متلازمة التجويف اللابصري / متلازمة ما بعد استئصال المقلة هي حالة يضمر فيها التجويف ويغور بعد استئصال المقلة (enucleation) أو تفريغ محتويات العين (evisceration). وتتميز بإعادة توزيع دهون الحجاج، وتدلي الجفن، وتعميق الأخدود العلوي، ووضعية غير طبيعية للجفن السفلي، وعدم انطباق الجفن. وإلى جانب المشكلات الشكلية، تسبب صعوبة في تثبيت العين الصناعية.
يبلغ متوسط حجم كرة العين نحو 7.2 مل (كرة بقطر 24 مم)، ويُقاس الحجم الكلي للحجاج بنحو 24 مل1). ويصل نقص الحجم بعد استئصال المقلة إلى 7.0–9.0 مل (بمتوسط 7.9 مل)1). ويُعوض هذا النقص بزرعة حجاجية وعين صناعية، لكن إذا كان التعويض غير كافٍ أو ضمرت الزرعة وأنسجة الحجاج مع الوقت، يحدث تقعر التجويف.
تُعرَّف متلازمة التجويف بعد استئصال المقلة (PESS) على أنها مجموعة معقدة من التغيرات بعد الاستئصال، وتشمل صعوبة تثبيت العين الصناعية وسوء المظهر التجميلي2).
بعد استئصال المقلة، ينخفض حجم الحجاج بنحو 7–9 مل. وإذا كانت الزرعة الحجاجية غير كافية أو ضمرت الدهون مع الوقت، يغور الحجاج وتصبح المحافظة على العين الصناعية صعبة. وبعد العلاج الإشعاعي يميل الضمور إلى التقدم أكثر، كما يضاف لدى الأطفال نقص في نمو عظام الحجاج.
تُصنَّف حالة انخفاض تجويف العين عديم البصر إلى الأنواع الثلاثة التالية.
| النوع | المشكلة الرئيسية | الإجراء الأولي |
|---|---|---|
| نوع تقلص القبو الملتحمي | القبو الملتحمي ضيق جدًا ولا تسمح المساحة بتركيب العين الاصطناعية | جراحة توسيع القبو الملتحمي (ترقيع جلدي كامل السُّمك) |
| نوع انخفاض الحجاج | حجم الحجاج غير كافٍ | جراحة زيادة الحجم (DFG، ترقيع عظمي، مواد صناعية) |
| نوع مختلط | مزيج من الاثنين | تدبير تدريجي (جراحة التوسيع → جراحة الرفع) |
نوع تقلص الجيب الملتحمي
الحالة الأساسية: يصبح الجيب الملتحمي ضيقًا وضيّق العمق، ولا تعود العين الاصطناعية تناسبه.
العلاج: يُستطب إجراء توسيع الجيب الملتحمي، حيث يُفصل الجيب الملتحمي إلى الأعلى والأسفل واليمين واليسار، ثم تُلف رقعة جلدية كاملة السُمك حول العين الاصطناعية وتُدخل.
نوع انخفاض الحجاج
الحالة الأساسية: بسبب نقص حجم الحجاج، يتراجع الجزء الحجاجي ويغور إلى الداخل.
العلاج: يُستطب الرفع باستخدام نسيج ذاتي (دهون أدمية، عظم الحرقفة، غضروف الأضلاع) أو مواد صناعية (هيدروكسي أباتيت، سيليكون).
نوع مختلط
الحالة الأساسية: يوجد كلٌّ من تقلص الجيب الملتحمي وانخفاض الحجاج معًا.
العلاج: غالبًا ما يُجرى أولًا توسيع الجيب الملتحمي، ثم يُجرى بعد ذلك رفع الحجاج بشكل تدريجي.
بعد العلاج الإشعاعي (وبعد جراحة الأورام الخبيثة مثل الورم الأرومي الشبكي)، تزداد تندّبات أنسجة الحجاج، ويصبح الغؤور أشد وضوحًا. وفي الأطفال قد يوجد أيضًا عدم تناظر الوجه ونقص نمو الحجاج.
