La ptosi con ammiccamento mandibolare di Marcus Gunn (Marcus Gunn jaw-winking ptosis) è una ptosi congenita neurogena caratterizzata da un movimento sinergico della palpebra superiore durante la masticazione. Fu descritta per la prima volta nel 1883 da Robert Marcus Gunn in una ragazza di 15 anni con ptosi unilaterale. È considerata la forma più comune di ptosi congenita neurogena.
先天性眼瞼下垂の2〜13%にマーカス・ガン下顎瞬目現象がみられる1)。通常は片側性で左側に多く、男女比は同等である1)。まれに両側性の報告もある。稀な家族性症例では不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。思春期まで気づかれないこともある1)。
ほとんどが孤発性であり遺伝性は低い。ただし、稀な家族性症例で不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。近年ではACKR3遺伝子変異と眼球運動共同運動症の関連も示されている3)。
Il grado del riflesso mandibolo-palpebrale viene misurato con un righello millimetrico valutando la distanza di spostamento della palpebra dovuta al movimento sincinetico e classificato come segue.
| Gravità | Distanza di spostamento della palpebra |
|---|---|
| Lieve | <2mm |
| Moderato | 2–5 mm |
| Grave | ≥ 6 mm |
Le complicanze oftalmiche sono frequenti e una gestione precoce è importante1).
L’amblyopia si verifica nel 30-60% dei pazienti, ma l’occlusione dell’asse visivo da parte della palpebra cadente è raramente la causa diretta. Nella maggior parte dei casi è secondaria a strabismo o anisometropia associati 1). Pertanto, nel trattamento dell’amblyopia si dà priorità alla correzione di strabismo e anisometropia.
L’eziologia di questa malattia è una connessione anomala congenita (aberrant connection) tra il ramo motorio del nervo trigemino che innerva i muscoli masticatori e il ramo superiore del nervo oculomotore che innerva il muscolo elevatore della palpebra superiore. A causa dell’associazione anomala tra il nervo trigemino che innerva il muscolo pterigoideo laterale e il nervo oculomotore che innerva il muscolo elevatore della palpebra superiore, durante i movimenti della mandibola si verifica una contrazione simultanea del muscolo elevatore della palpebra.
La maggior parte dei casi è congenita, ma esiste anche un fenomeno di Marcus Gunn acquisito. La forma acquisita si manifesta dopo chirurgia oculistica, sifilide, trauma, tumore pontino, ecc. Nella forma acquisita è possibile una remissione spontanea, mentre in quella congenita di solito persiste per tutta la vita. In alcuni casi congeniti, la ptosi può migliorare spontaneamente dopo diversi anni.
Teoria della connessione anomala
Ipotesi più supportata: Esiste una connessione nervosa tra il nervo trigemino e il nervo oculomotore che normalmente non è presente.
Livello di connessione: Si ipotizzano livelli corticale/sottocorticale, internucleare, subnucleare (CN V3 e ramo superiore del CN III) e periferico (tramite il nervo auricolotemporale).
Teoria dell'interferenza funzionale
Attivazione di connessioni a riposo: Vengono stimolate connessioni nervose normalmente inattive.
Teoria della disinibizione (Ascher): Disinibizione di un meccanismo filogeneticamente primitivo. Spiega perché anche i soggetti sani aprono la bocca durante l’instillazione di colliri.
Teoria dell'atavismo
Regressione evolutiva: Nei pesci, l’apertura della mascella è fortemente correlata all’apertura degli occhi.
Ipotesi del rilassamento muscolare: Il muscolo orbicolare dell’occhio si rilassa riflessamente durante l’apertura della mandibola, consentendo al debole muscolo elevatore di sollevare la palpebra.
L’elettromiografia ha dimostrato una contrazione simultanea del muscolo pterigoideo laterale e del muscolo elevatore della palpebra superiore.
È stato suggerito che il fenomeno dell’ammiccamento mandibolare di Marcus Gunn e il deficit di elevazione monoculare (MED) possano far parte dello stesso spettro patologico2). Entrambi sono considerati parte delle sindromi da innervazione anomala congenita dei nervi cranici (CCDDs)3).
Nel fenomeno di Marcus Gunn acquisito è possibile una remissione spontanea. Nella forma congenita, invece, di solito persiste per tutta la vita. Anche nella forma congenita può verificarsi un miglioramento apparente con l’età, ma spesso è il risultato dell’apprendimento da parte del paziente di metodi per evitare i movimenti scatenanti1).
La diagnosi è certa sulla base dei reperti clinici caratteristici. Si conferma la sincinesia palpebrale associata ai movimenti della bocca o della mandibola. Nei lattanti, l’osservazione durante l’allattamento è spesso l’occasione per la diagnosi.
