무안구 안와 위축(안구 제거 후 함몰된 안와)

한눈에 보는 포인트

무안구 안와 위축(Anophthalmic Socket Syndrome)은 안구 적출술 또는 안구 내용제거술 후 의안을 넣는 안와가 위축되고 함몰되는 병태이다.
결막낭 구축형, 안와 함몰형, 혼합형의 3가지로 분류된다.
방사선 치료 후(특히 망막모세포종 수술 후)나 소아에서는 함몰이 더 두드러지기 쉽다.
치료는 크게 결막낭 확장술(전층 피부이식)과 안와저 상승술(자가 조직 또는 인공 재료)로 나뉜다.
진피지방이식(DFG)은 자가 조직을 이용하는 좋은 선택으로, 노출 위험이 낮고 다시 위축되더라도 재이식이 가능하다.
치료의 기본 개념은 약 7~9 ml의 안와 용적 결손을 안와 임플란트와 의안으로 보충하는 것이다.

1. 무안구 안와 증후군이란

무안구 안와 증후군(Anophthalmic Socket Syndrome / Post-enucleation Socket Syndrome)은 안구 적출술(enucleation) 또는 안구 내용 제거술(evisceration) 후 의안 소켓이 위축되고 함몰되는 병태이다. 안와 지방의 재분포, 안검하수, 상안와고랑의 심화(deep superior sulcus deformity), 하안검 위치 이상, 그리고 토끼눈이 특징이다. 미용상의 문제뿐 아니라 의안 유지가 어려운 기능적 문제도 일으킨다.

안구의 평균 용적은 약 7.2 ml(직경 24 mm의 구)이며, 안와 전체 용적은 약 24 ml로 측정된다¹⁾. 안구 적출 후의 용적 결손은 7.0~9.0 ml(평균 7.9 ml)에 이른다¹⁾. 이 용적 결손은 안와 임플란트(orbital implant)와 의안(ocular prosthesis)으로 보충하지만, 보충이 불충분하거나 시간이 지나며 임플란트와 안와 조직이 위축되면 의안 소켓 함몰이 생긴다.

안구 적출 후 소켓 증후군(PESS)은 안구 적출 후 의안 유지의 어려움과 미용 불량을 포함하는 복합적인 변화로 정의된다²⁾.

Q 무안구 안와는 왜 줄어드나요?

안구 적출 후 안와 용적은 약 7~9 ml 감소한다. 안와 임플란트가 충분하지 않거나 시간이 지나 지방이 위축되면 안와가 함몰되어 의안 유지가 어려워진다. 방사선 치료 후에는 위축이 더 진행되기 쉽고, 소아에서는 안와 골 발육 부전이 더해진다.

2. 주요 증상과 임상 소견

안구 적출 35일 후의 무안구 안와: 컨포머가 안와 임플란트 위에 놓여 있는 상태

Robpinion. Conformer over eye implant after enucleation. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conformer_over_eye_implant_after_enucleation.jpg. License: CC BY 4.0.

안구적출술 35일 후의 왼쪽 무안구와에서, 위눈꺼풀을 들어 올린 상태로 투명한 플라스틱 스페이서인 콘포머가 안와 임플란트 위에 유지되어 있는 것을 확인할 수 있다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견”에서 다루는 안구적출 후 무안구와(콘포머 삽입 상태)에 해당한다.

분류

무안구와 함몰의 병태는 다음의 3가지 유형으로 분류된다.

유형	주요 문제	1차 치료
결막낭 구축형	결막낭이 좁아 의안이 들어가지 않음	결막낭 확대술(전층 피부이식)
안와 함몰형	안와 용적이 부족함	증량술(DFG, 골이식, 인공재료)
혼합형	두 가지의 조합	단계적 치료(확대술→보강술)

결막낭 구축형

주된 병태: 결막낭이 좁아지고 얕아져 의안이 들어가지 않는다.

치료: 결막낭 확대술의 적응증으로, 결막낭을 위아래와 좌우로 박리한 뒤 전층 피부이식을 의안에 감아 삽입한다.

안와 함몰형

주된 병태: 안와 용적이 부족해 안와 부위가 뒤로 들어가고 함몰된다.

치료: 자가조직(진피지방, 장골, 늑연골) 또는 인공재료(하이드록시아파타이트, 실리콘)로 보강하는 것이 적응증이다.

혼합형

주된 병태: 결막낭 구축과 안와 함몰이 모두 존재한다.

