농·난청 아동의 시력 평가

한눈에 보는 포인트

난청은 전 세계 약 6억 5,000만 명에게 영향을 미치며, 난청 환자의 4분의 1 이상에서 시각 장애(굴절 이상이 많음)를 동반합니다.
기존의 시력 검사는 언어적 응답을 전제로 하므로, 청각장애·난청 아동에서는 시행이 어렵습니다.
청각장애·난청 아동에서는 공간 지각 발달이 건청 아동보다 약 1년 늦는 경향이 있으며, 란돌트 고리의 절단 방향 판별은 저연령에서 특히 어렵습니다.
그림 시표·모리즈미 도트 카드·PL법·VEP 등 언어에 의존하지 않는 여러 검사법을 사용할 수 있으며, 연령과 발달 단계에 맞춰 선택합니다.
JEI/JEI 검사표는 카드 매칭 방식을 채택하여, 2세부터 모든 청각장애·난청 아동에게 실시 가능한 비언어적 시력 검사법입니다.
소아의 시력은 발달 중이므로 한 번의 검사로 정확한 측정이 어렵기 때문에, 여러 번의 검사와 발달 연령에 따른 방법 선택이 필요하다.

1. 청각장애·난청 아동의 시력 평가란

배경과 역학

WHO 통계에 따르면, 난청은 전 세계 약 6억 5,000만 명에게 영향을 미치며, 이는 지구상 약 9명 중 1명에 해당한다. 절반 이상이 일상생활에 지장을 초래하는 수준의 난청(disabling hearing loss)을 가지고 있다. 러시아에는 1,300만 명 이상의 난청자가 있으며, 그중 100만 명 이상이 소아로 추정된다.

난청 환자의 4분의 1 이상에서 시각 장애가 관찰되며, 굴절 이상이 가장 흔합니다. 인도의 특수학교에 다니는 421세 청각 장애 아동 901명을 대상으로 한 연구에서는 약 4분의 1(24%)에서 어떤 안과적 문제가 발견되었고, 굴절 이상이 18.5%로 가장 많았으며, 그중 67.7%는 근시였다고 보고되었습니다(Gogate et al., 2009). 사우디아라비아에서 215세 청각 장애 아동 302명을 대상으로 한 연구에서도 61%에서 안과적 이상, 48.7%에서 굴절 이상이 확인되었으며, 이는 정상 청력 대조군(23%)에 비해 현저히 높은 비율입니다(Al-Abduljawad et al., 2005). 시각은 신생아 및 소아 발달에서 중심적인 역할을 하며, 조기 시각 장애는 운동 능력, 인지 기능, 사회적 의사소통 능력 및 사회적 관계 형성에 광범위한 영향을 미칩니다. 중심 시력의 예민함은 주요 진단 지표 중 하나입니다.

왜 난청 아동에서 시력 평가가 어려운가

기존의 시력 검사는 시표를 보고 결과를 언어로 답하는 주관적 검사를 전제로 합니다. 난청·농아 아동의 경우 언어 의사소통의 결여 또는 발달 부진이 있기 때문에 이러한 검사 시행에 큰 어려움이 따릅니다.

또한 난청·농아 아동은 공간 지각 발달이 건청 아동에 비해 늦는 경향이 있습니다. 물체의 크기·색·형태·공간적 관계에 대한 주의는 건청 아동보다 약 1년 늦게 발달하며, 란돌트 고리의 절단 방향 판단은 공간 지각에 의존하므로 저연령의 난청·농아 아동에게 특히 어렵습니다.

굴절 이상의 특징

청각장애 아동에서는 원시의 빈도가 현저히 높으며, 이란 Mashhad에서 수행된 연구에 따르면 청각장애 아동의 원시 유병률이 57.15%로 정상 청력 아동(21.5%)에 비해 유의하게 높았다. 등가구면 굴절력의 평균값도 청각장애 아동에서 1.7±1.9D, 정상 청력 아동에서 0.2±1.5D로 유의한 차이를 보였다. 또한 약시의 유병률은 청각장애 아동 12.2%, 정상 청력 아동 1.2%로 오즈비 11.6의 큰 차이를 보여, 굴절 이상의 조기 발견과 교정이 매우 중요함을 시사한다(Ostadimoghaddam et al., 2015).

