فحص قاع العين
أوعية تحويلة هدبية بصرية
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هي الأوعية التحويلية البصرية الهدبية؟
Section titled “1. ما هي الأوعية التحويلية البصرية الهدبية؟”الأوعية التحويلية البصرية الهدبية (optociliary shunt vessels) هي أوعية جانبية تتشكل على قرص العصب البصري. تربط بين الجهاز الوريدي الشبكي والجهاز الوريدي المشيمي (الأوردة المشيمية حول القرص)، وتحول الدم من الشبكية إلى الأوردة الدوارة والأوردة العينية. وتسمى أيضًا الأوعية التحويلية القصيرة الحليمية الهدبية.
الأوعية التحويلية الخلقية نادرة جدًا، ومعظمها مكتسبة. تنشأ نتيجة توسع وتطور قنوات الشعيرات الدموية المفاغرة الموجودة مسبقًا بسبب احتقان وريدي شبكي مزمن.
Q
هل توجد أوعية تحويلية خلقية؟
A
توجد أوعية تحويلية خلقية لكنها نادرة جدًا. معظمها مكتسبة وتتشكل نتيجة أمراض أساسية تسبب احتقانًا وريديًا شبكيًا مزمنًا.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأوعية التحويلية نفسها لا تسبب أعراضًا. جميع الأعراض التي يشكو منها المريض ناتجة عن المرض الأساسي.
- انخفاض الرؤية: بسبب أمراض أساسية مثل CRVO أو الورم السحائي للغمد البصري.
- عيب في المجال البصري: نتيجة ضغط العصب البصري أو نقص تروية الشبكية.
- بدون أعراض: قد يتم اكتشاف الأوعية التحويلية بالصدفة أثناء فحص قاع العين.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يُلاحظ على شكل حلقات وعائية متعرجة على قرص العصب البصري. يتراوح عدد الحلقات المرئية من واحدة إلى عدة، وتنشأ من حافة القرص وتتعرج.
التفريق بين الأوعية الدموية التحويلية والأوعية الدموية الجديدة (NVD) هو أهم تحدٍ سريري. يتم تمييزها عن الأوعية الدموية الجديدة للقرص بالخصائص التالية.
| الخاصية | الأوعية الدموية التحويلية | الأوعية الدموية الجديدة للقرص (الأوعية الدموية الجديدة) |
|---|---|---|
| المسار | حلقي متعرج | شبكة وعائية دقيقة |
| القطر | سميك نسبيًا | رفيع وغير منتظم |
| تسرب الصبغة (FA) | لا يوجد | موجود (واضح) |
في الورم السحائي للغمد البصري، تظهر ثلاثية الأوعية الدموية التحويلية، وانخفاض الرؤية، وضمور العصب البصري (علامة هويت-سبنسر). توجد الأوعية الدموية التحويلية في حوالي 60% من حالات الورم السحائي للغمد البصري.
Q
كيف نفرق بين الأوعية الدموية الجديدة للقرص البصري والأوعية الدموية التحويلية؟
A
الطريقة الأكثر موثوقية للتمييز هي تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين (FA). لا تظهر الأوعية الدموية التحويلية تسربًا لصبغة الفلوريسين، بينما تظهر الأوعية الدموية الجديدة للقرص البصري تسربًا واضحًا. كما أن الأوعية الدموية التحويلية أكبر قطرًا من الأوعية الدموية الجديدة للقرص البصري وتظهر بشكل حلقي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”لتكوين الأوعية الدموية التحويلية، يعد ضعف تدفق الوريد الشبكي المزمن شرطًا ضروريًا. الأمراض المسببة هي كما يلي:
الأمراض التي تسبب احتقانًا وريديًا مزمنًا في القرص البصري هي السبب.
| التكرار | المرض المسبب |
|---|---|
| شائع | انسداد الوريد الشبكي المركزي، الورم السحائي للغمد البصري |
| نادر | الجلوكوما المزمنة، دروزن القرص البصري، الورم الدبقي البصري، الورم الكاذب المخي |
انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) هو السبب الأكثر شيوعًا. مرض انسداد الوريد الشبكي (RVO) هو ثاني أكثر أمراض الأوعية الدموية الشبكية شيوعًا بعد اعتلال الشبكية السكري، وارتفاع ضغط الدم والسكري والجلوكوما هي عوامل الخطر الرئيسية 1). يحدث تكوين أوعية دموية جديدة في القزحية لدى 25% من مرضى CRVO 1).
