एनोफ्थैल्मिक सॉकेट सिंड्रोम / पोस्ट-एन्यूक्लिएशन सॉकेट सिंड्रोम वह स्थिति है जिसमें एन्यूक्लिएशन या इविसरेशन के बाद सॉकेट सिकुड़कर धँस जाता है। इसकी विशेषताओं में ऑर्बिटल फैट का पुनर्वितरण, प्टोसिस, सुपीरियर सल्कस का गहरा होना, निचली पलक की गलत स्थिति, और लैगोफ्थैल्मोस शामिल हैं। सौंदर्य संबंधी समस्याओं के अलावा, इससे ऑक्युलर प्रोस्थेसिस को बनाए रखने में भी कठिनाई होती है।
नेत्रगोलक का औसत आयतन लगभग 7.2 ml (24 mm व्यास वाला एक गोला) होता है, और कुल ऑर्बिटल आयतन लगभग 24 ml मापा जाता है1)। एन्यूक्लिएशन के बाद आयतन की कमी 7.0–9.0 ml (औसत 7.9 ml) तक होती है1)। इस कमी को ऑर्बिटल इम्प्लांट और ऑक्युलर प्रोस्थेसिस से पूरा किया जाता है, लेकिन यदि यह पर्याप्त न हो या समय के साथ इम्प्लांट और ऑर्बिटल ऊतक सिकुड़ जाएँ, तो सॉकेट धँस जाता है।
पोस्ट-एन्यूक्लिएशन सॉकेट सिंड्रोम (PESS) को एन्यूक्लिएशन के बाद होने वाले जटिल परिवर्तनों के समूह के रूप में परिभाषित किया जाता है, जिसमें प्रोस्थेसिस को बनाए रखने में कठिनाई और खराब सौंदर्य रूप शामिल हैं2)।
एन्यूक्लिएशन के बाद ऑर्बिटल आयतन लगभग 7–9 ml कम हो जाता है। यदि ऑर्बिटल इम्प्लांट पर्याप्त न हो, या समय के साथ फैट सिकुड़ जाए, तो ऑर्बिटा धँस जाती है और प्रोस्थेसिस को बनाए रखना कठिन हो जाता है। रेडिएशन थेरेपी के बाद यह क्षीणता और बढ़ सकती है, और बच्चों में ऑर्बिटल हड्डियों का विकास भी कम रह सकता है।
एनॉफ्थैल्मिक सॉकेट धँसाव की रोग-स्थिति को निम्नलिखित 3 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
| प्रकार | मुख्य समस्या | प्रथम-पंक्ति उपचार |
|---|---|---|
| कंजंक्टाइवल फ़ॉर्निक्स संकुचन प्रकार | कंजंक्टाइवल फ़ॉर्निक्स बहुत संकरा है, इसलिए कृत्रिम नेत्र नहीं लगाया जा सकता | कंजंक्टाइवल फ़ॉर्निक्स विस्तार सर्जरी (पूर्ण-मोटाई त्वचा प्रत्यारोपण) |
| ऑर्बिटल धँसाव प्रकार | ऑर्बिटल आयतन अपर्याप्त है | आयतन-वृद्धि सर्जरी (DFG, अस्थि प्रत्यारोपण, कृत्रिम सामग्री) |
| मिश्रित प्रकार | दोनों का संयोजन | चरणबद्ध उपचार (विस्तार शल्यक्रिया → उभार शल्यक्रिया) |
कंजंक्टाइवल सैक संकुचन प्रकार
मुख्य स्थिति: कंजंक्टाइवल सैक संकरी और उथली हो जाती है, और कृत्रिम आंख ठीक से नहीं बैठती।
उपचार: कंजंक्टाइवल सैक विस्तार शल्यक्रिया का संकेत होता है, जिसमें कंजंक्टाइवल सैक को ऊपर, नीचे, दाएं और बाएं तरफ अलग किया जाता है, और पूर्ण-परत त्वचा ग्राफ्ट को कृत्रिम आंख के चारों ओर लपेटकर डाला जाता है।
ऑर्बिटल धँसाव प्रकार
मुख्य स्थिति: ऑर्बिटल आयतन कम होने के कारण ऑर्बिटल क्षेत्र पीछे की ओर चला जाता है और धँस जाता है।
