A ptose com piscar mandibular de Marcus Gunn (Marcus Gunn jaw-winking ptosis) é uma ptose congênita neurogênica que ocorre com o movimento de mastigação da mandíbula, causando movimento conjunto da pálpebra superior. Foi relatada pela primeira vez por Robert Marcus Gunn em 1883 em uma menina de 15 anos com ptose unilateral. É considerada o tipo mais comum de ptose congênita neurogênica.
先天性眼瞼下垂の2〜13%にマーカス・ガン下顎瞬目現象がみられる1)。通常は片側性で左側に多く、男女比は同等である1)。まれに両側性の報告もある。稀な家族性症例では不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。思春期まで気づかれないこともある1)。
ほとんどが孤発性であり遺伝性は低い。ただし、稀な家族性症例で不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。近年ではACKR3遺伝子変異と眼球運動共同運動症の関連も示されている3)。
O grau de piscar mandibular é medido com uma régua milimetrada para determinar a distância de movimento da pálpebra devido ao movimento conjunto, e classificado da seguinte forma.
| Gravidade | Distância de Movimento da Pálpebra |
|---|---|
| Leve | <2 mm |
| Moderado | 2–5 mm |
| Grave | ≥6 mm |
As complicações oftalmológicas são frequentes, sendo importante o manejo precoce1).
A ambliopia ocorre em 30-60% dos pacientes, mas a oclusão do eixo visual pela ptose raramente é a causa direta. A maioria é secundária ao estrabismo ou anisometropia associados 1). Portanto, no tratamento da ambliopia, prioriza-se a correção do estrabismo e da anisometropia.
A etiologia desta doença é uma conexão anormal congênita (aberrant connection) entre o ramo motor do nervo trigêmeo que inerva os músculos da mastigação e o ramo superior do nervo oculomotor que inerva o músculo levantador da pálpebra superior. Devido à associação anormal entre o nervo trigêmeo que inerva o músculo pterigóideo lateral e o nervo oculomotor que inerva o músculo levantador da pálpebra, o músculo levantador da pálpebra se contrai simultaneamente durante o movimento da mandíbula.
A maioria dos casos é congênita, mas também existe o fenômeno de Marcus Gunn adquirido. O adquirido ocorre após cirurgia ocular, sífilis, trauma, tumor pontino, etc. No adquirido, há possibilidade de remissão espontânea, mas no congênito geralmente persiste por toda a vida. Em alguns casos congênitos, a ptose pode melhorar espontaneamente após vários anos.
Teoria da Conexão Anormal
Hipótese mais apoiada: Existe uma conexão neural que normalmente não existe entre o nervo trigêmeo e o nervo oculomotor.
Nível de conexão: Supõe-se níveis cortical/subcortical, internuclear, subnuclear (via CN V3 e ramo superior do CN III) e periférico (via nervo auriculotemporal).
Teoria da interferência funcional
Ativação de conexões em repouso: Conexões nervosas normalmente inativas são estimuladas.
Teoria da desinibição (Ascher): Desinibição de um mecanismo filogeneticamente primitivo. Explica o fenômeno de abrir a boca ao instilar colírio, mesmo em indivíduos saudáveis.
Teoria do atavismo
Regressão evolutiva: Em peixes, o movimento de abrir a mandíbula está fortemente associado ao movimento de abrir os olhos.
Hipótese de relaxamento muscular: O músculo orbicular do olho relaxa reflexivamente durante a abertura da mandíbula, permitindo que o músculo levantador fraco eleve a pálpebra.
A eletromiografia demonstrou contração simultânea do músculo pterigóideo lateral e do músculo levantador da pálpebra superior.
O fenômeno de Marcus Gunn (piscar mandibular) e a deficiência de elevação monocular (MED) podem fazer parte do mesmo espectro de doença2). Ambos são classificados como parte das síndromes de inervação anormal congênita dos nervos cranianos (CCDDs)3).
No fenômeno de Marcus Gunn adquirido, há possibilidade de remissão espontânea. Já no congênito, geralmente persiste por toda a vida. No congênito, pode haver melhora aparente com a idade, mas isso geralmente é resultado do aprendizado do paciente em evitar movimentos desencadeantes1).
O diagnóstico é feito de forma definitiva com base nos achados clínicos característicos. Confirma-se o movimento da pálpebra associado ao movimento da boca ou mandíbula. Em bebês, a observação durante a amamentação frequentemente leva ao diagnóstico.
