Птоз с синкинезией «челюсть-моргание» Маркуса Ганна (Marcus Gunn jaw-winking ptosis) — это врожденный нейрогенный птоз, характеризующийся содружественным движением верхнего века при жевании. Впервые описан в 1883 году Робертом Маркусом Ганном у 15-летней девушки с односторонним птозом. Считается наиболее распространенным типом врожденного нейрогенного птоза.
先天性眼瞼下垂の2〜13%にマーカス・ガン下顎瞬目現象がみられる1)。通常は片側性で左側に多く、男女比は同等である1)。まれに両側性の報告もある。稀な家族性症例では不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。思春期まで気づかれないこともある1)。
ほとんどが孤発性であり遺伝性は低い。ただし、稀な家族性症例で不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。近年ではACKR3遺伝子変異と眼球運動共同運動症の関連も示されている3)。
Степень челюстно-мигательного рефлекса измеряется с помощью миллиметровой линейки по расстоянию смещения века вследствие содружественного движения и классифицируется следующим образом.
| Степень тяжести | Расстояние смещения века |
|---|---|
| Легкая | <2mm |
| Умеренная | 2–5 мм |
| Тяжелая | ≥ 6 мм |
Офтальмологические осложнения встречаются часто, и раннее лечение имеет важное значение1).
Амблиопия возникает у 30–60% пациентов, но прямая окклюзия зрительной оси опущенным веком встречается редко. В большинстве случаев она является вторичной по отношению к сопутствующему косоглазию или анизометропии 1). Поэтому при лечении амблиопии приоритет отдается коррекции косоглазия и анизометропии.
Этиология данного заболевания заключается в врожденном аномальном соединении (aberrant connection) между двигательной ветвью тройничного нерва, иннервирующей жевательные мышцы, и верхней ветвью глазодвигательного нерва, иннервирующей мышцу, поднимающую верхнее веко. Из-за аномальной связи между тройничным нервом, иннервирующим латеральную крыловидную мышцу, и глазодвигательным нервом, иннервирующим мышцу, поднимающую верхнее веко, при движениях нижней челюсти происходит одновременное сокращение мышцы, поднимающей веко.
Большинство случаев являются врожденными, но также существует приобретенный феномен Маркуса Гунна. Приобретенный возникает после офтальмологических операций, сифилиса, травмы, опухоли моста и т.д. При приобретенной форме возможна спонтанная ремиссия, но при врожденной форме он обычно сохраняется в течение всей жизни. В некоторых врожденных случаях птоз может спонтанно улучшиться через несколько лет.
Теория аномального соединения
Наиболее поддерживаемая гипотеза: Существует нервное соединение между тройничным и глазодвигательным нервами, которое в норме отсутствует.
Уровень соединения: Предполагаются корковый/подкорковый, межъядерный, подъядерный (CN V3 и верхняя ветвь CN III) и периферический (через ушно-височный нерв) уровни.
Теория функциональной интерференции
Активация покоящихся связей: Стимулируются обычно неактивные нервные связи.
Теория растормаживания (Ascher): Растормаживание филогенетически примитивного существующего механизма. Объясняет, почему даже здоровые люди открывают рот при закапывании глазных капель.
Теория атавизма
Эволюционный регресс: У рыб открывание челюсти тесно связано с открыванием глаз.
Гипотеза мышечного расслабления: Круговая мышца глаза рефлекторно расслабляется при открывании нижней челюсти, позволяя слабой мышце, поднимающей верхнее веко, поднять веко.
Электромиография подтвердила одновременное сокращение латеральной крыловидной мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко.
Высказывается предположение, что феномен мигания при открывании рта Маркуса Ганна и дефицит монокулярного подъема (MED) могут быть частью одного спектра заболеваний2). Оба рассматриваются как часть синдромов врожденной аномальной иннервации черепных нервов (CCDDs)3).
При приобретенном феномене Маркуса Гунна возможна спонтанная ремиссия. При врожденной форме он обычно сохраняется на протяжении всей жизни. Даже при врожденной форме с возрастом может наблюдаться внешнее улучшение, но это часто является результатом того, что пациент научился избегать провоцирующих движений1).
Диагноз устанавливается достоверно на основании характерных клинических признаков. Подтверждается синкинезия века с движениями рта или челюсти. У младенцев наблюдение во время кормления часто является поводом для диагностики.