Usher 증후군과의 연관성

양측성 감각신경성 난청을 동반한 소아에서는 어셔 증후군(감각신경성 난청과 망막색소변성증의 합병, 종종 전정 기능 장애를 동반)의 감별이 중요합니다. 어셔 증후군은 전 세계적으로 가장 흔한 농맹의 원인이며, 유병률은 10만 명당 417명으로 보고됩니다(Toms et al., 2020). 망막색소변성에 의한 시각 증상은 늦게 나타나므로, 청각 장애 아동에서는 발병 전 선별검사가 권장됩니다. 최근에는 유전자 패널 검사를 통해 어셔 증후군의 원인 변이를 시각 증상 발현 전에 확인할 수 있으며, 청각 장애 아동 184명 중 18명(9.8%)에서 어셔 증후군 관련 유전자의 이중 변이가 검출되었고, 평가된 아동의 29%에서 이전에 진단되지 않은 망막 이상이 확인되었다고 보고되었습니다(Brodie et al., 2021). 중증고도의 언어 습득 전 감각신경성 난청 아동에서는 망막전위도(ERG)를 포함한 안과 정밀 검사가 바람직합니다.

농아 아동의 발달 특성

생후 1년 후반: 농아 아동과 건청 아동의 발달 차이가 나타나기 시작합니다.
인식 및 관찰력: 인식할 수 있는 물체·특성의 수가 적고, 관찰력 발달이 느린 경향이 있음
물체 특성에 대한 적응: 실제적 적응은 건청아가 2년차에 달성하는 반면, 농아는 3년차에 달성함
2~3세: 지각 발달의 차이가 두드러지는 시기
3세까지: 농·난청아의 발달 수준은 매우 불균일하며, 언어 상태·성인의 관여·의사소통 방법에 크게 의존함

Q 왜 농·난청 아동에서는 일반적인 시력 검사가 어려운가요?

기존의 시력 검사는 란돌트 고리의 절단 방향을 말이나 손가락으로 답하는 것을 전제로 한 주관적 검사로, 언어 의사소통이 어려운 농·난청 아동에게는 시행하기 어렵습니다. 또한, 농·난청 아동은 공간 지각 발달이 건청 아동보다 약 1년 늦는 경향이 있어, 란돌트 고리의 절단 방향 판별 자체가 저연령에서는 어렵습니다.

4. 진단 및 검사 방법

농·난청 아동의 시력 검사에서는 연령, 발달 단계, 언어 능력에 따라 적절한 방법을 선택하는 것이 중요합니다. 아래에 각 검사법의 특징을 제시합니다.

소아 정상 시력의 기준

연령별 정상 시력의 기준은 다음과 같습니다.

연령	정상 시력의 기준
3개월	0.05
1세	0.1~0.2
2세	0.3~0.5
3세	0.5~0.8
6세	1.0

소아의 시력은 발달 과정에 있으며, 검사 방법이나 아이의 기분에 따라 결과가 변동됩니다. 한 번의 검사로 정확한 측정값을 얻기는 어려우며, 여러 번의 검사를 고려하는 것이 바람직합니다.

언어 응답을 이용한 주요 검사법

Landolt 고리 시력 검사

3세 이상의 유아에서 시행 가능. 절단면의 방향을 말, 손가락 가리키기, 핸들로 응답합니다.

한 글자 시력 검사: 근거리 30cm, 원거리 5m 거리에서 측정
성공률 기준: 3세 60%, 4세 95%
한 글자 시력 1.0 도달률: 3세 67%·4세 75%·5세 85%·6세 거의 100%
8~10세경까지: 한 글자 시력이 여러 글자 시력보다 높아지는 ‘읽기 구분 곤란 현상’이 나타남

LEA SYMBOLS·HOTV

LEA SYMBOLS: 4종의 시표로 구성. 각 시표가 동일하게 흐려져 신뢰성이 높음
HOTV：H·O·T·V 4글자만 사용
모두 4가지 선택지로 유아에게 적합. 이름을 말하지 못하는 아동은 손에 든 카드로 매칭 가능
연장아에게는 Sloan 문자를 권장

언어에 의존하지 않는 검사법

그림 시표를 이용한 시력 검사

Landolt 고리 검사가 어려운 23세 아동에게 사용합니다. 나비, 물고기, 새, 개 등의 그림자가 시력 값에 해당하는 크기로 그려져 있으며, 말로 대답하거나 손에 있는 그림자 중 같은 것을 가리키거나 집는 방법으로도 답할 수 있습니다. 2세 반3세 반의 소아에서 즐겁게 측정 가능합니다. 그림 시표로 측정한 시력 0.7은 Landolt 고리의 시력 0.7보다 낮게 평가된다는 점에 주의합니다.