الورم السحائي للغمد البصري يمثل 1-2% من جميع الأورام السحائية وحوالي 10% من جميع أورام الحجاج. يضغط الورم السحائي الذي ينشأ خلف المقلة على الوريد الشبكي المركزي، مما يسبب احتقانًا وريديًا مزمنًا.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص الأوعية التحويلية على فحص قاع العين كأساس، ويتم التأكيد والتقييم من خلال عدة فحوصات تصويرية.
تصوير FA/ICG
تصوير الأوعية الفلوريسئيني (FA): تأكيد عدم وجود تسرب صبغي في الأوعية التحويلية. وهو فحص ضروري للتمييز عن الأوعية الجديدة للقرص البصري.
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICG): يمكنه تصوير نمط تدفق الدم من الدورة المشيمية إلى الأوردة الدوارة والأوردة العينية.
OCTA/فحوصات تصويرية
OCTA (تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري): يمكن تأكيد تدفق الدم في الأوعية التحويلية بطريقة غير جراحية.
CT/MRI: في الورم السحائي للغمد البصري، تُلاحظ علامة مسار الترام (سماكة غمد العصب البصري مع تكلسات) كعلامة مميزة.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”الأوعية التحويلية نفسها لا تحتاج إلى علاج. فهي تعمل كمسارات جانبية واقية، وإزالتها أو إغلاقها ممنوع. يتم العلاج للمرض الأساسي.
علاج انسداد الوريد الشبكي المركزي
العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (الخط الأول): يُستخدم رانيبيزوماب، أفليبرسيبت، فاريسيما، وبيفاسيزوماب. الأساس هو الحقن المتكرر داخل الزجاجي1).
الستيرويدات: يُستخدم أيضًا تريامسينولون وزرعة ديكساميثازون، ولكنها ترتبط بخطر ارتفاع ضغط العين وإعتام عدسة العين، وتعتبر خطًا ثانيًا1).
علاج الورم السحائي
العلاج الإشعاعي التجسيمي: هو العلاج القياسي للورم السحائي لغمد العصب البصري. تم الإبلاغ عن تراجع الأوعية التحويلية بعد العلاج.
المراقبة: في الحالات بطيئة التقدم، قد يتم اختيار المراقبة الدورية.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
فتح نافذة غمد العصب البصري: في الأوعية التحويلية المرتبطة بالورم الكاذب الدماغي (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب)، تم الإبلاغ عن تراجع بعد فتح نافذة غمد العصب البصري.
العلاج الدوائي: يتم أيضًا الإدارة باستخدام أدوية خافضة للضغط داخل الجمجمة مثل أسيتازولاميد.
Q
هل تحتاج الأوعية التحويلية إلى العلاج؟
A
الأوعية التحويلية نفسها لا تحتاج إلى علاج. فهي تلعب دورًا وقائيًا بتحويل الدم الوريدي من الشبكية إلى المشيمية، وإغلاقها ضار. ينصب تركيز الإدارة دائمًا على علاج المرض الأساسي.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تدفق الدم الوريدي الشبكي الطبيعي
Section titled “تدفق الدم الوريدي الشبكي الطبيعي”في الحالة الفسيولوجية، يجمع الوريد الشبكي المركزي الدم الوريدي من الشبكية ويصرفه عبر الوريد العيني العلوي إلى الجيب الكهفي. يتم تزويد القرص البصري بالدم عن طريق الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة، التي تروي المنطقة أمام الصفيحة المصفوية2).
