần tiến triển do lão hóa, trọng lực và áp lực từ trọng lượng của mắt giả. Sau xạ trị và trong giai đoạn phát triển, thay đổi này còn tăng nhanh hơn.
Kết quả dài hạn của DFG: Trong một loạt ca gồm 34 trường hợp (Jovanovic et al.), tỷ lệ biến chứng được báo cáo là 58,8%, nhưng phần lớn nhẹ và tự khỏi4). Cứu chữa bằng DFG đối với lộ mảnh ghép được áp dụng trong 67,7% trường hợp, trở thành một phương án cứu chữa hiệu quả4).
Tiêm 5-fluorouracil (5-FU): Đã có báo cáo về một cách tiếp cận dùng thuốc kháng chuyển hóa như điều trị trước cho hốc mắt co rút nặng, làm mềm mô sẹo trước khi thực hiện DFG7).
Ứng dụng cho đau mạn tính: Có báo cáo cho thấy đau mạn tính ở hốc mắt được cải thiện khi tháo mảnh ghép hốc mắt và thay bằng DFG8).
Cấy ghép hydrogel có thể giãn nở (HEMA): Đang nghiên cứu ứng dụng cấy ghép HEMA giãn nở theo từng bước nhằm thúc đẩy sự phát triển ổ mắt ở trẻ em.
Thách thức trong tương lai: Cần xác định các yếu tố dự đoán tỷ lệ teo lâu dài của DFG, chuẩn hóa kích thước mảnh ghép tối ưu, và so sánh kết quả lâu dài theo từng loại vật liệu của đế mắt giả (RCT).
