بر اساس آمار سازمان جهانی بهداشت، کمشنوایی حدود ۶۵۰ میلیون نفر را در جهان تحت تأثیر قرار داده است که تقریباً از هر ۹ نفر یک نفر را شامل میشود. بیش از نیمی از آنها کمشنوایی ناتوانکننده دارند که در زندگی روزمره اختلال ایجاد میکند. در روسیه بیش از ۱۳ میلیون نفر کمشنوا وجود دارند که بیش از یک میلیون نفر از آنها کودک هستند.
بیش از یک چهارم بیماران کمشنوا دچار اختلال بینایی هستند که شایعترین آن عیوب انکساری است. در مطالعهای روی ۹۰۱ کودک ۴ تا ۲۱ ساله با ناتوانی شنوایی در مدارس ویژه هند، حدود یک چهارم (۲۴٪) حداقل یک مشکل چشمی داشتند که عیوب انکساری با ۱۸.۵٪ شایعترین بود و ۶۷.۷٪ از آنها نزدیکبین بودند (Gogate et al., 2009). در مطالعهای دیگر روی ۳۰۲ کودک ۲ تا ۱۵ ساله کمشنوا در عربستان سعودی، ۶۱٪ ناهنجاری چشمی و ۴۸.۷٪ عیوب انکساری داشتند که به طور قابل توجهی بیشتر از گروه کنترل شنوا (۲۳٪) بود (Al-Abduljawad et al., 2005). بینایی نقش محوری در رشد نوزادان و کودکان دارد و اختلال بینایی زودهنگام بر مهارتهای حرکتی، شناختی، ارتباط اجتماعی و ایجاد روابط اجتماعی تأثیر میگذارد. حدت بینایی مرکزی یکی از شاخصهای اصلی تشخیصی است.
آزمایشهای سنتی بینایی بر اساس پاسخ کلامی به محرکهای بینایی (آزمون ذهنی) استوار هستند. در کودکان ناشنوا یا کمشنوا، به دلیل فقدان یا تأخیر در ارتباط کلامی، انجام این آزمایشها با دشواری زیادی همراه است.
علاوه بر این، رشد آگاهی فضایی در کودکان ناشنوا یا کمشنوا نسبت به کودکان شنوا کندتر است. توجه به اندازه، رنگ، شکل و روابط فضایی اشیا حدود یک سال دیرتر از کودکان شنوا رشد میکند و از آنجایی که تشخیص جهت شکاف حلقه لاندولت به آگاهی فضایی وابسته است، این کار برای کودکان ناشنوا یا کمشنوای خردسال به ویژه دشوار است.
در کودکان کمشنوا، شیوع دوربینی به طور قابل توجهی بالاتر است. در مطالعهای در مشهد ایران، شیوع دوربینی در کودکان کمشنوا ۵۷.۱۵٪ گزارش شد که در مقایسه با کودکان شنوا (۲۱.۵٪) به طور معنیداری بیشتر بود. میانگین معادل کروی نیز در کودکان کمشنوا ۱.۷±۱.۹ دیوپتر و در کودکان شنوا ۰.۲±۱.۵ دیوپتر بود که تفاوت معنیداری داشت. همچنین شیوع تنبلی چشم در کودکان کمشنوا ۱۲.۲٪ و در کودکان شنوا ۱.۲٪ بود (نسبت شانس ۱۱.۶) که نشاندهنده اهمیت بسیار زیاد تشخیص زودهنگام و اصلاح عیوب انکساری است (Ostadimoghaddam et al., 2015).
در کودکان مبتلا به کمشنوایی حسی-عصبی دوطرفه، افتراق سندرم آشر (ترکیب کمشنوایی حسی-عصبی و رتینیت پیگمانتوزا، اغلب همراه با اختلال دهلیزی) اهمیت دارد. سندرم آشر شایعترین علت نابینایی-ناشنوایی در جهان است و شیوع آن ۴ تا ۱۷ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است (Toms et al., 2020). از آنجایی که علائم بینایی ناشی از رتینیت پیگمانتوزا دیرتر ظاهر میشوند، غربالگری قبل از بروز علائم در کودکان کمشنوا توصیه میشود. اخیراً با استفاده از آزمایش پانل ژنی، میتوان جهشهای ایجادکننده سندرم آشر را قبل از ظهور علائم بینایی شناسایی کرد. در یک مطالعه، از ۱۸۴ کودک کمشنوا، ۱۸ نفر (۹.۸٪) دارای دو جهش در ژنهای مرتبط با سندرم آشر بودند و ۲۹٪ از کودکان ارزیابیشده، ناهنجاریهای شبکیهای داشتند که قبلاً تشخیص داده نشده بود (Brodie et al., 2021). در کودکان مبتلا به کمشنوایی حسی-عصبی شدید تا عمیق قبل از فراگیری زبان، انجام معاینات کامل چشم پزشکی از جمله الکترورتینوگرافی (ERG) توصیه میشود.