치료: 먼저 결막낭 확대술을 시행한 뒤, 그 다음에 안와 보강술을 단계적으로 시행하는 경우가 많다.

자각 증상

의안이 잘 유지되지 않거나 빠짐
안와 부위가 꺼져 보임(미용상 불만)
결막낭 구축으로 의안 착용 시 이물감
의안의 움직임이 나쁘고 적합이 불량함

임상 소견

상안검고랑의 심화(deep superior sulcus)
안검하수
하안검 편위 및 토안
안와 부위의 시진·촉진으로 함몰 확인
Hertel 안구돌출계로 정량 평가(건측과 비교)

방사선 조사 후(망막모세포종 등 악성 종양 수술 후)에는 안와 조직의 흉터화가 더해져 함몰이 특히 심해진다. 소아에서는 안면 비대칭과 안와 발육 부전도 동반된다.

Q 의안이 자주 빠지는데, 원인이 무엇인가요?

결막낭 구축(의안을 담는 공간이 좁아짐), 안와 함몰(아래쪽 지지가 충분하지 않음), 또는 둘 다가 원인일 수 있습니다. 안과(안성형외과)를 방문해 결막낭의 크기와 안와 용적을 평가받는 것이 중요합니다.

3. 역학 및 위험 요인

무안구 안와 위축은 안구적출술 또는 안구내용제거술 후 나타나는 장기 합병증입니다. 발생률과 진행 속도는 여러 요인의 영향을 받습니다.

안와 삽입물의 종류와 노출 위험: 다공성 폴리에틸렌(MEDPOR) 또는 하이드록시아파타이트를 사용한 안구적출술 후에는 삽입물 노출이 1.5–21.6%, 안구내용제거술 후에는 0–3.3%에서 발생합니다³⁾. 삽입물의 노출이나 이동은 이차적인 안와 용적 변화를 일으켜 함몰을 악화시킵니다.

소아의 경우: 안와 골의 정상 발달에는 안구의 존재가 필요하며, 어린 시기의 안구적출은 안와 발육부전을 초래할 수 있습니다. 5세까지 안와 용적은 성인의 약 80%에 도달하므로⁶⁾, 이 시기의 처치가 특히 중요합니다.

방사선 치료 후: 안와 조직의 섬유화와 혈관 손상으로 위축이 더 빨리 진행됩니다. 성장기 소아에서 방사선을 조사한 경우에는 안면골 발육부전도 동반됩니다.

삽입물 없음/삽입물 탈출: 안와 삽입물을 넣지 않았거나 삽입물이 탈출한 경우에는 안와 지방의 위축과 재분포가 진행되어 함몰이 더 뚜렷해집니다.

4. 진단과 평가

병력 청취

안구적출술 또는 안구내용제거술의 종류와 시기
안와 삽입물의 종류와 유무
방사선 치료 여부, 선량, 시기
의안 맞춤 상태와 경과

시진과 촉진

안와 함몰, 안검하수, 상안검고랑의 심화, 하안검 편위, 눈꺼풀 닫힘 부전의 유무와 정도를 평가한다.

Hertel 안구돌출계

건측 눈과 의안 쪽의 위치 차이를 측정하여 함몰 정도를 객관적으로 수치화한다.

안와 CT

안와 용적과 골 구조의 평가
의안(implant)의 위치·크기·상태(이동, 노출, 파편화 여부)
외안근 부착 상태
안와골의 위축·변형 평가

결막낭 평가

결막낭의 너비(가로·세로)
결막낭의 깊이(상·하 결막원개 깊이)
결막의 가동성과 반흔 정도

감별

안와 임플란트의 이동·노출로 인한 이차적 함몰
안와 임플란트가 없는 단순 함몰
성장기 안와 발육부전
안와 blowout fracture 후 안구 후퇴 (의안와 위축이 아님)

5. 표준적 치료법

치료는 병태 분류(결막낭 구축형·안와 함몰형·혼합형)에 따라 선택한다.

결막낭 확대술

결막낭이 구축되거나 좁아져 의안이 들어가지 않을 때 적응증이 된다.

