De acordo com estatísticas da OMS, a perda auditiva afeta cerca de 650 milhões de pessoas no mundo, o que corresponde a aproximadamente 1 em cada 9 pessoas no planeta. Mais da metade apresenta perda auditiva incapacitante que interfere nas atividades diárias. Na Rússia, existem mais de 13 milhões de pessoas com perda auditiva, das quais mais de 1 milhão são crianças.
Mais de um quarto dos pacientes com perda auditiva apresentam deficiência visual, sendo os erros refrativos os mais comuns. Um estudo com 901 crianças com deficiência auditiva de 4 a 21 anos em escolas especiais na Índia constatou que cerca de um quarto (24%) apresentava algum problema oftalmológico, com erros refrativos sendo os mais frequentes (18,5%), dos quais 67,7% eram miopia (Gogate et al., 2009). Outro estudo com 302 crianças com deficiência auditiva de 2 a 15 anos na Arábia Saudita também confirmou que 61% apresentavam anormalidades oculares e 48,7% erros refrativos, significativamente maiores em comparação ao grupo controle com audição normal (23%) (Al-Abduljawad et al., 2005). A visão desempenha um papel central no desenvolvimento de recém-nascidos e crianças, e a deficiência visual precoce afeta amplamente as habilidades motoras, funções cognitivas, habilidades de comunicação social e construção de relacionamentos sociais. A acuidade da visão central é um dos principais indicadores diagnósticos.
Os exames de visão convencionais baseiam-se em testes subjetivos nos quais o paciente responde verbalmente ao que vê. Em crianças surdas ou com deficiência auditiva, devido à falta ou atraso na comunicação verbal, a realização desses testes enfrenta grandes dificuldades.
Além disso, crianças surdas ou com deficiência auditiva tendem a ter um desenvolvimento mais lento da percepção espacial em comparação com crianças ouvintes. A atenção ao tamanho, cor, forma e relações espaciais dos objetos se desenvolve cerca de um ano mais tarde do que em crianças ouvintes, e como a determinação da direção da abertura do anel de Landolt depende da percepção espacial, torna-se particularmente difícil para crianças surdas ou com deficiência auditiva em idade precoce.
Crianças com deficiência auditiva apresentam uma frequência notavelmente alta de hipermetropia. Um estudo realizado em Mashhad, Irã, mostrou que a prevalência de hipermetropia em crianças com deficiência auditiva foi de 57,15%, significativamente maior do que em crianças ouvintes (21,5%). O equivalente esférico médio também foi significativamente diferente: 1,7±1,9 D em crianças com deficiência auditiva versus 0,2±1,5 D em crianças ouvintes. Além disso, a prevalência de ambliopia foi de 12,2% em crianças com deficiência auditiva e 1,2% em crianças ouvintes, com odds ratio de 11,6, indicando a importância crucial da detecção precoce e correção de erros refrativos (Ostadimoghaddam et al., 2015).
Em crianças com perda auditiva neurossensorial bilateral, é importante diferenciar a síndrome de Usher (combinação de perda auditiva neurossensorial e retinite pigmentosa, frequentemente acompanhada de disfunção vestibular). A síndrome de Usher é a causa mais comum de surdo-cegueira no mundo, com prevalência relatada de 4 a 17 por 100.000 pessoas (Toms et al., 2020). Como os sintomas visuais da retinite pigmentosa aparecem tardiamente, recomenda-se a triagem pré-sintomática em crianças com deficiência auditiva. Nos últimos anos, o teste de painel genético pode identificar mutações causadoras da síndrome de Usher antes do aparecimento dos sintomas visuais; em 18 de 184 crianças com deficiência auditiva (9,8%), foram detectadas duas mutações em genes relacionados à síndrome de Usher, e 29% das crianças avaliadas apresentaram anormalidades retinianas não diagnosticadas anteriormente (Brodie et al., 2021). Em crianças com perda auditiva neurossensorial grave a profunda pré-lingual, recomenda-se uma avaliação oftalmológica completa, incluindo eletrorretinografia (ERG).
Os exames de visão convencionais são exames subjetivos que dependem de responder à direção da abertura do anel de Landolt com palavras ou apontando, sendo difíceis de realizar em crianças surdas ou com deficiência auditiva que têm dificuldade de comunicação verbal. Além disso, o desenvolvimento da consciência espacial em crianças surdas ou com deficiência auditiva tende a atrasar cerca de 1 ano em comparação com crianças ouvintes, tornando a discriminação da direção da abertura do anel de Landolt difícil em idades jovens.
No exame de visão para crianças surdas ou com deficiência auditiva, é importante selecionar o método apropriado de acordo com a idade, estágio de desenvolvimento e capacidade linguística. Abaixo estão as características de cada método de exame.