При наличии амблиопии до операции следует проводить активное лечение с помощью окклюзионной терапии или коррекции анизометропии. Лечение косоглазия и амблиопии имеет приоритет над хирургическим вмешательством. В зависимости от степени сопутствующего астигматизма может быть желательным ношение очков.
Рекомендуется последующее наблюдение каждые 6 месяцев. Необходимо проверять наличие астигматизма, вызванного опущенным веком. Фотодокументация полезна для наблюдения. Окулопластическая хирургия эффективна, но следует остерегаться гиперкоррекции вследствие спонтанного улучшения.
Операция показана при мигательном рефлексе нижней челюсти ≥2 мм. Если корригировать только птоз, не исправляя мигательный рефлекс, аномальное движение века усилится, что приведет к косметически неприемлемому результату.
Метод Бирда
Техника : Двусторонняя резекция мышцы, поднимающей верхнее веко + двусторонняя подвеска к лобной мышце.
Преимущества : Почти полное исчезновение феномена мигания и хорошая двусторонняя симметрия.
Проблемы : Поскольку оперируется и здоровая сторона, получение согласия родителей/пациентов может быть затруднено.
Метод Керстена
Хирургическая техника : Резекция мышцы, поднимающей веко, только на пораженной стороне + подвешивание к лобной мышце.
Преимущества : Отсутствие хирургической травмы на здоровой стороне.
Дополнительная операция : При недостаточном результате впоследствии можно выбрать операцию на противоположной стороне.
Метод Диллмана-Андерсона
Хирургическая техника : Частичная резекция мышцы, поднимающей веко, выше связки Уитналла.
Особенность : устранение функции леватора при избегании обширной отслойки или повреждения структур века.
В качестве конкретной методики подвешивания к лобной мышце существует метод с использованием силиконовой трубки по методу пятиугольника Фокса для соединения тарзальной пластинки верхнего века с лобной мышцей2).
Оперировать оба глаза не обязательно. Метод Бирда обеспечивает лучшую симметрию при двусторонней операции, тогда как метод Керстена оперирует только пораженную сторону, а при недостаточном результате можно добавить другую сторону позже. Выбор методики зависит от степени синкинезии челюсть-веко и наличия амблиопии.
Суть данного заболевания заключается в том, что мышца, поднимающая верхнее веко, получает ошибочную иннервацию (misdirection) от других двигательных нервов, а не от своего собственного нерва (верхней ветви глазодвигательного нерва). Гистопатологические исследования показывают наличие нормальной поперечнополосатой мускулатуры в пораженной мышце, что указывает на нарушение иннервации, а не на миогенные изменения. В некоторых исследованиях сообщается о различной степени фиброза в пораженной мышце, поднимающей веко.
У мышей с условным нокаутом Cxcr4 глазодвигательный нерв (CN3) аномально проецируется дорсально, а не вентрально, и не достигает орбиты. Вместо этого двигательная ветвь тройничного нерва эктопически проецируется к наружным глазным мышцам по пути сенсорного тройничного нерва 3). Однако степень аномальной иннервации варьирует между эмбрионами.
У мышей с нокаутом Ackr3 были выявлены аномалии путей III, VI черепных нервов и двигательного нерва тройничного нерва. Мутация ACKR3 снижает аффинность связывания CXCL12 с белком, ассоциированным с глазодвигательной синкинезией 3). Также сообщалось о различных фенотипах на левой и правой сторонах одного и того же эмбриона.
У людей с гомозиготной миссенс-мутацией хемокинового рецептора ACKR3 (CXCR7) сообщалось о птозе и ипсилатеральном поднятии века при отведении3). ACKR3 является рецептором-мусорщиком, который связывается с CXCL12 и регулирует количество CXCL12, доступное для CXCR4.
Продолжается выяснение молекулярных механизмов синдромов врожденной аномальной иннервации черепных нервов (CCDDs). Сообщалось о глазодвигательных синкинезиях у человека, вызванных мутациями ACKR3, и становится ясно, что сигнальный путь CXCR4/CXCL12 играет важную роль в аксональном наведении глазодвигательного нерва3).
Высказано предположение, что феномен Маркуса Ганна (челюстно-мигательная синкинезия) и дефицит монокулярного подъема (MED) могут быть разными фенотипами одного и того же спектра заболевания2). Также сообщалось о связи с мутациями гена TUBB3, и будущие генетические исследования позволят получить дополнительные данные2).
Было высказано предположение, что генная терапия может стать новым подходом, заменяя мутированный ген нормальной копией1). Однако в настоящее время она находится на стадии фундаментальных исследований и еще не достигла клинического применения.