معاینه بینایی معمول یک آزمایش ذهنی است که بر اساس پاسخ دادن به جهت شکاف حلقه لندولت با کلمات یا اشاره انجام میشود و برای کودکان ناشنوا یا کمشنوا که در ارتباط کلامی مشکل دارند، دشوار است. علاوه بر این، رشد آگاهی فضایی در کودکان ناشنوا یا کمشنوا حدود یک سال دیرتر از کودکان شنوا رخ میدهد و تشخیص جهت شکاف حلقه لندولت در سنین پایین دشوار است.
در معاینه بینایی کودکان ناشنوا یا کمشنوا، انتخاب روش مناسب بر اساس سن، مرحله رشد و توانایی زبانی مهم است. ویژگیهای هر روش معاینه در زیر آورده شده است.
راهنمای حدت بینایی طبیعی بر اساس سن به شرح زیر است.
| سن | حدود بینایی طبیعی |
|---|---|
| ۳ ماه | ۰.۰۵ |
| ۱ سال | ۰.۱ تا ۰.۲ |
| 2 سال | 0.3 تا 0.5 |
| 3 سال | 0.5 تا 0.8 |
| 6 سال | 1.0 |
بینایی کودکان در حال رشد است و نتایج بسته به روش معاینه و وضعیت روحی کودک تغییر میکند. به دست آوردن اندازهگیری دقیق در یک بار معاینه دشوار است و توصیه میشود چندین بار معاینه انجام شود.
در کودکان ۳ سال به بالا قابل انجام است. جهت شکاف با کلمات، اشاره انگشت یا فرمان پاسخ داده میشود.
این روش برای کودکان ۲ تا ۳ ساله که آزمایش با حلقه لندولت برایشان دشوار است، استفاده میشود. تصاویر سایهای از پروانه، ماهی، پرنده، سگ و غیره در اندازههای متناظر با حدت بینایی رسم شدهاند. کودک میتواند با کلمات پاسخ دهد یا با اشاره کردن یا برداشتن تصویر مشابه از میان تصاویر جلوی خود پاسخ دهد. این آزمایش برای کودکان ۲.۵ تا ۳.۵ سال سرگرمکننده و قابل انجام است. توجه داشته باشید که حدت بینایی ۰.۷ اندازهگیری شده با تصاویر، پایینتر از حدت بینایی ۰.۷ با حلقه لندولت ارزیابی میشود.
کودک با اشاره به نقطهای (نقطه) درون تصویر صورت خرگوش یا خرس پاسخ میدهد. این اندازهگیری بر اساس آستانه حداقل تشخیص (نه حداقل جداسازی) است و فاصله آزمایش ۳۰ سانتیمتر (نزدیک) است. از حدود ۲ سالگی قابل انجام است و برای کودکان ۱ تا ۳ سال مفید است. خود کارت کوچک و قابل حمل است و برای استفاده خارج از کلینیک نیز مناسب است.
روش آزمایشی که از تمایل نوزادان به نگاه کردن به الگوهای راهراه نسبت به صفحه یکنواخت استفاده میکند.
روش سادهسازی شده از روش FPL که در عمل بالینی به کار میرود. قابل انجام در اتاق روشن و زمان مورد نیاز حدود ۱۰ دقیقه است. توجه داشته باشید که حدت بینایی TAC معمولاً مقادیر بهتری نسبت به حدت بینایی حلقه لندولت نشان میدهد.
بر اساس همان اصل روش PL، به راحتی در کلینیک قابل انجام است. روشهای مختلفی از جمله TAC، grating acuity، lea grating paddles و Cardiff acuity test وجود دارد. Cardiff acuity test از تصاویر خطی (ماهی، اردک، ماشین، قطار و غیره) استفاده میکند که توجه کودک را به راحتی جلب میکند. حتی در کودکان بزرگتر با تأخیر رشد ذهنی که نمیتوانند از نشانههای تصویری یا حلقه لندولت استفاده کنند، تخمین حدت بینایی امکانپذیر است.
یک روش عینی که تغییرات پتانسیل الکتریکی در مرکز بینایی لوب پسسری را در پاسخ به تحریک بینایی اندازهگیری میکند. با استفاده از pattern VEP و کاهش تدریجی اندازه الگوهای شطرنجی یا راهراه، آستانه تعیین میشود.
نیستاگموس ناشی از الگوی راهراه عمودی درام چرخان ثبت میشود. از حدود 2 ماهگی مؤثر است و در موارد مشکوک به تمارض در بزرگسالان نیز قابل استفاده است.
