سندرم حفره آنوفتالمیک / سندرم پس از انوکلئاسیون حالتی است که در آن حفره پس از خارج کردن چشم (enucleation) یا تخلیه محتویات چشم (evisceration) دچار آتروفی و فرورفتگی میشود. ویژگیهای آن شامل جابهجایی مجدد چربی اربیتال، پتوز، عمیق شدن شیار فوقانی، بدقرارگیری پلک پایین و لاگوفتالموس است. علاوه بر مشکلات زیبایی، باعث دشواری در نگه داشتن پروتز چشمی نیز میشود.
حجم متوسط کره چشم حدود 7.2 میلیلیتر (یک کره با قطر 24 میلیمتر) است و حجم کلی اربیت حدود 24 میلیلیتر اندازهگیری میشود1). کمبود حجم پس از انوکلئاسیون به 7.0 تا 9.0 میلیلیتر (میانگین 7.9 میلیلیتر) میرسد1). این کمبود با ایمپلنت اربیتال و پروتز چشمی جبران میشود، اما اگر جبران کافی نباشد یا ایمپلنت و بافتهای اربیت با گذشت زمان دچار آتروفی شوند، حفره فرو میرود.
سندرم حفره پس از انوکلئاسیون (PESS) بهعنوان مجموعهای پیچیده از تغییرات پس از انوکلئاسیون تعریف میشود که شامل دشواری در نگه داشتن پروتز و ظاهر نامطلوب زیبایی2) است.
پس از انوکلئاسیون، حجم اربیت حدود 7 تا 9 میلیلیتر کاهش مییابد. اگر ایمپلنت اربیتال کافی نباشد یا چربی با گذشت زمان دچار آتروفی شود، اربیت فرو میرود و نگه داشتن پروتز دشوار میشود. پس از پرتودرمانی، آتروفی معمولاً بیشتر پیشرفت میکند و در کودکان، رشد ناکافی استخوانهای اربیت نیز اضافه میشود.
پاتولوژی فرورفتگی حفره آنوفتالمیک به سه نوع زیر تقسیم میشود.
| نوع | مشکل اصلی | درمان خط اول |
|---|---|---|
| نوع انقباض فورنیکس ملتحمه | فورنیکس ملتحمه بیش از حد تنگ است و پروتز چشم جا نمیگیرد | جراحی گسترش فورنیکس ملتحمه (پیوند پوست تمامضخامت) |
| نوع فرورفتگی اربیتال | حجم اربیتال ناکافی است | جراحی افزایش حجم (DFG، پیوند استخوان، مواد مصنوعی) |
| نوع مختلط | ترکیب هر دو | درمان مرحلهای (جراحی گسترش → جراحی برجستهسازی) |
نوع انقباض کیسه ملتحمه
وضعیت اصلی: کیسه ملتحمه باریک و کمعمق میشود و چشم مصنوعی دیگر بهخوبی جا نمیگیرد.
درمان: جراحی گسترش کیسه ملتحمه اندیکاسیون دارد؛ در این عمل، کیسه ملتحمه به سمت بالا، پایین، چپ و راست آزاد میشود و یک پیوند تمامضخامت پوست دور چشم مصنوعی پیچیده و وارد میشود.
نوع فرورفتگی اربیت
وضعیت اصلی: بهدلیل کمبود حجم اربیت، ناحیه اربیتی به عقب میرود و فرورفته میشود.
درمان: برجستهسازی با بافت خود فرد (چربی درمی، ایلیوم، غضروف دنده) یا مواد مصنوعی (هیدروکسیآپاتیت، سیلیکون) اندیکاسیون دارد.
نوع مختلط
وضعیت اصلی: هم انقباض کیسه ملتحمه و هم فرورفتگی اربیت وجود دارد.
درمان: معمولاً ابتدا جراحی گسترش کیسه ملتحمه انجام میشود و سپس جراحی برجستهسازی اربیت بهصورت مرحلهای انجام میگیرد.
پس از پرتودرمانی (و پس از جراحی تومورهای بدخیم مانند رتینوبلاستوما)، ایجاد اسکار در بافتهای حدقه اضافه میشود و فرورفتگی بهویژه شدیدتر میشود. در کودکان، عدم تقارن صورت و رشد ناکافی حدقه نیز دیده میشود.