उपचार: स्वजनित ऊतक (डर्मल फैट, इलियम, पसली का उपास्थि) या कृत्रिम सामग्री (हाइड्रॉक्सीएपेटाइट, सिलिकोन) से उभार देना संकेतित है।
मिश्रित प्रकार
मुख्य स्थिति: कंजंक्टाइवल सैक संकुचन और ऑर्बिटल धँसाव, दोनों मौजूद होते हैं।
उपचार: पहले अक्सर कंजंक्टाइवल सैक विस्तार शल्यक्रिया की जाती है, उसके बाद चरणबद्ध रूप से ऑर्बिटल उभार शल्यक्रिया की जाती है।
विकिरण चिकित्सा के बाद (और रेटिनोब्लास्टोमा जैसे घातक ट्यूमर की सर्जरी के बाद) कक्षीय ऊतकों में निशान बनते हैं, जिससे धँसाव विशेष रूप से अधिक हो जाता है। बच्चों में चेहरे की असमानता और कक्षा का कम विकास भी देखा जा सकता है।
यह कंजंक्टाइवल सैक के सिकुड़ने (जिस जगह कृत्रिम नेत्र रहता है वह छोटी हो जाती है), कक्षा के धंसने (नीचे का सहारा पर्याप्त न होना), या दोनों के कारण हो सकता है। कंजंक्टाइवल सैक के आकार और कक्षीय आयतन का मूल्यांकन कराने के लिए नेत्र रोग विशेषज्ञ (ऑकुलोप्लास्टिक सर्जन) से मिलना महत्वपूर्ण है।
एनॉफ्थैल्मिक सॉकेट एट्रॉफी, एन्यूक्लिएशन या इविसरेशन के बाद एक दीर्घकालिक जटिलता के रूप में होती है। इसके होने की दर और प्रगति की गति कई कारकों से प्रभावित होती है।
ऑर्बिटल इम्प्लांट का प्रकार और एक्सपोज़र का जोखिम: पॉरोस पॉलीएथिलीन (MEDPOR) या हाइड्रॉक्सीएपेटाइट के साथ एन्यूक्लिएशन के बाद इम्प्लांट एक्सपोज़र 1.5–21.6% में होता है; इविसरेशन के बाद 0–3.3% में3)। इम्प्लांट का एक्सपोज़र या खिसकना कक्षीय आयतन में द्वितीयक बदलाव लाता है और धँसावट को बढ़ाता है।
बच्चों में: कक्षीय हड्डियों के सामान्य विकास के लिए नेत्र का होना आवश्यक है, और बचपन में एन्यूक्लिएशन से कक्षा का विकास कम हो सकता है। क्योंकि 5 वर्ष की आयु तक कक्षीय आयतन वयस्क के लगभग 80% तक पहुँच जाता है6), इस अवधि में प्रबंधन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
विकिरण के बाद: कक्षीय ऊतकों में फाइब्रोसिस और रक्तवाहिनी क्षति एट्रॉफी को तेज़ कर देती है। वृद्धि काल में विकिरण पाए बच्चों में चेहरे की हड्डियों का विकास भी कम हो सकता है।
इम्प्लांट नहीं / इम्प्लांट बाहर निकलना: यदि ऑर्बिटल इम्प्लांट नहीं लगाया गया हो, या इम्प्लांट बाहर निकल गया हो, तो कक्षीय वसा की एट्रॉफी और पुनर्वितरण बढ़ता है और धँसावट अधिक स्पष्ट हो जाती है।
कक्षा के धँसाव, पलक झुकना, ऊपरी पलक की क्रीज़ का गहरा होना, निचली पलक का विचलन, और पलकों के पूरी तरह बंद न हो पाने की उपस्थिति और程度 का मूल्यांकन करें.
स्वस्थ आँख और कृत्रिम आँख वाले पक्ष की स्थिति के अंतर को मापकर धँसाव की मात्रा को वस्तुनिष्ठ रूप से संख्यात्मक बनाना.