In caso di ambliopia, prima dell’intervento chirurgico deve essere effettuato un trattamento attivo mediante terapia occlusiva o correzione dell’anisometropia. La gestione dello strabismo e dell’ambliopia ha la priorità rispetto alla chirurgia. A seconda del grado di astigmatismo associato, può essere desiderabile l’uso di occhiali.
Si raccomanda un follow-up ogni 6 mesi. È necessario verificare la presenza di astigmatismo dovuto alla palpebra cadente. La documentazione fotografica è utile per il follow-up. La chirurgia oculoplastica è efficace, ma occorre prestare attenzione a un’ipercorrezione dovuta a risoluzione spontanea.
L’intervento è indicato quando l’ammiccamento mandibolare è ≥2 mm. Se si corregge solo la ptosi senza trattare l’ammiccamento mandibolare, il movimento palpebrale anomalo viene accentuato, con un risultato esteticamente inaccettabile.
Metodo di Beard
Tecnica : Resezione bilaterale del muscolo elevatore della palpebra superiore + sospensione bilaterale al muscolo frontale.
Vantaggi : Scomparsa quasi completa del fenomeno dell’ammiccamento e buona simmetria bilaterale.
Sfide : Poiché viene operato anche il lato sano, ottenere il consenso dei genitori/pazienti può essere difficile.
Metodo di Kersten
Tecnica chirurgica : Resezione del muscolo elevatore solo sul lato affetto + sospensione al muscolo frontale.
Vantaggi : Nessun trauma chirurgico sul lato sano.
Chirurgia aggiuntiva : Se il risultato è insufficiente, in seguito si può optare per un intervento controlaterale.
Metodo di Dillman-Anderson
Tecnica chirurgica : Resezione parziale del muscolo elevatore al di sopra del legamento di Whitnall.
Caratteristica : eliminare la funzione del muscolo elevatore evitando un’estesa dissezione o danni alle strutture palpebrali.
Come tecnica specifica di sospensione al muscolo frontale, esiste un metodo che utilizza un tubo di silicone con il metodo del pentagono di Fox per collegare il tarso della palpebra superiore al muscolo frontale2).
Non è necessario operare entrambi gli occhi. Il metodo di Beard offre una migliore simmetria con intervento bilaterale, mentre il metodo di Kersten opera solo il lato affetto, e in caso di risultato insufficiente è possibile aggiungere l’altro lato in un secondo momento. La scelta della tecnica dipende dal grado di sincinesia mandibolo-palpebrale e dalla presenza di ambliopia.
L’essenza di questa malattia risiede nel fatto che il muscolo elevatore della palpebra superiore riceve un’innervazione aberrante (misdirection) da nervi motori diversi dal suo nervo normale (il ramo superiore del nervo oculomotore). Studi istopatologici mostrano la presenza di muscolo striato normale all’interno del muscolo elevatore colpito, suggerendo un’anomalia di innervazione piuttosto che un cambiamento miogeno. Alcuni studi riportano vari gradi di fibrosi nel muscolo elevatore colpito.
Nei topi knockout condizionali per Cxcr4, il nervo oculomotore (CN3) proietta in modo anomalo dorsalmente anziché ventralmente e non raggiunge l’orbita. Invece, il ramo motorio del trigemino proietta ectopicamente ai muscoli extraoculari lungo il percorso del trigemino sensoriale 3). Tuttavia, il grado di innervazione anomala varia tra gli embrioni.
I topi knockout per Ackr3 hanno mostrato anomalie dei percorsi dei nervi cranici III, VI e del nervo motore trigeminale. La mutazione ACKR3 riduce l’affinità di legame con CXCL12, una proteina associata alla sincinesia oculomotoria 3). Sono stati riportati anche fenotipi diversi tra i lati sinistro e destro dello stesso embrione.
In esseri umani con una mutazione missenso omozigote del recettore delle chemochine ACKR3 (CXCR7), sono stati riportati ptosi e sollevamento palpebrale ipsilaterale durante l’abduzione3). ACKR3 è un recettore spazzino che lega CXCL12 e regola la quantità di CXCL12 disponibile per CXCR4.
Progredisce la chiarificazione dei meccanismi molecolari delle sindromi congenite di disinnervazione cranica (CCDDs). Sono state riportate sincinesi oculomotorie umane dovute a mutazioni di ACKR3, e sta diventando chiaro che la via di segnalazione CXCR4/CXCL12 svolge un ruolo importante nella guida assonale del nervo oculomotore3).
È stato proposto che il fenomeno di Marcus Gunn (ammiccamento mandibolare) e il deficit di elevazione monoculare (MED) possano essere fenotipi diversi dello stesso spettro patologico2). È stata anche riportata un’associazione con mutazioni del gene TUBB3, e futuri studi genetici forniranno ulteriori conoscenze2).
È stato suggerito che la terapia genica potrebbe rappresentare un nuovo approccio sostituendo il gene mutato con una copia normale1). Tuttavia, al momento è ancora in fase di ricerca di base e non ha ancora raggiunto l’applicazione clinica.