A referência de visão normal por idade é a seguinte.
| Idade | Referência de acuidade visual normal |
|---|---|
| 3 meses | 0,05 |
| 1 ano | 0,1–0,2 |
| 2 anos | 0,3–0,5 |
| 3 anos | 0,5–0,8 |
| 6 anos | 1,0 |
A visão das crianças está em desenvolvimento, e os resultados variam conforme o método de exame e o humor da criança. É difícil obter uma medição precisa em um único exame, sendo recomendável realizar múltiplos exames.
Pode ser realizado em crianças a partir de 3 anos. A criança responde à direção da abertura com palavras, apontando ou com um volante.
Usado em crianças de 2 a 3 anos que têm dificuldade com o anel de Landolt. Figuras de silhuetas de borboleta, peixe, pássaro, cachorro, etc., são desenhadas em tamanhos correspondentes aos valores de acuidade visual. A criança pode responder verbalmente ou apontar/pegar a mesma silhueta. Pode ser medido de forma divertida em crianças de 2,5 a 3,5 anos. Nota: a acuidade visual de 0,7 medida com figuras é avaliada como inferior a 0,7 com o anel de Landolt.
A criança responde apontando para os pontos (olhos) nos rostos de coelho e urso. A medição é baseada no limiar mínimo de visibilidade (não no limiar mínimo de separação), distância de exame de 30 cm (perto). Pode ser medido a partir de 2 anos, útil para crianças de 1 a 3 anos. O cartão é pequeno e portátil, adequado para uso fora do consultório.
Método de exame que utiliza a propriedade de bebês preferirem olhar para listras em vez de uma tela uniforme.
Método simplificado de aplicação clínica do método FPL. Pode ser realizado em sala iluminada e leva cerca de 10 minutos. Deve-se notar que a acuidade TAC tende a mostrar valores melhores do que a acuidade do anel de Landolt.
Baseia-se no mesmo princípio do método PL e pode ser realizado facilmente no ambulatório. Existem vários métodos, como TAC, grating acuity, lea grating paddles e Cardiff acuity test. O Cardiff acuity test utiliza desenhos lineares (peixe, pato, carro, trem, etc.) para atrair a atenção da criança. A acuidade visual pode ser estimada mesmo em crianças mais velhas com atraso no desenvolvimento mental que não conseguem realizar testes com figuras ou anel de Landolt.
Teste objetivo que mede as alterações do potencial elétrico no centro visual do lobo occipital em resposta a estímulos visuais. Utiliza-se o pattern VEP, onde o tamanho do padrão xadrez ou grade é reduzido para determinar o limiar.
O nistagmo induzido pelo padrão de listras verticais em um tambor rotativo é registrado. Eficaz a partir de cerca de 2 meses de idade, e também pode ser usado em casos suspeitos de simulação em adultos.
Usado em crianças menores de 3 anos ou com atraso no desenvolvimento mental. O desenvolvimento da resposta visual: com 1 mês, fixação monocular e rastreamento até a linha média; com 2 meses, fixação binocular e rastreamento além da linha média. Se houver “reflexo de aversão” (recusa em ocluir um olho), é sinal de diferença de acuidade visual entre os olhos.
Infância (menores de 2 anos)
Reflexo de piscar, fixação e seguimento: Confirmação das respostas visuais mais básicas.
Reflexo de aversão: Resistência à oclusão de um olho para estimar a diferença de acuidade visual.
Método OKN-PL (FPL): Medição objetiva baseada na preferência por padrões listrados.
VEP: Usando eletrodos de pele a partir dos 3-4 anos. Sob anestesia geral, qualquer idade.
Primeira Infância (2-5 anos)
Cartão de Pontos Morizumi: A partir de cerca de 2 anos. Resposta apontando. Distância próxima de 30 cm.
Figuras Optotipos: De 2,5 a 3,5 anos. Pode ser realizado pelo método de correspondência de sombras.
Método TAC e Cartão de Acuidade de Listras: Versão clínica simplificada do método FPL. Leva cerca de 10 minutos.
Anel de Landolt (uma letra): Idade alvo a partir de 3 anos. Taxa de sucesso: 60% aos 3 anos, 95% aos 4 anos.
Idade Escolar (6 anos ou mais)
Anel de Landolt (aglomerado): Teste de acuidade visual padrão. Recomenda-se o uso de optotipos com barras de aglomeração.
LEA SYMBOLS e HOTV: Como a resposta é de 4 opções, é adequado para crianças pequenas até séries iniciais.
Letras de Sloan: Tabela de acuidade visual padrão recomendada para crianças mais velhas.
Na Rússia e nos países da ex-União Soviética, as seguintes tabelas de teste de visão têm sido usadas.
Versão semelhante à tabela Lea (Lea chart). Usa símbolos de figuras pretas em fundo branco (estrela, cogumelo, árvore de Natal, círculo, galinha, carro, cavalo, avião, elefante, motocicleta). Consiste em duas folhas, com 5 colunas à esquerda correspondendo à acuidade visual 0,1-0,3 e 7 colunas à direita correspondendo a 0,4-1,0. Número de símbolos: 3 para 0,1-0,2, 4 para 0,3, 5 para 0,4-0,5, 6 para 0,6-0,7, 7 para 0,8-0,9 e 8 para 1,0.