ممکن است به علت انقباض کیسهٔ ملتحمه باشد (فضایی که چشم مصنوعی در آن قرار میگیرد کوچکتر میشود)، فرورفتگی کاسهٔ چشم (پشتیبانی پایین کافی نیست)، یا هر دو. مهم است به چشمپزشک (جراح اکولوپلاستیک) مراجعه شود تا اندازهٔ کیسهٔ ملتحمه و حجم اربیت ارزیابی شود.
آتروفی حفرهٔ بیچشمی بهعنوان یک عارضهٔ دیررس پس از تخلیهٔ چشم یا خارجکردن محتویات چشم رخ میدهد. میزان بروز و سرعت پیشرفت آن تحت تأثیر عوامل مختلفی است.
نوع ایمپلنت اربیتال و خطر نمایانشدن: پس از تخلیهٔ چشم با پلیاتیلن متخلخل (MEDPOR) یا هیدروکسیآپاتیت، نمایانشدن ایمپلنت در 1.5–21.6% رخ میدهد؛ پس از خارجکردن محتویات چشم، در 0–3.3%3). نمایانشدن یا جابهجایی ایمپلنت باعث تغییرات ثانویه در حجم اربیت میشود و فرورفتگی را بدتر میکند.
موارد کودکان: رشد طبیعی استخوانهای اربیت به وجود چشم نیاز دارد، و تخلیهٔ چشم در اوایل کودکی میتواند باعث رشد ناکافی اربیت شود. از آنجا که حجم اربیت تا 5 سالگی به حدود 80٪ اندازهٔ بزرگسال میرسد6)، رسیدگی در این دوره بهویژه مهم است.
پس از پرتودرمانی: فیبروز و آسیب عروقی در بافتهای اربیت آتروفی را تسریع میکند. در کودکانی که در دورهٔ رشد پرتودرمانی میشوند، رشد ناکافی استخوانهای صورت نیز اضافه میشود.
بدون ایمپلنت / خروج ایمپلنت: اگر ایمپلنت اربیتال گذاشته نشود، یا اگر ایمپلنت خارج شود، آتروفی و بازتوزیع چربی اربیت پیشرفت میکند و فرورفتگی واضحتر میشود.
فرورفتگی کاسه چشم، افتادگی پلک، عمیقتر شدن شیار پلک فوقانی، انحراف پلک تحتانی، و وجود و میزان لاگوفتالموس را ارزیابی کنید.
اختلاف موقعیت بین چشم سالم و سمت چشم مصنوعی را اندازهگیری کرده و میزان فرورفتگی را بهطور عینی عددی کنید.
درمان بر اساس نوع بیماری انتخاب میشود (نوع انقباض کیسه ملتحمه، نوع فرورفتگی اربیت، نوع مختلط).
وقتی کیسه ملتحمه منقبض یا تنگ شده و چشم مصنوعی جا نمیگیرد، اندیکاسیون دارد.
روش:
| نوع | ویژگیها | خطر نمایان شدن |
|---|---|---|
| پلیاتیلن متخلخل (MEDPOR) | نفوذ عروقی و یکپارچگی با بافت خوب | متوسط |
| هیدروکسیآپاتیت | دارای استخوانسازیپذیری و پایداری بالا | خطر بیرونزدگی سطحی |
| گوی سیلیکونی | هزینه کم، شکلدهی آسان | کمی بالاتر |
| پیوند چربی درمی (DFG) | بافت اتولوگ، بدون واکنش جسم خارجی | کم |
اگر ایمپلنت اربیتال نمایان شود، نجات با پیوند چربی درمی مؤثر است4).
DFG روشی برای بازسازی اربیتال با استفاده از بافت اتولوگ است؛ واکنش جسم خارجی ایجاد نمیکند و روشی بسیار خوب با خطر کمِ نمایان شدن ایمپلنت اربیتال است4).
اجزای گرافت:
محل برداشت (ترجیحاً ناحیه بدون مو):
اندازه گرافت را ۱۰ تا ۳۰ درصد بزرگتر از حجم حدقه در نظر میگیرند. اگر بیش از حد بزرگ باشد، ممکن است باعث نکروز فشاری شود؛ اگر خیلی کوچک باشد، میتواند به آتروفی و عود فرورفتگی منجر شود.
