マーカス・ガン下顎瞬目眼瞼下垂（Marcus Gunn jaw-winking ptosis）は、下顎の咀嚼運動に伴い上眼瞼の共同運動が生じる先天性神経原性眼瞼下垂である。1883年にRobert Marcus Gunnが片側性の眼瞼下垂を呈する15歳少女の症例として初報告した。先天性神経原性眼瞼下垂の中で最も一般的な病型とされる。
Marcus Gunn çene göz kırpma fenomeni, konjenital pitoz vakalarının %2-13’ünde görülür1). Genellikle tek taraflıdır ve sol tarafta daha sıktır, cinsiyet dağılımı eşittir1). Nadiren iki taraflı vakalar bildirilmiştir. Seyrek ailesel vakalarda düzensiz otozomal dominant kalıtım paterni rapor edilmiştir1). Bazen ergenliğe kadar fark edilmeyebilir1).
Çoğu vaka sporadiktir ve kalıtım oranı düşüktür. Ancak nadir ailesel vakalarda düzensiz otozomal dominant kalıtım paterni bildirilmiştir1). Son yıllarda ACKR3 gen mutasyonu ile oküler sinkinezi sendromu arasında ilişki gösterilmiştir3).
Çene-göz kırpma (jaw-winking) derecesi, milimetre cetvel ile sinkinetik hareket nedeniyle göz kapağının yer değiştirme mesafesi ölçülerek aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
| Şiddet | Göz kapağı yer değiştirme mesafesi |
|---|---|
| Hafif | <2mm |
| Orta | 2-5 mm |
| Şiddetli | ≥6 mm |
Oftalmik komplikasyonlar sık görülür ve erken yönetim önemlidir1).
Ambliyopi hastaların %30-60’ında görülür, ancak sarkık göz kapağının görme eksenini kapatması nadiren doğrudan nedendir. Çoğu eşlik eden şaşılık veya anizometropiye sekonderdir 1). Bu nedenle ambliyopi tedavisinde şaşılık ve anizometropinin düzeltilmesi önceliklidir.
Bu hastalığın nedeni, çiğneme kaslarını innerve eden trigeminal sinirin motor dalı ile üst göz kapağını kaldıran levator palpebra superioris kasını innerve eden okülomotor sinirin üst dalı arasındaki konjenital anormal bağlantıdır (aberrant connection). Lateral pterygoid kasını innerve eden trigeminal sinir ile üst göz kapağını kaldıran kası innerve eden okülomotor sinirin anormal birleşmesi nedeniyle, alt çene hareketi sırasında levator kası eşzamanlı olarak kasılır.
Vakaların çoğu konjenitaldir, ancak edinsel Marcus Gunn fenomeni de mevcuttur. Edinsel form, göz cerrahisi, sifiliz, travma veya pontin tümörler sonrasında ortaya çıkar. Edinsel formda spontan remisyon olasılığı varken, konjenital form genellikle yaşam boyu sürer. Konjenital formda bile birkaç yıl içinde pitozun kendiliğinden düzelmesi mümkündür.
Anormal Bağlantı Hipotezi
En çok desteklenen hipotez: Trigeminal sinir ile okülomotor sinir arasında normalde var olmayan bir sinir bağlantısının bulunmasıdır.
Bağlantı seviyesi: Kortikal/subkortikal, internükleer, subnükleer (CN V3 ve CN III üst dalı) ve periferik (aurikulotemporal sinir yoluyla) seviyeler varsayılmaktadır.
Fonksiyonel Girişim Hipotezi
Dinlenme bağlantılarının aktivasyonu: Normalde dinlenme halinde olan sinir bağlantıları uyarılır.
Disinhibisyon hipotezi (Ascher): Filogenetik olarak ilkel mevcut mekanizmaların disinhibisyonu. Sağlıklı bireylerde bile göz damlası damlatırken ağzı açma olgusunu açıklar.
Atavizm Hipotezi
Evrimsel geri dönüş: Balıklarda çene açma hareketi ile göz açma hareketi güçlü bir şekilde ilişkilidir.
Kas gevşemesi hipotezi: Orbikülaris okuli kası, alt çene açma hareketi sırasında refleks olarak gevşer ve zayıf levator kasının göz kapağını kaldırmasına izin verir.
Elektromiyografi, lateral pterygoid kas ile üst göz kapağı levator kasının eşzamanlı kasılmasını kanıtlamıştır.
Marcus Gunn çene-göz kırpma fenomeni ve monoküler elevasyon defisiti (MED) aynı hastalık spektrumunun parçası olabilir2). Her ikisi de konjenital kranial sinir anormal innervasyon sendromlarının (CCDDs) bir parçası olarak kabul edilir3).
Edinsel Marcus Gunn fenomeninde kendiliğinden iyileşme olasılığı vardır. Doğuştan olan ise genellikle yaşam boyu sürer. Doğuştan olan da yaşla birlikte görünüşte düzelebilir, ancak bu genellikle hastanın tetikleyici hareketlerden kaçınmayı öğrenmesinin sonucudur1).
Tanı, karakteristik klinik bulgulara dayanarak kesin olarak konur. Ağız veya çene hareketiyle birlikte göz kapağının eş hareketi doğrulanır. Bebeklerde emzirme sırasında gözlem genellikle tanıya yol açar.