قد يكون السبب تضيّق كيس الملتحمة (أي يصبح المكان الذي تستقر فيه العين الاصطناعية أضيق)، أو غؤور الحجاج (عدم كفاية الدعم من الأسفل)، أو كلاهما. من المهم مراجعة طبيب العيون (جراح تجميل وترميم العين) لتقييم حجم كيس الملتحمة وحجم الحجاج.
يحدث ضمور الحجاج عديم العين كمضاعفة طويلة الأمد بعد استئصال العين أو تفريغ محتوياتها. وتختلف معدلات الحدوث وسرعة التطور باختلاف عوامل متعددة.
نوع زرعة الحجاج وخطر الانكشاف: بعد استئصال العين باستخدام البولي إيثيلين المسامي (MEDPOR) أو الهيدروكسي أباتيت، يحدث انكشاف الزرعة بنسبة 1.5–21.6%؛ وبعد تفريغ محتويات العين بنسبة 0–3.3%3). يؤدي انكشاف الزرعة أو تحركها إلى تغيرات ثانوية في حجم الحجاج ويزيد من الغؤور.
حالات الأطفال: يحتاج التطور الطبيعي لعظام الحجاج إلى وجود العين، وقد يؤدي استئصال العين في الطفولة المبكرة إلى نقص نمو الحجاج. وبما أن حجم الحجاج يصل إلى نحو 80% من حجم البالغ عند سن 5 سنوات6)، فإن التعامل في هذه الفترة مهم بشكل خاص.
بعد الإشعاع: يسرّع التليف والأذية الوعائية في أنسجة الحجاج من الضمور. وعند إشعاع الأطفال خلال فترة النمو، يضاف أيضًا نقص نمو عظام الوجه.
عدم وجود زرعة / خروج الزرعة: إذا لم تُوضع زرعة حجاجية، أو إذا خرجت الزرعة، يستمر ضمور الشحم الحجاجي وإعادة توزيعه ويصبح الغؤور أوضح.
تقييم تقعر الحجاج، وتدلي الجفن، وزيادة عمق الثلم الجفني العلوي، وانحراف الجفن السفلي، ووجود انعدام انطباق الجفون ودرجته.
قياس الفرق في الموضع بين العين السليمة وجانب العين الصناعية، وتحديد درجة التقعر بصورة موضوعية.
يُختار العلاج بحسب تصنيف الحالة (نوع تَقلُّص الكيس الملتحمي، نوع هبوط الحجاج، النوع المختلط).
تُجرى عندما يكون الكيس الملتحمي متقلصًا أو ضيقًا ولا تستقر فيه العين الاصطناعية.
الإجراء:
| النوع | الميزات | خطر الانكشاف |
|---|---|---|
| البولي إيثيلين المسامي (MEDPOR) | نمو وعائي واندماج نسيجي جيد | متوسط |
| هيدروكسي أباتيت | قابل للاندماج مع العظم ومستقر جدًا | خطر الانكشاف على السطح |
| كرة سيليكون | منخفض التكلفة وسهل التشكيل | أعلى قليلًا |
| ترقيع شحم الأدمة (DFG) | نسيج ذاتي ولا يسبب تفاعلًا مع جسم غريب | منخفض |
عند حدوث انكشاف للزرعة الحجاجية، يكون الإنقاذ بزرع شحم الأدمة فعالًا4).
DFG هو أسلوب لإعادة بناء الحجاج باستخدام نسيج ذاتي، ولا يسبب تفاعلًا مع جسم غريب وهو إجراء ممتاز مع خطر منخفض لانكشاف الزرعة الحجاجية4).
مكونات الطُعم:
موضع أخذ الطُعم (يُفضَّل موضع خالٍ من الشعر):
يُضبط حجم الطُعم ليكون أكبر من حجم الحجاج بنسبة 10–30%. إذا كان كبيرًا جدًا فقد يسبب نخرًا بسبب الضغط؛ وإذا كان صغيرًا جدًا فقد يؤدي إلى الضمور وعودة الغؤور.