نکات اصلی روش:
نتایج DFG5):
| شاخص | DFG اولیه | DFG ثانویه |
|---|---|---|
| وضعیت خوب پلک | 83.3% | 37.5% |
| نرخ آتروفی چربی | 5–10% | 20–40% |
| حرکت خوب پروتز چشم | 83.3% | 100% |
| نرخ عوارض (کلی) | 58.8٪ (بیشتر موارد خفیف بودند و خودبهخود برطرف شدند) | — |
در Primary DFG (همزمان با تخلیه چشم انجام میشود) پیشآگهی وضعیت پلک بهتر از Secondary DFG (بازسازی ثانویه) است5).
این یک پیوند بافت خودی است که در آن درم و چربی از باسن یا سطح داخلی ران برداشته و به حدقه چشم پیوند زده میشود. واکنش جسم خارجی وجود ندارد و خطر نمایان شدن ایمپلنت پایین است. اپیتلیوم ملتحمه طی ۴ تا ۶ هفته سطح درم را میپوشاند و سپس چشم مصنوعی جاگذاری میشود. اگر دوباره دچار آتروفی شود، پیوند مجدد هم ممکن است.
| ماده | مزایا | معایب |
|---|---|---|
| درم و چربی | بافت خودی، خطر نمایان شدن پایین، امکان پیوند مجدد | خطر آتروفی در طول زمان |
| بلوک استخوان خاصره | مناسب برای آتروفی استخوانی و محکم | جذب جزئی و عوارض محل اهداکننده |
| غضروف دنده | بافت اتولوگ و آسان برای شکلدهی | جای زخم روی قفسه سینه باقی میگذارد |
| هیدروکسیآپاتیت | استخوانساز و پایدار | خطر جسم خارجی و نمایان شدن سطحی |
| بلوک سیلیکون | ارزان و آسان برای فرآوری | خطر جابهجایی و واکنش جسم خارجی |
| فلپ میکروجراحی | امکان پیوند حجم زیادی از بافت را فراهم میکند | بسیار تهاجمی، با عمل طولانی |
در آتروفی استخوانی کاسه چشم، پیوند بلوک ایلیاک یا ایلیاک خردشده مناسب است. اگر فرورفتگی به آن شدت نباشد، پیوند درم و چربی برداشتن بافت نسبتاً آسانی دارد و بستر پروتز را نیز نرمتر میکند، بنابراین اندیکاسیون خوبی است.
انتخاب محل برداشت: حتی اگر در ستیغ ایلیاک یا کشاله ران اسکار باقی بماند، با در نظر گرفتن برش پوستی میتوان آن را در محلی قرار داد که زیر لباس زیر یا لباس شنا پنهان شود.
جراحی گسترش کیسه ملتحمه
اندیکاسیون: نوع انقباضی کیسه ملتحمه.
روش: یک پیوند تمامضخامت پوست را بهصورت وارونه دور یک پروتز چشمی نازک میپیچند و وارد میکنند. فورنیکس تحتانی را بهطور عمیق به پریوست لبه تحتحدقهای ثابت میکنند.
محل برداشت: کشاله ران یا پایین شکم (محلی که زیر لباس زیر یا لباس شنا پنهان میشود).
پیوند درم و چربی (DFG)
اندیکاسیون: فرورفتگی متوسط کاسه چشم، نجات در مواجهه با نمایان شدن ایمپلنت حدقه، درد مزمن.
روش: عضلات خارجچشمی به دکمه درمی متصل میشوند. پس از 3 تا 4 هفته نگهداشتن کانفورمر، پروتز چشم تنظیم میشود.
مزایا: اگر آتروفی دوباره ایجاد شود، میتوان آن را دوباره پیوند زد. خطر بیرونزدگی کم است.
پیوند استخوان و مواد مصنوعی
اندیکاسیون: فرورفتگی شدید همراه با آتروفی واضح استخوانی.
انتخاب ماده: استخوان ایلیاک (آتروفی استخوانی)، هیدروکسیآپاتیت (پایداری)، بلوک سیلیکون (هزینه کم؛ قرار دادن عمیق آن مهم است).
نکته: اگر سیلیکون به اندازه کافی عمیق قرار داده نشود، خطر جابهجایی و بیرونزدگی وجود دارد.
پیوند درم-چربی در صورت بازگشت آتروفی قابل تکرار است. با این حال، تکرار جراحی ممکن است باعث اسکار در کیسه ملتحمه شود. انتخاب ماده باید با متخصص جراحی پلاستیک چشم مطرح شود.