모리미 점 카드

토끼나 곰 얼굴 그림 속에 있는 눈(점)을 가리켜 답합니다. 최소 인지 역치에 기반한 측정(최소 분리 역치가 아님)이며, 검사 거리는 30cm(근거리)입니다. 2세경부터 측정 가능하며, 1~3세 유아에게 유용합니다. 카드 자체가 소형으로 휴대하기 쉬워 외래 외의 장소에서도 사용하기 적합합니다.

PL법(Preferential Looking법)

영유아가 균일한 화면보다 줄무늬를 선호하여 보는 성질을 이용한 검사법입니다.

FPL법: 생후 2개월~1세 반이 대상. 검사자가 들여다보는 구멍을 통해 눈·머리의 움직임을 관찰하여 줄무늬에 대한 선호 반응을 판단합니다.
OPL법: 1세가 넘으면 쉽게 싫증을 내므로, 정답 시 장난감으로 보상을 주는 ‘조건화’를 수행합니다.
검사에 40~60분이 소요되어 정확하지만 번거롭습니다. 생후 1년 6개월경이 지나면 손가락 가리키기로도 판정 가능합니다.
PL 시력 기준: 신생아 20/600, 3개월 20/120, 12개월 20/60, 3~5세 20/20

TAC법(Teller Acuity Cards)

FPL법을 임상에 응용한 간편법입니다. 밝은 방에서 검사 가능하며 소요 시간은 약 10분입니다. TAC 시력은 Landolt 고리 시력보다 좋은 값을 나타내기 쉬우므로 주의해야 합니다.

줄무늬 시력 카드법

PL법과 동일한 원리로 외래에서 간편하게 시행할 수 있다. TAC, grating acuity, lea grating paddles, Cardiff acuity test 등 여러 방법이 있다. Cardiff acuity test는 선화(물고기, 오리, 자동차, 기차 등)를 사용하여 아동의 주의를 끌기 쉽다. 정신 발달 지연이 있어 그림 시표나 Landolt 고리가 시행 불가능한 연장아에서도 시력 추정이 가능하다.

VEP(시각유발전위)

시각 자극에 대한 후두엽 시각 중추의 전위 변화를 측정하는 객관적 검사법이다. pattern VEP를 사용하여 바둑판 무늬나 격자 줄무늬의 크기를 점차 작게 하여 역치를 구한다.

VEP 시력은 PL 시력·OKN 시력보다 높은 값을 나타내기 쉽다 (안구 운동이 필요하지 않기 때문)
VEP 시력의 기준: 신생아 20/400, 생후 6~7개월에 1.0에 상당하는 반응이 얻어짐
시행 연령: 피부 전극이면 3~4세부터 시행 가능. 전신 마취 하에서는 연령에 관계없이 시행 가능

OKN 시력 (시운동성 안진)

회전 드럼의 세로줄 무늬에 의해 유발되는 안진을 기록합니다. 생후 2개월경부터 유효하며, 성인의 꾀병 의심 사례에도 사용할 수 있습니다.

OKN 시력의 기준: 신생아 20/400, 6개월 20/100, 1세 20/60

주시·추시 검사

3세 미만의 아동이나 정신 발달 지연이 있는 아동에게 사용합니다. 시반응 발달은 생후 1개월에 단안 주시·정중선까지의 추시, 2개월에 양안 주시·정중선을 넘는 추시가 보입니다. 한쪽 눈 가림을 싫어하는 ‘혐오 반사’가 있는 경우, 시력에 좌우 차이가 있는 신호입니다.

연령대별 권장 검사법

영아기(2세 미만)

순목 반사·주시·추시: 가장 기본적인 시각 반응 확인.