نقاط أساسية في الإجراء:
نتائج DFG5):
| المؤشر | DFG الأولية | DFG الثانوية |
|---|---|---|
| وضع جيد للجفن | 83.3% | 37.5% |
| معدل ضمور الدهون | 5–10% | 20–40% |
| حركة جيدة للعين الصناعية | 83.3% | 100% |
| معدل المضاعفات (الإجمالي) | 58.8% (كانت معظمها خفيفة وتحسنت من تلقاء نفسها) | — |
لدى Primary DFG (يُجرى بالتزامن مع استئصال العين) إنذار أفضل لوضع الجفن مقارنةً بـ Secondary DFG (إعادة بناء ثانوية)5).
هو ترقيع نسيجي ذاتي تُؤخذ فيه الأدمة والدهن من الإلية أو الجهة الداخلية للفخذ وتُزرع داخل الحجاج. لا يحدث تفاعل مع جسم غريب، كما أن خطر انكشاف زرعة العين منخفض. يغطي الظهارة الملتحمية سطح الأدمة خلال 4 إلى 6 أسابيع، ثم يتم تركيب العين الصناعية. وإذا عاد الضمور مرة أخرى، يمكن إعادة الترقيع.
| المادة | الفوائد | العيوب |
|---|---|---|
| أدمة ودهن | نسيج ذاتي، خطر انكشاف منخفض، يمكن إعادة الترقيع | خطر الضمور مع مرور الوقت |
| كتلة عظم الحرقفة | يناسب الضمور العظمي وقوي | امتصاص جزئي ومضاعفات في موقع المتبرع |
| غضروف الضلع | نسيج ذاتي ويسهل تشكيله | يترك ندبة في الصدر |
| هيدروكسي أباتيت | موصل للعظم ومستقر | خطر تفاعل جسم غريب وانكشاف السطح |
| كتلة سيليكون | رخيص وسهل المعالجة | خطر التحرك وتفاعل جسم غريب |
| رقعة مجهرية جراحية | يمكن زرع كميات كبيرة من الأنسجة | جراحة شديدة التوغل وطويلة |
في حالة الضمور العظمي الحجاجي، يكون تطعيم كتلة من عظم الحرقفة أو عظم الحرقفة المفتت مناسبًا. وإذا كان الانخفاض أقل شدة، فإن ترقيع الأدمة والدهن سهل الأخذ نسبيًا، كما يجعل سرير العين الاصطناعية أكثر ليونة، لذا فهو مناسب جيدًا.
اختيار موضع أخذ الطُعم: حتى إذا بقيت ندبة في العرف الحرقفي أو الأربية، فيمكن تحديد موضع الشق الجلدي بحيث يمكن إخفاؤه بالملابس الداخلية أو ملابس السباحة.
توسيع كيس الملتحمة
الاستطبابات: نوع انكماش كيس الملتحمة.
الطريقة: تُلف رقعة جلدية كاملة السُمك بالمقلوب حول عين اصطناعية رقيقة ثم تُدخل. يُثبَّت الجيب السفلي بعمق إلى السمحاق عند الحافة تحت الحجاج.
موضع أخذ الطُعم: الأربية أو أسفل البطن (موضع يمكن إخفاؤه بالملابس الداخلية أو ملابس السباحة).
ترقيع الأدمة والدهن (DFG)
الاستطبابات: انغور حجاجي متوسط، إنقاذ عند انكشاف زرعة الحجاج، ألم مزمن.
الطريقة: تُثبت العضلات خارج العين على الزرعة الجلدية. بعد إبقاء المِشكال لمدة 3 إلى 4 أسابيع، يتم تركيب العين الاصطناعية.
الفوائد: يمكن إعادة زرعه إذا عاد الضمور. خطر الانكشاف منخفض.
طعوم عظمية ومواد صناعية
الاستطباب: غؤور شديد مع ضمور عظمي واضح.
اختيار المادة: عظم الحرقفة (الضمور العظمي)، هيدروكسي أباتيت (الاستقرار)، كتلة سيليكون (تكلفة منخفضة؛ من المهم إدخالها بعمق).
ملاحظة: إذا لم يُوضع السيليكون بعمق كافٍ، فهناك خطر الحركة والانكشاف.
يمكن إعادة زرع رقعة الجلد والدهن إذا عاد الضمور. لكن تكرار الجراحة قد يؤدي إلى تندب كيس الملتحمة. يجب مناقشة اختيار المادة مع اختصاصي جراحة تجميل العين.
