Os vasos de shunt optociliares (optociliary shunt vessels) são vasos colaterais formados no disco óptico. Eles conectam o sistema venoso retiniano ao sistema venoso coroidal (veias coroidais peripapilares), desviando o sangue da retina para as veias vorticosas e o sistema venoso oftálmico. Também são chamados de vasos de shunt papilociliares curtos.
Os vasos de shunt congênitos são extremamente raros, e a maioria é adquirida. Eles surgem como resultado da dilatação e desenvolvimento de canais capilares anastomóticos pré-existentes devido à estase venosa retiniana crônica.
Vasos de shunt congênitos existem, mas são extremamente raros. A maioria é adquirida e formada como resultado de doenças de base que causam estase venosa retiniana crônica.
Os vasos de shunt em si não causam sintomas. Todos os sintomas relatados pelo paciente são decorrentes da doença de base.
Observado como alças vasculares tortuosas sobre o disco óptico. O número visível é de 1 a várias, originando-se da borda do disco e tortuosas.
A diferenciação de neovascularização (NVD) é o desafio clínico mais importante. Distingue-se da neovascularização do disco pelas seguintes características.
| Achado | Vaso Shunt | Neovascularização do Disco (Neovascularização) |
|---|---|---|
| Trajeto | Em alça e tortuoso | Rede vascular fina |
| Calibre | Relativamente grosso | Fino e irregular |
| Vazamento na FA | Ausente | Presente (acentuado) |
No meningioma da bainha do nervo óptico, apresentam-se a tríade de vasos de shunt, diminuição da visão e atrofia do nervo óptico (sinal de Hoyt-Spencer). Vasos de shunt são observados em cerca de 60% dos meningiomas da bainha do nervo óptico.
O método mais confiável para diferenciação é a angiografia fluoresceínica (AF). Os vasos de shunt não mostram extravasamento do corante fluoresceína, enquanto a neovascularização do disco óptico apresenta extravasamento acentuado. Além disso, os vasos de shunt têm diâmetro maior que a neovascularização do disco óptico e mostram um trajeto em alça.
Para a formação de vasos de shunt, o fluxo venoso retiniano crônico prejudicado é uma condição necessária. As doenças causadoras são as seguintes:
Doenças que causam estase venosa crônica no disco óptico são a causa.
| Frequência | Doença causadora |
|---|---|
| Comum | OVCR, meningioma da bainha do nervo óptico |
| Raro | Glaucoma crônico, drusas do disco óptico, glioma do nervo óptico, pseudotumor cerebral |
OVCR (Oclusão da Veia Central da Retina) é a causa mais comum. A oclusão da veia retiniana (OVR) é a segunda doença vascular retiniana mais comum após a retinopatia diabética, com hipertensão, diabetes e glaucoma como principais fatores de risco 1). Neovascularização da íris ocorre em 25% dos pacientes com OVCR 1).
Meningioma da bainha do nervo óptico representa 1-2% de todos os meningiomas e cerca de 10% de todos os tumores orbitários. O meningioma que ocorre na região retrobulbar comprime a veia central da retina, causando estase venosa crônica.
O diagnóstico dos vasos de shunt baseia-se no exame de fundo de olho, sendo confirmado e avaliado por múltiplos exames de imagem.
Exame de Fundo de Olho
Exame com lâmpada de fenda: Confirmar a presença de vasos tortuosos em forma de alça no disco óptico.
RAPD (Defeito Pupilar Aferente Relativo): Correlaciona-se com o grau de isquemia, sendo útil para determinar o tipo isquêmico de CRVO 1).
Angiografia FA/ICG
Angiografia Fluoresceínica (FA): Confirmar a ausência de extravasamento de corante nos vasos de shunt. Exame essencial para diferenciar de neovascularização do disco.
Angiografia com ICG: Pode visualizar o padrão de fluxo sanguíneo da circulação coroidal para as veias vorticosas e veia oftálmica.
OCTA/Exames de Imagem
OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica): Pode confirmar o fluxo sanguíneo nos vasos de shunt de forma não invasiva.
