Fundus Muayenesi
Optikosiliyer Şant Damarları
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Optikosiliyer Şant Damarları Nedir?
Section titled “1. Optikosiliyer Şant Damarları Nedir?”Optikosiliyer şant damarları (optociliary shunt vessels), optik disk üzerinde oluşan kollateral damarlardır. Retinal ven sistemi ile koroidal ven sistemi (peripapiller koroidal venler) arasında bağlantı kurarak retinal kanı vorteks venleri ve oftalmik ven sistemine yönlendirirler. Ayrıca papillosiliyer kısa devre damarları olarak da adlandırılırlar.
Konjenital şant damarları oldukça nadirdir ve çoğu edinseldir. Kronik retinal venöz staz sonucu, mevcut anastomotik kapiller kanalların genişlemesi ve gelişmesiyle oluşurlar.
Q
Konjenital şant damarları var mı?
A
Konjenital şant damarları mevcuttur ancak oldukça nadirdir. Çoğu edinseldir ve kronik retinal venöz staza neden olan altta yatan hastalıkların sonucu olarak oluşur.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Şant damarlarının kendisi semptomlara neden olmaz. Hastanın bildirdiği tüm semptomlar altta yatan hastalıktan kaynaklanır.
- Görme azalması: CRVO veya optik sinir kılıfı menenjiyomu gibi altta yatan hastalıklara bağlı.
- Görme alanı defekti: Optik sinir basısı veya retinal iskemiye bağlı.
- Asemptomatik: Bazen fundus muayenesinde şant damarları tesadüfen keşfedilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Optik disk üzerinde kıvrımlı vasküler halkalar olarak gözlenir. Görülen sayı 1 ila birkaç tanedir ve disk kenarından başlayarak kıvrılır.
Neovaskülarizasyon (NVD) ile ayırıcı tanı klinik olarak en önemli konudur. Aşağıdaki özelliklerle disk neovaskülarizasyonundan ayrılır.
| Bulgular | Şant damarları | Disk neovaskülarizasyonu (Neovaskülarizasyon) |
|---|---|---|
| Seyir | Halka şeklinde, kıvrımlı | İnce damar ağı |
| Çap | Nispeten kalın | İnce ve düzensiz |
| FA sızıntısı | Yok | Var (belirgin) |
Optik sinir kılıfı meningiomunda şant damarları, görme azalması ve optik atrofi triadı (Hoyt-Spencer bulgusu) görülür. Optik sinir kılıfı meningiomlarının yaklaşık %60’ında şant damarları bulunur.
Q
Papiller neovaskülarizasyon ile şant damarları nasıl ayırt edilir?
A
En güvenilir ayırıcı tanı yöntemi floresein anjiyografidir (FA). Şant damarları floresein boyasının sızmasını göstermezken, papiller neovaskülarizasyon belirgin sızıntı gösterir. Ayrıca şant damarları papiller neovaskülarizasyondan daha geniş çaplıdır ve halkasal bir seyir gösterir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Şant damarlarının oluşumu için kronik retinal venöz akım bozukluğu gerekli bir koşuldur. Neden olan hastalıklar aşağıdaki gibidir.
Optik diskte kronik venöz staza neden olan hastalıklar buna yol açar.
| Sıklık | Neden olan hastalık |
|---|---|
| Sık | CRVO, optik sinir kılıfı meningiomu |
| Nadir | Kronik glokom, optik disk druzeni, optik gliom, psödotümör serebri |
CRVO (Santral Retinal Ven Tıkanıklığı) en sık nedendir. Retinal ven tıkanıklığı (RVO), diyabetik retinopatiden sonra ikinci en sık retinal vasküler hastalıktır ve hipertansiyon, diyabet ve glokom başlıca risk faktörleridir1). CRVO hastalarının %25’inde iris neovaskülarizasyonu gelişir1).
Optik sinir kılıfı meningiomu tüm meningiomların %1-2’sini ve tüm orbital tümörlerin yaklaşık %10’unu oluşturur. Retrobulber bölgede gelişen meningiom, santral retinal veni sıkıştırarak kronik venöz staza neden olur.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Şant damarının tanısı fundus muayenesine dayanır ve birden fazla görüntüleme testi ile doğrulanır ve değerlendirilir.
FA/ICG Anjiyografi
Floresein anjiyografi (FA): Şant damarından boya sızıntısı olmadığı doğrulanır. Optik disk neovaskülarizasyonundan ayırt etmek için gerekli bir testtir.
ICG anjiyografi: Koroid dolaşımından vorteks venlerine ve oftalmik venlere çıkan kan akış modelini gösterebilir.
OCTA/Görüntüleme Testleri
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): Şant damarındaki kan akışını non-invaziv olarak doğrulayabilir.
BT/MRG: Optik sinir kılıfı menenjiyomunda tram-track işareti (kalsifikasyonlu optik sinir kılıfı kalınlaşması) karakteristik bir bulgu olarak görülür.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Şant damarının kendisi tedavi gerektirmez. Koruyucu bir kollateral yol olarak işlev görür ve çıkarılması veya tıkanması kontrendikedir. Tedavi altta yatan hastalığa yöneliktir.
CRVO Tedavisi
Anti-VEGF Tedavisi (Birinci Seçenek): Ranibizumab, aflibercept, faricimab ve bevacizumab kullanılır. Temel tedavi tekrarlayan intravitreal enjeksiyonlardır 1).