يصل فقدان الحجم بعد استئصال العين إلى 7.0–9.0 مل (بمتوسط 7.9 مل)1). يؤدي إدخال زرعة حجاجية إلى تعويض جزء كبير من هذا الحجم، لكن الزرعة وحدها لا يمكنها ملء الحجاج بالكامل، لذلك يُعوض العجز المتبقي بعين اصطناعية (طرف خارجي يوضع فوق قاعدة التجويف). إذا كانت الزرعة غير كافية أو خرجت أو تحركت، أو إذا ضمرت الدهون الحجاجية مع الوقت، يحدث الغور.
يؤدي الإشعاع على الحجاج إلى تليّف الأنسجة الحجاجية وتضرر الأوعية الدموية. تفقد الأنسجة المتليفة مرونتها وتنكمش، مما يجعل التجويف بأكمله أصغر. وفي الأطفال، قد يعيق الإشعاع أيضًا نمو عظام الحجاج، مما يسبب عدم تناظر واضح في الوجه عند البلوغ.
يتطلب التطور الطبيعي لعظام الحجاج وجود العين. وعند فقدان العين يزول التحفيز الميكانيكي للحجاج، فيتأخر نمو عظام الحجاج. وبحلول سن 5 سنوات يصل حجم الحجاج إلى نحو 80% من حجم البالغين6)، لذلك تكون إدارة الغرسة الحجاجية والعين الصناعية مهمة بشكل خاص خلال هذه الفترة للحفاظ على حجم الحجاج. ومع نمو الطفل، يلزم ضبط حجم العين الصناعية والغرسة بانتظام.
يحدث الانكشاف عندما تصبح الملتحمة ومحفظة تينون المغطيان للغرسة رقيقتين ثم يحدث لهما نخر. تساعد المواد المسامية على اندماج الأنسجة من خلال دخول الأوعية الدموية، لكن خطر الانكشاف يبقى قائماً إذا كانت الأنسجة السطحية رقيقة أو إذا تضرر تدفق الدم بسبب التعامل الجراحي. ويكون خطر الانكشاف هو الأدنى مع طُعم الجلد والدهن لأن تدفق الدم يبقى محفوظاً في النسيج الذاتي4).
يبدأ ضمور الدهون مباشرة بعد استئصال العين، وفي حال عدم وجود غرسة يتقدم الغوران بسرعة خاصة. وحتى مع وجود غرسة، يتقدم الغوران تدريجياً بسبب التقدم في العمر والجاذبية والضغط الناتج عن وزن العين الصناعية. وبعد العلاج بالإشعاع وخلال فترات النمو، تتسارع هذه التغيرات أكثر.
النتائج طويلة الأمد لــ DFG: في سلسلة حالات من 34 حالة (Jovanovic et al.)، وُجدت نسبة مضاعفات بلغت 58.8%، لكن معظمها كانت خفيفة وتزول تلقائياً4). وقد كان علاج الإنقاذ بـ DFG مناسباً في 67.7% من الحالات الناتجة عن انكشاف الغرسة، مما يجعله خيار إنقاذ فعالاً4).
حقن 5-فلورويوراسيل (5-FU): تم الإبلاغ عن نهج يُستخدم فيه مضاد الاستقلاب كتحضير مسبق للحُجاج المتقلص الشديد، مع تليين النسيج الندبي قبل إجراء DFG7).
الاستعمال في الألم المزمن: توجد تقارير تفيد بأن الألم المزمن في محجر العين يتحسن عند إزالة الغرسة الحجاجية واستبدالها بـ DFG8).
زرعة الهيدروجيل القابلة للتمدد (HEMA): تُجرى أبحاث على زرعات HEMA التي تتمدد تدريجيًا بهدف تعزيز نمو الحجاج لدى الأطفال.
التحديات المستقبلية: هناك حاجة إلى تحديد العوامل المتنبئة بمعدل الضمور طويل الأمد في DFG، وتوحيد الحجم الأمثل للطُعم، ومقارنة النتائج طويلة الأمد حسب مادة قاعدة العين الصناعية (RCT).