रोग की श्रेणी (कंजंक्टाइवल सैक संकुचन प्रकार, ऑर्बिटल धँसाव प्रकार, मिश्रित प्रकार) के अनुसार उपचार चुना जाता है।
जब कंजंक्टाइवल सैक सिकुड़ा या संकरा हो और कृत्रिम नेत्र न बैठ सके, तब यह संकेतित होती है।
प्रक्रिया:
| प्रकार | विशेषताएं | एक्सपोज़र का जोखिम |
|---|---|---|
| छिद्रयुक्त पॉलीएथिलीन (MEDPOR) | रक्त वाहिका का प्रवेश और ऊतक एकीकरण अच्छा | मध्यम |
| हाइड्रॉक्सीअपाटाइट | अस्थि-समेकन क्षमता और उच्च स्थिरता | सतही एक्सपोज़र का जोखिम |
| सिलिकोन बॉल | कम लागत, आसानी से आकार दिया जा सकता है | थोड़ा अधिक |
| डर्मिस फैट ग्राफ्ट (DFG) | स्वकीय ऊतक, कोई विदेशी-शरीर प्रतिक्रिया नहीं | कम |
यदि ऑर्बिटल इम्प्लांट का एक्सपोज़र हो जाए, तो डर्मिस फैट ग्राफ्ट से बचाव प्रभावी है4).
DFG स्वकीय ऊतक का उपयोग करके ऑर्बिटल पुनर्निर्माण की एक विधि है; इसमें विदेशी-शरीर प्रतिक्रिया नहीं होती और ऑर्बिटल इम्प्लांट एक्सपोज़र का जोखिम कम होने के कारण यह एक उत्कृष्ट प्रक्रिया है4).
ग्राफ्ट के घटक:
निकासी स्थान (बालरहित क्षेत्र वांछनीय है):
ग्राफ्ट का आकार कक्षा के आयतन से 10–30% बड़ा रखा जाता है। यदि यह बहुत बड़ा हो, तो दबाव से नेक्रोसिस हो सकता है; यदि बहुत छोटा हो, तो एट्रॉफी और धंसे हुए हिस्से की पुनरावृत्ति हो सकती है।
प्रक्रिया के मुख्य बिंदु:
DFG के परिणाम5):
| सूचक | प्राथमिक DFG | द्वितीयक DFG |
|---|---|---|
| पलक की अच्छी स्थिति | 83.3% | 37.5% |
| वसा शोष की दर | 5–10% | 20–40% |
| कृत्रिम आंख की अच्छी गतिशीलता | 83.3% | 100% |
| जटिलता दर (कुल) | 58.8% (अधिकांश हल्के थे और अपने आप ठीक हो गए) | — |
Primary DFG (नेत्रगोलक हटाने के साथ ही किया गया) में Secondary DFG (द्वितीयक पुनर्निर्माण) की तुलना में पलकों की स्थिति का परिणाम बेहतर होता है5).
यह एक ऑटोलॉगस टिशू ग्राफ्ट है, जिसमें नितंब या जांघ के अंदरूनी हिस्से से डर्मिस और वसा लेकर उन्हें ऑर्बिट में प्रत्यारोपित किया जाता है। इसमें बाहरी पदार्थ के प्रति प्रतिक्रिया नहीं होती, और इम्प्लांट के बाहर आने का जोखिम कम होता है। कंजंक्टाइवल एपिथीलियम 4–6 हफ्तों में डर्मिस की सतह को ढक देता है, जिसके बाद कृत्रिम नेत्र फिट किया जाता है। यदि फिर से संकुचन हो, तो दोबारा ग्राफ्टिंग भी संभव है.