TC/RM: No meningioma da bainha do nervo óptico, o sinal de tram-track (espessamento da bainha do nervo óptico com calcificações) é um achado característico.
Os próprios vasos de shunt não necessitam de tratamento. Eles funcionam como vias colaterais protetoras, e sua remoção ou oclusão é contraindicada. O tratamento é direcionado à doença de base.
Tratamento da OVCR
Terapia anti-VEGF (primeira linha): Ranibizumabe, aflibercepte, faricimabe e bevacizumabe são utilizados. A administração intravítrea repetida é a base1).
Esteroides: Triancinolona e implante de dexametasona também são usados, mas apresentam risco de aumento da pressão intraocular e catarata, sendo considerados segunda linha1).
Tratamento do Meningioma
Radioterapia estereotáxica: É o tratamento padrão para meningioma da bainha do nervo óptico. A regressão dos vasos de shunt foi relatada após o tratamento.
Observação: Em casos de progressão lenta, a observação periódica pode ser uma opção.
Hipertensão Intracraniana
Fenestração da bainha do nervo óptico: Em vasos de shunt associados a pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática), a regressão foi relatada após fenestração da bainha do nervo óptico.
Tratamento clínico: O manejo também é feito com medicamentos redutores da pressão intracraniana, como acetazolamida.
Os próprios vasos de shunt não necessitam de tratamento. Eles desempenham um papel protetor ao desviar o sangue venoso da retina para a coroide, e bloqueá-los é prejudicial. O foco do manejo está sempre no tratamento da doença de base.
Em condições fisiológicas, a veia central da retina coleta o sangue venoso da retina e o drena através da veia oftálmica superior para o seio cavernoso. O suprimento sanguíneo para o disco óptico é fornecido pelas artérias ciliares posteriores curtas, que perfundem a área pré-laminar2).
Quando a veia central da retina sofre obstrução ou compressão crônica, desenvolvem-se vias colaterais entre as veias coroidais peripapilares presentes na região pré-laminar.
Um meningioma que ocorre na região retrobulbar comprime a veia central da retina externamente, causando estase venosa crônica. Mesmo com a progressão da atrofia do nervo óptico, certa acuidade visual pode ser mantida, e acredita-se que a melhora da drenagem venosa pelos vasos de shunt contribua para isso. Após CRVO, a melhora da drenagem venosa por vasos colaterais também está envolvida na recuperação visual 1).
Foram relatados casos de regressão dos vasos de shunt após o tratamento da doença de base. A regressão foi observada após radioterapia estereotáxica para meningioma da bainha do nervo óptico ou após fenestração da bainha do nervo óptico para pseudotumor cerebral. No entanto, a regressão não pode ser esperada em todos os casos.
A eficácia da terapia anti-VEGF para CRVO foi demonstrada em vários grandes ensaios clínicos randomizados controlados.
Nos estudos COPERNICUS e GALILEO, 56% dos pacientes que receberam injeção intravítrea de aflibercept alcançaram melhora de 15 letras ou mais na acuidade visual após 24 semanas (contra 12% no grupo placebo) 1).
No estudo CRUISE, o grupo de ranibizumabe 0,5 mg apresentou melhora média de 14,9 letras na acuidade visual desde o início após 6 meses, superando significativamente o grupo de injeção simulada (melhora de 0,8 letras) 1). Esta é uma evidência importante que apoia a eficácia da terapia anti-VEGF para CRVO.
Os dados de longo prazo do BVOS mostram que 37% dos pacientes com CRVO apresentam melhora natural de 2 linhas ou mais na acuidade visual, 34% atingem acuidade visual final de 20/40 ou melhor, e 23% permanecem em 20/200 ou pior 1).
Ainda há debate sobre se a presença de vasos shunt prediz o prognóstico da CRVO. Sugere-se que casos que conseguem formar vasos shunt podem ter prognóstico relativamente melhor devido à drenagem venosa preservada até certo ponto, mas evidências estabelecidas ainda não existem.