کاهش حجم پس از برداشتن چشم به 7.0 تا 9.0 میلیلیتر (میانگین 7.9 میلیلیتر) میرسد1). قرار دادن ایمپلنت اربیتال بخش زیادی از این حجم را جبران میکند، اما ایمپلنت بهتنهایی نمیتواند کل اربیت را پر کند، بنابراین نقص باقیمانده با یک چشم مصنوعی (پروتز خارجی که روی پایه حفره قرار میگیرد) جبران میشود. اگر ایمپلنت ناکافی باشد، بیرون بیاید یا جابهجا شود، یا چربی اربیت به مرور زمان تحلیل برود، فرورفتگی ایجاد میشود.
اشعه به اربیت باعث فیبروز و آسیب عروقی در بافتهای اربیتال میشود. بافت فیبروزه خاصیت ارتجاعی خود را از دست میدهد و منقبض میشود و در نتیجه کل حفره چشم کوچکتر میشود. در کودکان، اشعه میتواند رشد استخوانهای اربیت را نیز مختل کند و بعداً در بزرگسالی باعث عدم تقارن واضح صورت شود.
رشد طبیعی استخوانهای کاسهٔ چشم به وجود چشم نیاز دارد. وقتی چشم از بین میرود، تحریک مکانیکی کاسهٔ چشم نیز از بین میرود و رشد استخوانهای کاسهٔ چشم به تأخیر میافتد. تا 5 سالگی، حجم کاسهٔ چشم به حدود 80٪ اندازهٔ بزرگسال میرسد6)؛ بنابراین در این دوره، مراقبت از ایمپلنت کاسهٔ چشم و چشم مصنوعی برای حفظ حجم کاسهٔ چشم بسیار مهم است. با رشد کودک، لازم است اندازهٔ چشم مصنوعی و ایمپلنت بهطور منظم تنظیم شود.
وقتی ملتحمه و کپسول تنون که روی ایمپلنت را میپوشانند نازک شده و دچار نکروز میشوند، نمایان شدن رخ میدهد. مواد متخلخل با رشد رگها به درون بافت، به یکپارچه شدن بافت کمک میکنند، اما اگر بافتهای سطحی نازک باشند یا جریان خون بر اثر دستکاری جراحی مختل شود، خطر نمایان شدن همچنان باقی میماند. پیوند درم و چربی کمترین خطر نمایان شدن را دارد، زیرا جریان خون در بافت خودی حفظ میشود4).
آتروفی چربی بلافاصله پس از برداشتن چشم آغاز میشود و در صورت نبود ایمپلنت، گودی بهویژه سریع پیشرفت میکند. حتی با وجود ایمپلنت نیز، گودی بهتدریج بهدلیل افزایش سن، جاذبه و فشار ناشی از وزن چشم مصنوعی بیشتر میشود. پس از پرتودرمانی و در دورههای رشد، این تغییر سریعتر میشود.
نتایج بلندمدت DFG: در یک سری 34 موردی (Jovanovic et al.)، نرخ عوارض 58.8٪ گزارش شد، اما بیشتر آنها خفیف بودند و خودبهخود برطرف شدند4). استفادهٔ نجاتبخش از DFG برای نمایان شدن ایمپلنت در 67.7٪ موارد قابل انجام بود و به همین دلیل یک گزینهٔ نجات مؤثر محسوب میشود4).
تزریق 5-فلورواوراسیل (5-FU): رویکردی گزارش شده است که در آن یک ضدمتابولیت بهعنوان درمان پیش از عمل برای کاسهٔ چشمِ منقبض شدید استفاده میشود تا بافت اسکار قبل از انجام DFG نرم شود7).
کاربرد در درد مزمن: گزارشهایی وجود دارد که درد مزمن کاسهٔ چشم با برداشتن ایمپلنت کاسهٔ چشم و جایگزین کردن آن با DFG بهبود مییابد8).
ایمپلنت هیدروژل قابلگسترش (HEMA): کاربرد ایمپلنتهای HEMA که بهتدریج گسترش مییابند، برای کمک به رشد اربیت در کودکان در حال بررسی است.
چالشهای آینده: لازم است عوامل پیشبینیکنندهٔ نرخ آتروفی بلندمدت DFG شناسایی شوند، اندازهٔ بهینهٔ گرافت استاندارد شود، و نتایج بلندمدت بر اساس جنس پایهٔ پروتز چشم مقایسه شوند (RCT).