Ambliyopi varsa, cerrahiden önce oküzyon tedavisi veya anizometropi düzeltmesi ile aktif tedavi yapılmalıdır. Şaşılık ve ambliyopi yönetimi cerrahiye tercih edilir. Eşlik eden astigmatizmanın derecesine bağlı olarak gözlük kullanımı da uygun olabilir.
Altı ayda bir takip önerilir. Pitozise bağlı astigmatizma varlığı kontrol edilmelidir. Takipte fotoğraf kaydı faydalıdır. Oküloplastik cerrahi etkilidir, ancak kendiliğinden düzelmeye bağlı aşırı düzeltmeye dikkat edilmelidir.
Alt çene göz kırpması 2 mm veya daha fazla olduğunda cerrahi endikedir. Sadece pitoz düzeltilip alt çene göz kırpması düzeltilmezse, anormal göz kapağı hareketi belirginleşir ve kozmetik olarak kabul edilemez bir sonuç ortaya çıkar.
Beard yöntemi
Cerrahi yöntem: Bilateral üst göz kapağı levator rezeksiyonu + bilateral frontal askı.
Avantajları: Göz kırpma fenomeninin neredeyse tamamen kaybolması ve iyi bilateral simetri.
Zorluklar: Sağlıklı taraf da ameliyat edildiğinden, ebeveyn/hasta onamı almak zor olabilir.
Kersten yöntemi
Cerrahi yöntem: Sadece etkilenen tarafta tek taraflı levator rezeksiyonu + frontal kas askı ameliyatı.
Avantajları: Sağlıklı tarafta cerrahi travma olmaması.
Ek cerrahi: Sonuç yetersizse, daha sonra karşı tarafta cerrahi seçeneği.
Dillman-Anderson yöntemi
Cerrahi yöntem: Whitnall ligamanının üzerindeki levatorun bir kısmının rezeksiyonu.
Özellik: Geniş bir ayrılma ve göz kapağı yapılarına zarar vermekten kaçınırken levator fonksiyonunu ortadan kaldırmak.
Frontal askı ameliyatının spesifik bir tekniği olarak, Fox pentagon yönteminde silikon tüp kullanılarak üst göz kapağının tarsusu ile frontal kas arasında bağlantı kurulur2).
Her iki göze de yapılması şart değildir. Beard yöntemi bilateral cerrahide simetriyi daha iyi sağlarken, Kersten yöntemi sadece etkilenen tarafa uygulanır ve sonuç yetersizse daha sonra diğer taraf eklenebilir. Cerrahi yöntemin seçimi, çene göz kırpma derecesi ve ambliyopi varlığı dikkate alınarak belirlenir.
Bu hastalığın temelinde, üst göz kapağını kaldıran kasın (levator palpebra superioris) kendi siniri (okülomotor sinirin üst dalı) dışındaki motor sinirlerden hatalı uyarı alması (misdirection) yatar. Histopatolojik çalışmalar, etkilenen levator kasında normal çizgili kas dokusunun bulunduğunu ve miyojenik bir değişiklik olmadığını, bunun yerine sinirsel innervasyon anormalliğini düşündürmektedir. Bazı çalışmalar, etkilenen levator kasında değişen derecelerde fibrozis bildirmiştir.
Cxcr4 koşullu nakavt farelerde, okülomotor sinirin (CN3) ventral yerine dorsal yönde anormal şekilde uzandığı ve orbita boşluğuna ulaşmadığı gösterilmiştir. Bunun yerine, trigeminal motor dalı, duyusal trigeminal sinir yolunu izleyerek ekstraoküler kaslara ektopik innervasyon sağlamıştır 3). Ancak, anormal innervasyonun derecesi embriyolar arasında değişiklik göstermektedir.
Ackr3 nakavt farelerde CN3, CN6 ve trigeminal motor sinirlerinde yol anormallikleri gösterilmiştir. ACKR3 mutasyonu, oküler sinkinezi ile ilişkili bir protein olan CXCL12’ye bağlanma afinitesini azaltır 3). Aynı embriyonun sağ ve sol tarafında farklı fenotipler görülebileceği de rapor edilmiştir.
Homozigot yanlış anlamlı mutasyona sahip ACKR3 (CXCR7) kemokin reseptörü taşıyan insanlarda pitozis ve abdüksiyon sırasında ipsilateral göz kapağı retraksiyonu bildirilmiştir3). ACKR3, CXCL12’ye bağlanan bir temizleyici reseptördür ve CXCR4 için kullanılabilir CXCL12 miktarını düzenler.
Konjenital kranial sinir anormal innervasyon sendromlarının (CCDDs) moleküler mekanizmalarının anlaşılması ilerlemektedir. ACKR3 mutasyonu nedeniyle insanda oküler eşhareket sendromu rapor edilmiş ve CXCR4/CXCL12 sinyal yolunun okülomotor sinir akson yönlendirmesinde önemli bir rol oynadığı ortaya konmaktadır3).
Marcus Gunn çene göz kırpma fenomeni ve monoküler elevasyon defisitinin (MED) aynı hastalık spektrumunun farklı fenotipleri olabileceği öne sürülmektedir2). TUBB3 gen mutasyonu ile ilişkisi de rapor edilmiş olup, gelecekteki genetik çalışmalarla daha fazla bilgi edinilmesi beklenmektedir2).
Gen tedavisinin, mutant genin normal bir kopya ile değiştirilmesi şeklinde yeni bir yaklaşım olabileceği öne sürülmektedir1). Ancak şu anda temel araştırma aşamasındadır ve klinik uygulamaya ulaşmamıştır.