برای کودکان زیر ۳ سال یا دارای تأخیر رشد ذهنی استفاده میشود. رشد واکنشهای بینایی: در ۱ ماهگی تثبیت تکچشمی و دنبال کردن تا خط وسط، در ۲ ماهگی تثبیت دوچشمی و دنبال کردن فراتر از خط وسط مشاهده میشود. اگر کودک از بستن یک چشم ناراحت شود («رفلکس بیزاری»)، نشانهای از تفاوت بینایی بین دو چشم است.
دوران نوزادی (زیر ۲ سال)
رفلکس پلک زدن، تثبیت و دنبال کردن: اساسیترین بررسی واکنش بینایی.
رفلکس بیزاری: مقاومت در برابر بستن یک چشم که نشاندهنده تفاوت بینایی بین دو چشم است.
روش OKN-PL (FPL) : اندازهگیری عینی با استفاده از واکنش ترجیحی به الگوهای راهراه.
VEP : از سن 3 تا 4 سال با الکترودهای پوستی. در بیهوشی عمومی، بدون محدودیت سنی.
دوران کودکی (2 تا 5 سال)
کارت نقطهای موریزومی : از حدود 2 سالگی. پاسخ با اشاره. فاصله نزدیک 30 سانتیمتر.
نشانههای تصویری : 2.5 تا 3.5 سال. قابل انجام با روش تطبیق سایه.
روش TAC و کارت بینایی راهراه : نسخه بالینی ساده روش FPL. اندازهگیری در حدود 10 دقیقه.
حلقه لندولت (یک حرف): برای سن ۳ سال به بالا مناسب است. میزان موفقیت در ۳ سالگی ۶۰٪ و در ۴ سالگی ۹۵٪ است.
سن مدرسه (۶ سال به بالا)
حلقه لندولت (فشرده): آزمایش استاندارد بینایی. استفاده از نشانههای همراه با میله شلوغ توصیه میشود.
LEA SYMBOLS و HOTV: به دلیل پاسخ چهارگزینهای، برای کودکان نوپا تا کلاسهای پایین مناسب است.
حروف Sloan: جدول استاندارد بینایی توصیهشده برای کودکان بزرگتر.
در روسیه و سایر کشورهای اتحاد جماهیر شوروی سابق، از نمودارهای زیر برای آزمایش بینایی استفاده میشده است.
نسخهای مشابه نمودار لیا (Lea chart). از نمادهای تصویری سیاه بر روی زمینه سفید (ستاره، قارچ، درخت کریسمس، دایره، مرغ، ماشین، اسب، هواپیما، فیل، موتورسیکلت) استفاده میکند. از دو برگه تشکیل شده است: پنج ستون سمت چپ معادل حدت بینایی ۰.۱ تا ۰.۳ و هفت ستون سمت راست معادل ۰.۴ تا ۱.۰ هستند. تعداد نمادها: برای حدت بینایی ۰.۱ تا ۰.۲ هر کدام ۳ عدد، ۰.۳ چهار عدد، ۰.۴ تا ۰.۵ پنج عدد، ۰.۶ تا ۰.۷ شش عدد، ۰.۸ تا ۰.۹ هفت عدد و ۱.۰ هشت عدد.
رایجترین روش اندازهگیری بینایی برای بیماران کمشنوا و ناشنوا. این نمودار در سال ۱۹۲۳ توسط چشمپزشکان شوروی، سرگئی گولووین و D.A. سیفتسف توسعه یافت. ستون سمت چپ شامل حروف سیریلیک (Ш, Б, М, Н, К, Ы, И) و ستون سمت راست شامل حلقههای لاندولت است که هر کدام ۱۲ ردیف دارند. محدوده حدت بینایی قابل اندازهگیری ۰.۱ تا ۲.۰ است. فاصله آزمایش ۵ متر است. به دلیل نیاز به تشخیص جهت شکاف حلقه لاندولت (بالا، پایین، چپ، راست)، این روش برای کودکان ناشنوا و کمشنوا دشوار است.
توسعهیافته توسط الدور جونزازاروف، MD، چشمپزشک اهل ازبکستان. دارای حق ثبت اختراع فدراسیون روسیه RU 2,703,697 C1 (مورخ 3 سپتامبر 2018). نام رسمی: Just Evident Images / Jonnazarov Eldor Ikhtiyorovich (JEI/JEI).
استفاده از 13 نوع نشانه رنگی و سیاه (خورشید، گل، درخت کریسمس، خانه، مرغ، کودک، ستاره، اسب، خرس، ماشین، بچهگربه، توپ، خرگوش). نشانههایی با عرض و ارتفاع برابر انتخاب شدهاند.
فاصله معاینه ۲.۵ متر (کوتاهتر از ۵ متر سنتی) است. به کودک کارتی با نمادهای تکراری داده میشود و هنگامی که نمادی روی جدول نشان داده میشود، کودک کارت مربوطه را بلند میکند (نیازی به پاسخ کلامی نیست).