Steroidler: Triamsinolon ve deksametazon implantı da kullanılır, ancak göz içi basıncı artışı ve katarakt riski nedeniyle ikinci seçenektir 1).
Meningiom Tedavisi
Stereotaktik Radyoterapi: Optik sinir kılıfı meningiomunun standart tedavisidir. Tedavi sonrası şant damarlarında gerileme bildirilmiştir.
İzlem: Yavaş ilerleyen olgularda düzenli takip tercih edilebilir.
Kafa İçi Basınç Artışı
Optik Sinir Kılıfı Fenestrasyonu: Psödotümör serebri (idiopatik intrakraniyal hipertansiyon) ile ilişkili şant damarlarında, optik sinir kılıfı fenestrasyonu sonrası gerileme bildirilmiştir.
Medikal Tedavi: Asetazolamid gibi kafa içi basıncını düşüren ilaçlarla yönetim de yapılır.
Q
Şant damarları tedavi edilmeli midir?
A
Şant damarlarının kendisi tedavi gerektirmez. Retinadan koroide venöz kanı yönlendiren koruyucu bir rol oynarlar ve bunların bloke edilmesi zararlıdır. Yönetimin odağı her zaman altta yatan hastalığın tedavisidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Normal Retina Venöz Kan Akımı
Section titled “Normal Retina Venöz Kan Akımı”Fizyolojik durumda, santral retinal ven retinadan venöz kanı toplar ve superior oftalmik ven yoluyla kavernöz sinüse boşaltır. Optik diske kan temini, lamina kribroza öncesi bölgeyi perfüze eden kısa posterior siliyer arterler tarafından sağlanır 2).
Şant damarlarının oluşum mekanizması
Section titled “Şant damarlarının oluşum mekanizması”Santral retinal vene kronik tıkanma veya bası uygulandığında, lamina kribroza ön bölgesinde bulunan peripapiller koroid venleri ile kollateral yollar gelişir.
- Mevcut anastomozların genişlemesi: Sağlıklı gözlerde bile lamina kribroza ön bölgesinde ince anastomoz kanalları bulunur. Kronik venöz staz, kan akımı basınç farkı oluşturur ve bu kanallar genişleyip açılır.
- Kan akımı için baypas yolu oluşumu: Genişleyen kollateral yollar aracılığıyla retinal ven kanı koroid venlerine akar ve vorteks venlerinden oftalmik vene boşalır. ICG anjiyografide koroid dolaşımından vorteks venlerine çıkış görüntülenir.
Optik sinir kılıfı menenjiyomunda mekanizma
Section titled “Optik sinir kılıfı menenjiyomunda mekanizma”Retrobulber bölgede gelişen menenjiyom, santral retinal vene dışarıdan bası yaparak kronik venöz staza neden olur. Optik atrofi ilerlese bile belirli bir görme keskinliği korunabilir; bunun şant damarları yoluyla venöz drenajın iyileşmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. CRVO sonrası da kollateral damarlar yoluyla venöz drenajın iyileşmesi görme geri kazanımında rol oynar1).
Q
Şant damarları kaybolabilir mi?
A
Altta yatan hastalığın tedavisi ile şant damarlarının gerilediği vakalar bildirilmiştir. Optik sinir kılıfı menenjiyomu için stereotaktik radyoterapi sonrası veya psödotümör serebri için optik sinir kılıfı fenestrasyonu sonrası gerileme gözlemlenmiştir. Ancak tüm vakalarda gerileme beklenemez.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”CRVO tedavisi için büyük klinik çalışmalar
Section titled “CRVO tedavisi için büyük klinik çalışmalar”CRVO’da anti-VEGF tedavisinin etkinliği birden fazla büyük randomize kontrollü çalışmada gösterilmiştir.
COPERNICUS ve GALILEO çalışmalarında, intravitreal aflibercept enjeksiyonu alan hastaların %56’sı 24. haftada 15 veya daha fazla harf görme iyileşmesi elde etmiştir (plasebo grubunda %12)1).
CRUISE çalışmasında, ranibizumab 0.5 mg grubu başlangıca göre 6 ay sonra ortalama 14.9 harf görme iyileşmesi elde etmiş ve plasebo enjeksiyon grubundan (0.8 harf iyileşme) anlamlı olarak üstün olmuştur1). Bu, CRVO’da anti-VEGF tedavisinin etkinliğini destekleyen önemli bir kanıttır.
BVOS’un uzun dönem verileri, CRVO hastalarının %37’sinin doğal seyirde 2 sıra veya daha fazla görme iyileşmesi gösterdiğini, %34’ünün son görme keskinliğinin 20/40 veya daha iyi olduğunu ve %23’ünün 20/200 veya daha kötü olduğunu göstermektedir1).
Şant damarlarının prognostik değeri
Section titled “Şant damarlarının prognostik değeri”Şant damarlarının varlığının CRVO prognozunu öngörüp öngöremeyeceği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Şant damarı oluşturabilen vakalarda venöz drenaj bir dereceye kadar korunduğu için nispeten iyi prognoz olasılığı öne sürülmüştür, ancak kesin kanıtlar henüz mevcut değildir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Comprehensive Review. Vision. 2023;7(4):72.