수술 방법:

결막낭을 위, 아래, 좌우(네 방향)로 박리해 충분한 공간을 확보한다
서혜부 또는 하복부에서 채취한 전층 피부이식편을 얇은 의안에 뒤집어 감아 삽입한다
이식편과 의안이 함께 결막낭 안에 들어가도록 위치시킨다
결막낭의 하부 결막원개를 안와 하연 골막에 깊고 단단하게 고정한다(고정이 충분하지 않으면 의안이 돌출되기 쉽다)

안와 임플란트(Orbital Implant)의 종류와 선택

종류	특징	노출 위험
다공성 폴리에틸렌(MEDPOR)	혈관 침입과 조직 통합이 좋음	중등도
하이드록시아파타이트	골유도성이 있고 안정성이 높음	표면 노출 위험
실리콘 구	저비용, 가공이 쉬움	다소 높음
진피지방 이식(DFG)	자가조직으로 이물 반응 없음	낮음

의안대 노출이 발생한 경우, 진피지방 이식으로 구제하는 것이 효과적이다⁴⁾.

진피지방 이식(Dermis Fat Graft: DFG)

DFG는 자가조직을 이용한 안와 재건 방법으로, 이물 반응이 없고 의안대 노출 위험이 낮은 우수한 수술법이다⁴⁾.

이식편 구성:

진피 버튼(직경 20~25 mm)
지방 부분(두께 20~35 mm)

채취 부위(무모 부위가 바람직함):

엉덩이(가장 흔함)
허벅지 안쪽
복부
서혜부

이식편 크기는 안와 용적보다 10~30% 크게 설정한다. 너무 크면 압박 괴사가 생길 수 있고, 너무 작으면 위축과 함몰 재발이 생길 수 있다.

시술의 핵심:

외안근을 진피 버튼에 수평 매트리스 봉합으로 부착하여 의안의 움직임을 확보한다
수술 후 콘포머를 삽입하고 3~4주 후 제거한다
결막 상피가 진피 표면을 4~6주에 걸쳐 덮은 뒤 의안을 맞춘다

DFG 결과⁵⁾:

지표	1차 DFG	2차 DFG
좋은 눈꺼풀 위치	83.3%	37.5%
지방 위축률	5~10%	20~40%
의안 움직임 양호	83.3%	100%
합병증 발생률(전체)	58.8%(대부분 경미했고 저절로 호전됨)	—

Primary DFG(안구 적출과 동시에 시행)가 Secondary DFG(2차 재건)보다 눈꺼풀 위치 예후가 더 좋다⁵⁾.

Q 진피지방이식은 어떤 수술인가요?

엉덩이나 허벅지 안쪽 등에서 진피와 지방을 채취해 안와 안에 이식하는 자가조직 이식이다. 이물 반응이 없고 의안대 노출 위험이 낮다. 결막 상피가 4~6주에 걸쳐 진피 표면을 덮고, 이후 의안을 맞춘다. 다시 위축되면 재이식도 가능하다.

의안와 함몰 교정 재료(보강) 비교

재료	장점	단점
진피지방	자가조직, 노출 위험 낮음, 재이식 가능	시간이 지나며 위축될 위험
장골 블록	골 위축에 잘 맞고 단단함	부분 재흡수와 공여 부위 합병증
늑연골	자가 조직이며 모양을 내기 쉬움	가슴에 흉터가 남음
하이드록시아파타이트	골전도성이 있고 안정적임	이물 반응과 표면 노출 위험
실리콘 블록	값이 싸고 가공이 쉬움	이동과 이물 반응 위험
미세수술 피판	많은 양의 조직 이식 가능	침습도가 높고 수술 시간이 김

안와 골성 위축에는 장골 블록 또는 분쇄 장골 이식이 적합하다. 그 정도로 심하지 않은 함몰이라면 진피지방이식은 채취가 비교적 쉽고 의안 소켓도 더 부드러워 좋은 적응증이 된다.

채취 부위 선택: 장골능이나 서혜부에 흉터가 남더라도 피부 절개부를 고려하면 속옷이나 수영복으로 가릴 수 있는 위치에 설정할 수 있다.

결막낭 확장술

적응증: 결막낭 구축형.

수술 방법: 전층 피부이식편을 얇은 의안에 뒤집어 감아 삽입한다. 하결막낭을 안와 하연 골막에 깊게 고정한다.

채취 부위: 서혜부 또는 하복부 (속옷·수영복으로 가릴 수 있는 위치).

진피지방이식(DFG)

적응증: 중등도의 안와 함몰, 의안대 노출 구제, 만성 통증.

수술 방법: 외안근을 진피 버튼에 붙인다. 컨포머를 3~4주간 유지한 뒤 의안을 맞춘다.