ارتفاع و عرض هر تصویر برابر است (ستون اول = ۳۵ میلیمتر، ستون دوم = ۱۷.۵ میلیمتر، ستون دهم = ۳.۵ میلیمتر). لبه پایینی جدول ۶۰ سانتیمتر از کف زمین فاصله دارد و نمادهای ردیف میانی جدول در سطح چشم کودک قرار میگیرند.
مراحل معاینه:
فرمول محاسبه برای دید کمتر از ۰.۱ یا بیشتر از ۱.۰:
V2 = (d × V1) / D
(V1: دید طبیعی، D: فاصلهای که کودک با دید طبیعی میتواند آن ردیف را تشخیص دهد، d: فاصلهای که کودک معاینهشونده میبیند، V2: دید کودک معاینهشونده)
آزمایش بینایی با حلقه لندولت از سن ۳ سالگی قابل انجام است. با این حال، میزان موفقیت در ۳ سالگی ۶۰٪ و در ۴ سالگی ۹۵٪ است که با افزایش سن تفاوت زیادی دارد. به ویژه در کودکان ناشنوا یا کمشنوا، رشد آگاهی فضایی معمولاً از کودکان شنوا کندتر است، بنابراین ممکن است نتایج مشابه کودکان شنوا در همان سن به دست نیاید.
چندین روش آزمایش که به پاسخ کلامی وابسته نیستند در دسترس هستند. از جمله: کارتهای نقطهای موریمین (پاسخ با اشاره، از حدود ۲ سالگی)، نشانههای تصویری (تطبیق سایه، از ۲.۵ سالگی)، روش PL (ترجیح به الگوهای راهراه)، و VEP (اندازهگیری عینی با امواج مغزی). برای کودکان ناشنوا یا کمشنوا، جدول JEI/JEI (روش تطبیق کارت، فاصله آزمایش ۲.۵ متر) نیز مؤثر است و از ۲ سالگی قابل انجام است.
جدول JEI/JEI از روش تطبیق کارت استفاده میکند، بنابراین هیچ پاسخ کلامی لازم نیست. فاصله معاینه ۲٫۵ متر است و از ۲ سالگی بدون هیچ منعی برای همه کودکان ناشنوا و کمشنوا قابل اجراست. همچنین در محیطهای زبانی مختلف قابل استفاده است و در خارج از اتاق معاینه (خانه، مرکز) نیز قابل انجام است. برخلاف جدول گولووین-سیوتسف، نیازی به تشخیص جهت شکاف حلقه لاندولت ندارد و برای کودکان ناشنوا و کمشنوا که رشد تشخیص فضایی آنها به تأخیر افتاده مناسب است.
در کودکان با تأخیر رشدی، حدت بینایی ممکن است کمتر از کودکان همسن سالم باشد، اما با جایگزینی سن رشدی، اغلب حدت بینایی مشابهی نشان میدهند. انتخاب روش معاینه باید بر اساس سن رشدی باشد نه سن تقویمی. همچنین، از آنجایی که بینایی کودکان در حال رشد است، اغلب به دست آوردن اندازهگیری دقیق در یک بار معاینه دشوار است و ارزیابی جامع نتایج چندین معاینه مهم است. در صورت تأیید اختلال بینایی، اصلاح زودهنگام عیوب انکساری (تجویز عینک) برای رشد بینایی حیاتی است.
Gogate P, Rishikeshi N, Mehata R, Ranade S, Kharat J, Deshpande M. Visual impairment in the hearing impaired students. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):451-453. doi:10.4103/0301-4738.57155. PMID: 19861747; PMCID: PMC2812764.
Ostadimoghaddam H, Mirhajian H, Yekta AA, Sobhani Rad D, Heravian J, Malekifar A, Khabazkhoob M. Eye problems in children with hearing impairment. J Curr Ophthalmol. 2015;27(1-2):56-59. doi:10.1016/j.joco.2015.10.001. PMID: 27239577; PMCID: PMC4877721.
Al-Abduljawad KA, Al-Hussain HA, Dasugi AA, Zakzouk SM. Ocular profile among hearing impaired children. Saudi Med J. 2005;26(5):738-740. PMID: 15951860.
Toms M, Pagarkar W, Moosajee M. Usher syndrome: clinical features, molecular genetics and advancing therapeutics. Ther Adv Ophthalmol. 2020;12:2515841420952194. doi:10.1177/2515841420952194. PMID: 32995707.
Brodie KD, Moore AT, Slavotinek AM, Meyer AK, Nadaraja GS, Conrad DE, Weinstein JE, Chan DK. Genetic Testing Leading to Early Identification of Childhood Ocular Manifestations of Usher Syndrome. Laryngoscope. 2021;131(6):E2053-E2059. doi:10.1002/lary.29193. PMID: 33111992.