آلية تكوين الأوعية التحويلية
Section titled “آلية تكوين الأوعية التحويلية”عندما يحدث انسداد مزمن أو ضغط على الوريد الشبكي المركزي، تتطور مسارات جانبية بين الأوردة المشيمية المحيطة بالقرص الموجودة في المنطقة أمام الصفيحة المصفوية.
- توسع المفاغرات الموجودة: حتى في العين السليمة، توجد قنوات مفاغرة دقيقة في المنطقة أمام الصفيحة المصفوية. يؤدي الاحتقان الوريدي المزمن إلى اختلاف في ضغط تدفق الدم، مما يؤدي إلى توسع وفتح هذه القنوات.
- تشكيل مسار تحويل لتدفق الدم: من خلال المسارات الجانبية المتوسعة، يتدفق الدم الوريدي الشبكي إلى الأوردة المشيمية، ثم يتم تصريفه عبر الأوردة الدوارة إلى الأوردة العينية. يُظهر تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICG) التدفق من الدورة المشيمية إلى الأوردة الدوارة.
الآلية في الورم السحائي للغمد البصري
Section titled “الآلية في الورم السحائي للغمد البصري”عندما يضغط ورم سحائي يحدث في المنطقة خلف المقلة على الوريد الشبكي المركزي من الخارج، يحدث احتقان وريدي مزمن. قد يتم الحفاظ على مستوى معين من حدة البصر حتى مع تقدم ضمور العصب البصري، ويُعتقد أن تحسين التصريف الوريدي عبر الأوعية التحويلية يساهم في ذلك. بعد انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO)، يساهم تحسين التصريف الوريدي عبر الأوعية الجانبية أيضًا في استعادة البصر 1).
Q
هل يمكن أن تختفي الأوعية التحويلية؟
A
تم الإبلاغ عن حالات تراجعت فيها الأوعية التحويلية بعد علاج المرض الأساسي. لوحظ التراجع بعد العلاج الإشعاعي الموضعي للورم السحائي للغمد البصري، أو بعد عملية فتح نافذة غمد العصب البصري للورم الكاذب المخي. ومع ذلك، لا يمكن توقع التراجع في جميع الحالات.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التجارب السريرية واسعة النطاق لعلاج CRVO
Section titled “التجارب السريرية واسعة النطاق لعلاج CRVO”تم إثبات فعالية العلاج بمضادات VEGF لـ CRVO في العديد من التجارب العشوائية المضبوطة واسعة النطاق.
في تجارب COPERNICUS وGALILEO، حقق 56% من المرضى الذين تلقوا حقن أفليبرسيبت داخل الجسم الزجاجي تحسنًا في حدة البصر بمقدار 15 حرفًا أو أكثر بعد 24 أسبوعًا (مقابل 12% في مجموعة الدواء الوهمي) 1).
في تجربة CRUISE، أظهرت مجموعة ranibizumab 0.5 ملغ تحسنًا متوسطًا في حدة البصر بمقدار 14.9 حرفًا بعد 6 أشهر من خط الأساس، وهو ما تجاوز بشكل ملحوظ مجموعة الحقن الوهمي (تحسن بمقدار 0.8 حرف) 1). هذا دليل مهم يدعم فعالية العلاج المضاد لـ VEGF في CRVO.
تظهر البيانات طويلة المدى لـ BVOS أن 37% من مرضى CRVO يحققون تحسنًا في حدة البصر بمقدار سطرين أو أكثر بشكل طبيعي، و34% يصلون إلى حدة بصر نهائية 20/40 أو أفضل، بينما يبقى 23% عند 20/200 أو أقل 1).
القيمة الإنذارية للأوعية التحويلية
Section titled “القيمة الإنذارية للأوعية التحويلية”لا يزال الجدل قائمًا حول ما إذا كان وجود الأوعية التحويلية يتنبأ بتشخيص CRVO. يُقترح أن الحالات التي تشكل أوعية تحويلية قد يكون لها تشخيص أفضل نسبيًا بسبب الحفاظ على التصريف الوريدي إلى حد ما، لكن الأدلة المؤكدة لا تزال غير موجودة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Comprehensive Review. Vision. 2023;7(4):72.