장점: 위축이 다시 생기면 재이식할 수 있습니다. 노출 위험이 낮습니다.

골이식·인공 재료

적응증: 골성 위축이 뚜렷한 심한 함몰.

재료 선택: 장골(골성 위축), 하이드록시아파타이트(안정성), 실리콘 블록(저비용; 깊게 삽입하는 것이 중요).

주의: 실리콘을 깊게 넣지 않으면 이동과 노출 위험이 있습니다.

Q 의안 안와의 교정 수술은 여러 번 받을 수 있나요?

진피지방 이식은 위축이 다시 생기면 재이식할 수 있습니다. 다만 수술을 반복하면 결막낭의 흉터화가 진행될 수 있습니다. 재료 선택은 안성형외과 전문의와 상의하십시오.

6. 병태생리와 상세한 발병 기전

안와 용적 변화와 의안대의 역할

안구 적출 후의 용적 결손은 7.0~9.0ml(평균 7.9ml)에 이른다¹⁾. 의안대를 삽입하면 용적의 많은 부분을 보충할 수 있지만, 의안대만으로는 안와 전체를 채울 수 없으므로 남은 결손은 의안(의안대 위에 놓는 외부 보철물)으로 보완한다. 의안대가 불충분하거나 탈출·이동했을 때, 또는 시간이 지나며 안와 지방이 위축될 때 함몰이 생긴다.

방사선 조사에 의한 위축 기전

안와에 대한 방사선 조사는 안와 조직의 섬유화와 혈관 손상을 일으킨다. 섬유화된 조직은 탄력을 잃고 수축하여 의안 안와 전체가 작아진다. 소아에서 방사선을 조사하면 안와 골 성장 장애도 함께 생겨, 성인이 된 뒤 뚜렷한 안면 비대칭을 초래할 수 있다.

소아의 안와 발달

안와뼈의 정상적인 발달에는 눈의 존재가 필요하다. 눈이 소실되면 안와에 가해지던 기계적 자극이 사라져 안와뼈 발달이 지연된다. 5세까지 안와 용적은 성인의 약 80%에 이르므로⁶⁾, 이 시기에는 안와 용적을 유지하기 위해 의안대와 의안 관리가 განსაკუთრებით 중요하다. 성장에 따라 의안과 의안대의 크기를 정기적으로 조정해야 한다.

의안대 노출의 기전

의안대 위의 결막과 테논낭이 얇아지고 괴사하면 노출이 발생한다. 다공성 재료는 혈관이 자라 들어오면서 조직 통합을 촉진하지만, 표층 조직이 얇거나 수술 조작으로 혈류가 손상되면 노출 위험이 남아 있다. 진피지방이식은 자가 조직으로 혈류가 유지되므로 노출 위험이 가장 낮다⁴⁾.

의안 소켓 함몰의 시간 경과에 따른 변화

안구 적출 직후부터 지방 위축이 시작되며, 의안대가 없는 경우 함몰이 특히 빠르게 진행된다. 의안대가 있어도 노화, 중력, 그리고 의안의 무게로 인한 압박 때문에 함몰이 서서히 진행된다. 방사선 치료 후와 성장기에는 이러한 변화가 더 빨라진다.

7. 최신 연구와 향후 전망

DFG의 장기 성적: 34례의 증례 시리즈(Jovanovic et al.)에서 합병증 발생률 58.8%가 보고되었지만, 대부분은 경미하고 저절로 호전되는 것이었다⁴⁾. 의안대 노출에 대한 DFG 구제술은 67.7%의 사례에서 적용 가능했으며, 효과적인 구제 방법이 되었다⁴⁾.

5-플루오로우라실(5-FU) 주사: 중증 수축 소켓의 전처치로 항대사제를 사용해 흉터 조직을 부드럽게 한 뒤 DFG를 시행하는 접근이 보고되었다⁷⁾.

만성 통증에의 적용: 의안 소켓의 만성 통증에 대해 의안대를 제거하고 DFG로 교체하면 통증이 개선된다는 보고가 있다⁸⁾.

팽창성 하이드로겔 임플란트(HEMA): 어린이의 안와 성장 촉진을 목표로, 단계적으로 확장되는 HEMA 임플란트의 적용이 연구되고 있다.

향후 과제: DFG의 장기 위축률 예측 인자 규명, 최적 이식편 크기의 표준화, 의안대 재료별 장기 성적 비교(RCT)가 필요하다.

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