| सामग्री | लाभ | हानियाँ |
|---|---|---|
| डर्मिस और वसा | ऑटोलॉगस टिशू, बाहर निकलने का जोखिम कम, दोबारा ग्राफ्टिंग संभव | समय के साथ सिकुड़ने का जोखिम |
| इलीयाक ब्लॉक | हड्डी के क्षय के अनुकूल और मजबूत | आंशिक पुनर्शोषण और दाता स्थल की जटिलताएँ |
| पसली का उपास्थि | स्वयं का ऊतक और आकार देना आसान | छाती पर निशान छोड़ता है |
| हाइड्रॉक्सीएपेटाइट | हड्डी बनाने में सहायक और स्थिर | विदेशी वस्तु और सतही खुलने का जोखिम |
| सिलिकोन ब्लॉक | सस्ता और आसानी से संसाधित | हिलने और विदेशी वस्तु प्रतिक्रिया का जोखिम |
| माइक्रोसर्जिकल फ्लैप | बड़ी मात्रा में ऊतक प्रत्यारोपित किए जा सकते हैं | अधिक आक्रामक, लंबी सर्जरी |
कक्षा की हड्डी के एट्रॉफी में इलिएक ब्लॉक या कुचले हुए इलिएक बोन का ग्राफ्ट उपयुक्त है। यदि धंसाव बहुत अधिक न हो, तो डर्मिस-फैट ग्राफ्ट लेना अपेक्षाकृत आसान होता है और यह कृत्रिम नेत्र-स्थल को भी अधिक मुलायम बनाता है, इसलिए यह एक अच्छा विकल्प है।
दाता स्थल का चयन: यदि इलिएक क्रेस्ट या ग्रोइन में निशान रह भी जाए, तो त्वचा के चीरे को ऐसे स्थान पर रखा जा सकता है जिसे अंडरवियर या स्विमसूट से ढका जा सके।
कंजंक्टाइवल सैक विस्तार सर्जरी
संकेत: कंजंक्टाइवल सैक संकुचन प्रकार।
तकनीक: पूर्ण-त्वचा ग्राफ्ट को उल्टा करके एक पतली कृत्रिम आंख के चारों ओर लपेटकर डाला जाता है। निचले फॉर्निक्स को ऑर्बिटल इन्फ्राऑर्बिटल रिम के पेरीओस्टियम से गहराई से फिक्स किया जाता है।
दाता स्थल: ग्रोइन या निचला पेट (अंडरवियर या स्विमसूट से ढके रहने वाला स्थान)।
डर्मिस-फैट ग्राफ्ट (DFG)
संकेत: मध्यम कक्षा धँसाव, खुले हुए ऑर्बिटल इम्प्लांट का सैल्वेज, पुराना दर्द।
तकनीक: एक्स्ट्राओक्युलर मांसपेशियों को डर्मल बटन से जोड़ा जाता है। कॉन्फॉर्मर को 3–4 सप्ताह तक रखने के बाद कृत्रिम आंख फिट की जाती है।
लाभ: यदि फिर से शोष हो जाए तो दोबारा प्रत्यारोपण किया जा सकता है। बाहर आने का जोखिम कम है।
अस्थि प्रत्यारोपण और कृत्रिम सामग्री
संकेत: स्पष्ट अस्थि शोष के साथ गंभीर धँसाव।
सामग्री का चयन: इलियाक हड्डी (अस्थि शोष), हाइड्रॉक्सीएपेटाइट (स्थिरता), सिलिकोन ब्लॉक (कम लागत; इसे गहराई में रखना महत्वपूर्ण है)।
ध्यान दें: यदि सिलिकोन को गहराई में नहीं रखा गया, तो उसके हिलने और बाहर दिखने का जोखिम रहता है।
यदि शोष फिर से हो जाए, तो डर्मिस-फैट ग्राफ्ट को दोबारा किया जा सकता है। हालांकि, बार-बार सर्जरी करने से कंजंक्टाइवल सैक में निशान बन सकता है। सामग्री का चयन नेत्र प्लास्टिक सर्जरी विशेषज्ञ से चर्चा करके करना चाहिए।
आँख निकालने के बाद आयतन की कमी 7.0–9.0 mL (औसत 7.9 mL) तक पहुँचती है1)। ऑर्बिटल इम्प्लांट लगाने से इस आयतन का अधिकांश भाग पूरा हो जाता है, लेकिन केवल इम्प्लांट से पूरी कक्षा नहीं भरी जा सकती, इसलिए शेष कमी को कृत्रिम आँख (कक्षा-आधार पर रखी जाने वाली बाहरी प्रोस्थेसिस) से पूरा किया जाता है। यदि इम्प्लांट अपर्याप्त हो, बाहर निकल जाए या अपनी जगह से हट जाए, या समय के साथ कक्षा की चर्बी शोषित हो जाए, तो धँसाव होता है।