혐오 반사: 한쪽 눈을 가렸을 때의 저항으로 시력 좌우 차이 추정.

OKN·PL법(FPL) : 줄무늬 패턴에 대한 선호 반응을 통한 객관적 측정.

VEP : 피부 전극으로 3~4세부터. 전신 마취 하에서는 연령 무관.

유아기(2~5세)

모리미 닷 카드 : 2세경부터. 손가락으로 가리키며 답변. 근거리 30cm.

그림 시표: 2세 반~3세 반. 그림자 맞추기 방식으로 시행 가능.

TAC법·줄무늬 시력 카드: FPL법의 임상 간편판. 약 10분 소요.

Landolt 고리(글자 하나): 3세 이상 권장. 성공률은 3세 60%, 4세 95%.

학령기(6세 이상)

Landolt 고리(문자 밀집)：표준 시력 검사. 혼잡봉 부착 시표 권장.

LEA SYMBOLS·HOTV：응답이 4지선다형이므로 유아~저학년에도 대응 가능.

Sloan 문자：연장아에게 권장되는 표준 시력표.

러시아에서 사용되는 기존 검사표

러시아를 비롯한 구소련 지역에서는 다음과 같은 시력 검사표가 사용되어 왔다.

오를로바 시력 검사표(Orlova chart)

리 시표(Lea chart)의 유사판. 흰 바탕에 검은 그림 기호(별, 버섯, 크리스마스 트리, 원, 닭, 자동차, 말, 비행기, 코끼리, 오토바이)를 사용한다. 2장의 시트로 구성되며, 왼쪽 5열은 시력 0.1~~0.3, 오른쪽 7열은 시력 0.4~~1.0에 해당한다. 시표 수는 시력 0.1~~0.2가 각 3개, 0.3이 4개, 0.4~~0.5가 5개, 0.6~~0.7이 6개, 0.8~~0.9가 7개, 1.0이 8개이다.

골로빈-시프체프 시력 검사표(Golovin-Sivtsev chart)

난청·언어장애 환자에게 가장 일반적으로 사용되어 온 시력 측정법. 1923년 소비에트 안과 의사 세르게이 골로빈과 D.A. 시프체프가 개발했다. 왼쪽 열은 키릴 문자(Ш·Б·М·Н·К·Ы·И), 오른쪽 열은 란돌트 고리로 구성되며 각각 12열이다. 시력 값 0.1~2.0을 측정 가능하다. 검사 거리는 5m이다. 란돌트 고리의 절단 방향(위·아래·왼쪽·오른쪽)을 판단해야 하므로 농·난청 아동에게는 어려움이 따른다.

JEI/JEI 검사표: 농·난청 아동을 위한 전용 검사법

개요

우즈베키스탄의 안과 의사 Eldor Jonnazarov, MD가 개발. 러시아 연방 특허 RU 2,703,697 C1(2018년 9월 3일)을 취득. 정식 명칭은 Just Evident Images / Jonnazarov Eldor Ikhtiyorovich (JEI/JEI).

검사표의 구성

13종의 컬러 및 흑색 시표(태양, 꽃, 크리스마스 트리, 집, 닭, 아이, 별, 말, 곰, 자동차, 새끼 고양이, 공, 토끼)를 사용합니다. 너비와 높이가 동일한 시표를 채택하고 있습니다.

A4 용지 2장으로 구성(첫째 장: 시력 0.1~~0.3의 3열, 둘째 장: 시력 0.4~~1.0의 7열)
10열의 시표: 35mm에서 3.5mm로 순차적으로 감소
기호 간 및 열 간 거리는 위에서 아래로 넓어지는 배치
제10열에서는 시표 수가 3개로 감소

검사 방법

검사 거리는 2.5m(기존 5m보다 짧음). 아이에게 시표를 복제한 카드를 주고, 검사표에서 시표가 제시될 때 해당 카드를 들어 올리는 방식(언어적 응답 불필요).

각 이미지의 높이와 너비는 동일하며(첫 번째 열=35mm, 두 번째 열=17.5mm, 열 번째 열=3.5mm), 검사표의 하단은 바닥에서 60cm, 검사표 중간 줄의 기호가 아이의 눈높이에 위치하도록 배치합니다.