Se a ambliopia for detectada, realize terapia de oclusão (occlusion therapy) ou correção da anisometropia de forma agressiva antes da cirurgia. O manejo do estrabismo e da ambliopia tem prioridade sobre a cirurgia. O uso de óculos pode ser desejável dependendo do grau de astigmatismo associado.
Recomenda-se acompanhamento a cada 6 meses. Verifique a presença de astigmatismo devido à ptose. A documentação fotográfica é útil para observação. A cirurgia oculoplástica é eficaz, mas cuidado com a hipercorreção devido à melhora espontânea.
A cirurgia é indicada quando o piscar mandibular é ≥2 mm. Se apenas a ptose for corrigida sem corrigir o piscar mandibular, o movimento anormal da pálpebra será acentuado, resultando em um resultado cosmeticamente inaceitável.
Método de Beard
Técnica: Ressecção bilateral do elevador da pálpebra superior + suspensão frontal bilateral.
Vantagens: Desaparecimento quase completo do fenômeno do piscar, boa simetria bilateral.
Desafios: Como o lado saudável também é operado, pode ser difícil obter o consentimento dos pais/paciente.
Método de Kersten
Técnica cirúrgica: Ressecção unilateral do elevador apenas no lado afetado, combinada com suspensão do músculo frontal.
Vantagens: Sem trauma cirúrgico no lado saudável.
Cirurgia adicional: Se o resultado for insuficiente, a cirurgia no lado contralateral pode ser escolhida posteriormente.
Método de Dillman-Anderson
Técnica cirúrgica: Ressecção parcial do elevador acima do ligamento de Whitnall.
Característica: Eliminar a função do músculo levantador enquanto evita descolamento extenso ou danos às estruturas palpebrais.
Como técnica específica da suspensão frontal, existe o método usando tubo de silicone com a técnica de Fox pentagon para conectar o tarso da pálpebra superior ao músculo frontal2).
Não necessariamente. O método Beard proporciona melhor simetria na cirurgia bilateral, enquanto o método Kersten é realizado apenas no olho afetado, podendo o outro lado ser adicionado posteriormente se o resultado for insatisfatório. A escolha da técnica depende do grau de movimento mandibular e da presença de ambliopia.
A essência desta doença é que o músculo levantador da pálpebra superior recebe inervação errônea (misdirection) de nervos motores diferentes do seu nervo original (ramo superior do nervo oculomotor). Estudos histopatológicos mostram músculo estriado normal dentro do levantador afetado, sugerindo uma anormalidade de inervação, e não uma alteração miogênica. Alguns estudos relataram fibrose em vários graus dentro do levantador afetado.
Em camundongos knockout condicional de Cxcr4, o nervo oculomotor (NC III) projeta-se anormalmente para o lado dorsal em vez do ventral, não atingindo a órbita. Em vez disso, o ramo motor do trigêmeo projeta-se ectopicamente ao longo do trajeto do nervo trigêmeo sensorial para os músculos extraoculares 3). No entanto, o grau de inervação anormal varia entre os embriões.
Camundongos knockout para Ackr3 apresentaram anormalidades nas vias dos nervos cranianos III, VI e motor trigêmeo. A mutação ACKR3 reduz a afinidade de ligação de CXCL12 à proteína associada ao movimento ocular conjugado 3). Também foi relatado que o fenótipo pode diferir entre os lados esquerdo e direito do mesmo embrião.
Em humanos com mutação missense homozigótica no receptor de quimiocina ACKR3 (CXCR7), foram relatados ptose e elevação ipsilateral da pálpebra durante abdução 3). ACKR3 é um receptor scavenger que se liga a CXCL12 e regula a quantidade de CXCL12 disponível para CXCR4.
O entendimento dos mecanismos moleculares das síndromes congênitas de inervação craniana anormal (CCDDs) está avançando. A síndrome de movimento ocular conjugado humano devido à mutação ACKR3 foi relatada, e a via de sinalização CXCR4/CXCL12 está se mostrando importante na orientação axonal do nervo oculomotor 3).
O fenômeno de piscar mandibular de Marcus Gunn e a elevação monocular (MED) foram propostos como fenótipos diferentes do mesmo espectro de doença 2). A associação com mutações no gene TUBB3 também foi relatada, e estudos genéticos futuros são esperados para fornecer mais insights 2).
A terapia gênica foi sugerida como uma nova abordagem para substituir o gene mutante por uma cópia normal 1). No entanto, atualmente está em estágio de pesquisa básica e ainda não atingiu a aplicação clínica.