कक्षा पर विकिरण देने से कक्षा के ऊतकों में फाइब्रोसिस और रक्तवाहिनी क्षति होती है। फाइब्रोसिस हो चुका ऊतक लचीलेपन को खोकर सिकुड़ता है, जिससे पूरी आँख की खोखली जगह छोटी हो जाती है। बच्चों में विकिरण कक्षा की हड्डियों की वृद्धि को भी बाधित कर सकता है, जिससे आगे चलकर चेहरे में स्पष्ट असमानता हो सकती है।
नेत्रकक्षा की सामान्य वृद्धि के लिए नेत्रगोलक का होना आवश्यक है। नेत्रगोलक के हट जाने पर नेत्रकक्षा पर पड़ने वाली यांत्रिक उत्तेजना समाप्त हो जाती है, और नेत्रकक्षा की हड्डियों का विकास देर से होता है। 5 वर्ष की आयु तक नेत्रकक्षा का आयतन वयस्क के लगभग 80% तक पहुंच जाता है6), इसलिए इस अवधि में नेत्रकक्षा का आयतन बनाए रखने के लिए कृत्रिम नेत्राधार और कृत्रिम नेत्र की देखभाल विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। बच्चे के बढ़ने के साथ कृत्रिम नेत्र और नेत्राधार का आकार नियमित रूप से समायोजित करना पड़ता है।
जब कृत्रिम नेत्राधार को ढकने वाली कंजंक्टाइवा और टेनन कैप्सूल पतली होकर नेक्रोटिक हो जाती हैं, तब एक्सपोज़र होता है। छिद्रयुक्त सामग्री रक्त वाहिकाओं के भीतर बढ़ने से ऊतक के एकीकरण को बढ़ावा देती है, लेकिन यदि सतही ऊतक पतले हों या शल्यक्रिया के कारण रक्त प्रवाह बाधित हो जाए, तो एक्सपोज़र का जोखिम बना रहता है। डर्मिस-फैट ग्राफ्ट में एक्सपोज़र का जोखिम सबसे कम होता है क्योंकि स्वजनित ऊतक में रक्त प्रवाह बना रहता है4).
नेत्रगोलक हटाने के तुरंत बाद वसा का क्षय शुरू हो जाता है, और कृत्रिम नेत्राधार न होने पर धँसाव विशेष रूप से तेज़ी से बढ़ता है। कृत्रिम नेत्राधार होने पर भी, उम्र बढ़ने, गुरुत्वाकर्षण और कृत्रिम नेत्र के वजन से पड़ने वाले दबाव के कारण धँसाव धीरे-धीरे बढ़ता रहता है। विकिरण चिकित्सा के बाद और वृद्धि की अवधि में यह बदलाव और तेज़ हो जाता है।
DFG के दीर्घकालिक परिणाम: 34 मामलों की एक केस सीरीज़ (Jovanovic et al.) में 58.8% जटिलता दर बताई गई, लेकिन अधिकांश हल्की थीं और अपने आप ठीक हो गईं4)। कृत्रिम नेत्राधार के एक्सपोज़र के लिए DFG से बचाव 67.7% मामलों में उपयुक्त था, जिससे यह एक प्रभावी बचाव विकल्प बन गया4).
5-फ्लुओरौरासिल (5-FU) इंजेक्शन: गंभीर सिकुड़े हुए सॉकेट के लिए पूर्व-उपचार के रूप में एक एंटीमेटाबोलाइट का उपयोग करने और DFG करने से पहले निशान ऊतक को नरम करने की एक विधि की रिपोर्ट की गई है7).
दीर्घकालिक दर्द में उपयोग: रिपोर्टों के अनुसार, कृत्रिम नेत्राधार हटाकर उसे DFG से बदलने पर सॉकेट के पुराने दर्द में सुधार होता है8).
फैलने योग्य हाइड्रोजेल इम्प्लांट (HEMA): बच्चों में ऑर्बिटल विकास को बढ़ावा देने के उद्देश्य से, चरणबद्ध रूप से फैलने वाले HEMA इम्प्लांट के उपयोग पर शोध किया जा रहा है.
भविष्य की चुनौतियाँ: DFG में लंबे समय की एट्रॉफी दर के पूर्वानुमानकों की पहचान, उचित ग्राफ्ट आकार का मानकीकरण, और कृत्रिम नेत्र-आधार की सामग्री के अनुसार दीर्घकालिक परिणामों की तुलना (RCT) आवश्यक है.