Método de medição de visão mais comumente usado para pacientes com deficiência auditiva ou distúrbios de fala. Desenvolvido em 1923 pelos oftalmologistas soviéticos Sergei Golovin e D.A. Sivtsev. A coluna esquerda contém letras cirílicas (Ш, Б, М, Н, К, Ы, И) e a coluna direita contém anéis de Landolt, totalizando 12 linhas. Mede acuidade visual de 0,1 a 2,0. Distância do teste: 5 m. Devido à necessidade de determinar a direção da abertura do anel de Landolt (cima, baixo, esquerda, direita), é difícil para crianças surdas ou com deficiência auditiva.
Desenvolvido pelo oftalmologista uzbeque Eldor Jonnazarov, MD. Obteve a patente da Federação Russa RU 2,703,697 C1 (3 de setembro de 2018). Nome oficial: Just Evident Images / Jonnazarov Eldor Ikhtiyorovich (JEI/JEI).
Utiliza 13 tipos de optotipos coloridos e pretos (sol, flor, árvore de Natal, casa, galinha, criança, estrela, cavalo, urso, carro, gatinho, bola, coelho). Optotipos com largura e altura iguais.
A distância do exame é de 2,5 m (mais curta que os 5 m convencionais). A criança recebe um cartão com uma cópia do optotipo e, quando o optotipo é mostrado na tabela, levanta o cartão correspondente (sem necessidade de resposta verbal).
A altura e a largura de cada imagem são iguais (1ª coluna = 35 mm, 2ª coluna = 17,5 mm, 10ª coluna = 3,5 mm). A borda inferior da tabela é colocada a 60 cm do chão, de modo que os optotipos no meio da tabela fiquem na altura dos olhos da criança.
Procedimento do Exame:
Fórmula para acuidade visual <0,1 ou >1,0:
V2 = (d × V1) / D
(V1: acuidade visual normal, D: distância na qual uma criança com acuidade normal consegue distinguir a linha, d: distância na qual a criança examinada consegue ver, V2: acuidade visual da criança examinada)
O teste de acuidade visual com o anel de Landolt pode ser realizado a partir dos 3 anos de idade. No entanto, a taxa de sucesso varia significativamente com a idade: 60% aos 3 anos e 95% aos 4 anos. Especialmente em crianças surdas ou com deficiência auditiva, o desenvolvimento da percepção espacial tende a ser mais lento do que em crianças ouvintes, portanto, pode não ser possível obter os mesmos resultados que os pares da mesma idade com audição normal.
Vários métodos de teste que não dependem de resposta verbal estão disponíveis. Os principais incluem: Cartão de Pontos Morimi (apontar resposta, a partir de cerca de 2 anos), Optotipos de Figuras (correspondência de sombras, a partir de 2 anos e meio), Método PL (preferência por padrões de listras) e VEP (medição objetiva por ondas cerebrais). Para crianças surdas ou com deficiência auditiva, o Cartão JEI/JEI (método de correspondência de cartões, distância de teste de 2,5 m) também é eficaz e pode ser realizado a partir dos 2 anos.
A Tabela de Exame JEI/JEI adota o método de correspondência de cartões, eliminando completamente a necessidade de resposta verbal. A distância do exame é curta (2,5 m) e pode ser realizada sem contraindicações em todas as crianças surdas ou com deficiência auditiva a partir dos 2 anos de idade. Também pode ser usada em diferentes ambientes linguísticos e é adequada para realização fora da sala de exame (em casa ou em instituições). Não requer a determinação da direção da abertura do anel de Landolt como na tabela de Golovin-Sivtsev, sendo adequada para crianças surdas ou com deficiência auditiva cujo desenvolvimento da percepção espacial é atrasado.
Em crianças com atraso no desenvolvimento, a acuidade visual pode ser menor que a de crianças saudáveis da mesma idade, mas quando ajustada para a idade de desenvolvimento, geralmente mostra acuidade equivalente. A escolha do método de exame deve ser baseada na idade de desenvolvimento, não na idade cronológica. Além disso, como a acuidade visual infantil ainda está em desenvolvimento, muitas vezes é difícil obter uma medição precisa em um único exame, sendo importante avaliar os resultados de múltiplos exames de forma abrangente. Se uma deficiência visual for confirmada, a correção refrativa precoce (prescrição de óculos) é importante para o desenvolvimento visual.
Gogate P, Rishikeshi N, Mehata R, Ranade S, Kharat J, Deshpande M. Visual impairment in the hearing impaired students. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):451-453. doi:10.4103/0301-4738.57155. PMID: 19861747; PMCID: PMC2812764.
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