검사 절차:

검사 전 30~40cm 거리에서 검사표를 보여주고 시표에 익숙해지도록 합니다.
2.5m 거리에 앉힙니다.
맨 위 줄에서부터 점차 아래로 진행합니다
좋은 쪽 눈부터 측정합니다(불명확한 경우 오른쪽 눈→왼쪽 눈 순서)
틀린 경우 두 번째 시도를 허용합니다
두 번째도 정답이 아니면 한 줄 위로 돌아갑니다
모든 열을 올바르게 표시한 경우 평가(수정된 오류 1개까지 허용)
눈을 가늘게 뜨고 있지 않은지, 응답 시간이 5~10초를 초과하지 않는지 확인
반대쪽 눈을 감고 동일한 절차 반복

시력 0.1 미만·1.0 초과 시 계산식:

V2 = (d × V1) / D

(V1: 정상 시력, D: 정상 시력의 아동이 그 줄을 식별할 수 있는 거리, d: 검사 대상 아동이 볼 수 있는 거리, V2: 검사 대상 아동의 시력)

JEI/JEI 검사표의 장점

2세 아동부터 미취학 아동, 모든 청각장애·난청 아동에게 시행 가능 (금기 없음)
간단하고 접근하기 쉬우며 신속하게 시행 가능
언어적 응답 불필요 (카드 매칭 방식)
다양한 언어 환경에서도 사용 가능 (언어 장벽 초월)
검사실 외부 (가정, 여행 중, 미취학 아동 시설)에서 사용 가능
2.5m의 짧은 거리에서 시행 가능하여 놀이적 요소를 가지며 의사소통 개선에도 기여
카드 복제 원리는 란돌트 고리나 올로바 시표에도 적용 가능(Dr. Eldor 기술)

Q 란돌트 고리로 시력 검사가 가능한 나이는 몇 살부터인가요?

란돌트 고리를 이용한 시력 검사는 3세 이상부터 시행 가능한 것으로 알려져 있습니다. 다만 성공률은 3세에 60%, 4세에 95%로 연령에 따라 크게 다릅니다. 특히 난청·농아 아동의 경우 공간 지각 발달이 건청 아동보다 늦어지는 경향이 있어 같은 연령의 건청 아동과 동일한 결과를 얻지 못할 수 있습니다.

Q 말을 하지 못하는 유아의 시력은 어떻게 검사하나요?

언어 응답에 의존하지 않는 여러 검사법이 사용 가능합니다. 모리미 닷 카드(손가락 지시 응답, 약 2세부터), 그림 시표(그림자 맞추기, 2세 반~), PL법(줄무늬 선호 반응), VEP(뇌파에 의한 객관적 측정) 등이 대표적입니다. 농·난청 아동에게는 JEI/JEI 검사표(카드 맞추기 방식, 검사 거리 2.5m)도 유효하며, 2세부터 실시할 수 있습니다.

Q JEI/JEI 검사표는 어떤 점에서 기존 방법보다 우수한가요?

JEI/JEI 검사표는 카드 맞추기 방식을 채택하여 언어적 응답이 전혀 필요 없습니다. 검사 거리가 2.5m로 짧고, 2세부터 모든 농·난청 아동에게 금기 없이 실시할 수 있습니다. 또한 다른 언어 환경에서도 사용 가능하며, 검사실 밖(가정·시설)에서의 실시에도 대응합니다. 골로빈-시프체프표처럼 란돌트 고리의 절단 방향 판단이 필요 없어, 공간 지각 발달이 늦은 농·난청 아동에게 적합합니다.

영유아 검사 시 일반적인 주의사항

발달 지연이 있는 아동에서는 시력이 같은 연령의 정상 아동보다 낮을 수 있지만, 발달 연령으로 환산하면 비슷한 시력을 보이는 경우가 많습니다. 검사법 선택은 역연령이 아닌 발달 연령에 따라 판단합니다. 또한 소아의 시력은 발달 과정에 있으므로 한 번의 검사로 정확한 측정값을 얻기 어려운 경우가 많아, 여러 번의 검사 결과를 종합적으로 평가하는 것이 중요합니다. 시각 장애가 확인된 경우 조기의 굴절 교정(안경 처방)이 시력 발달에 중요합니다.

참고 문헌

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