ภาวะหนังตาตกร่วมกับการกระพริบตาขณะขยับขากรรไกรของมาร์คัส กันน์ (Marcus Gunn jaw-winking ptosis) เป็นภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดจากสาเหตุทางระบบประสาท ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อการเคลื่อนไหวของขากรรไกรล่างขณะเคี้ยวทำให้เกิดการเคลื่อนไหวร่วมของหนังตาบน รายงานครั้งแรกโดย Robert Marcus Gunn ในปี ค.ศ. 1883 ในเด็กหญิงอายุ 15 ปีที่มีหนังตาตกข้างเดียว ถือเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหนังตาตกแต่กำเนิดจากสาเหตุทางระบบประสาท.
先天性眼瞼下垂の2〜13%にマーカス・ガン下顎瞬目現象がみられる1)。通常は片側性で左側に多く、男女比は同等である1)。まれに両側性の報告もある。稀な家族性症例では不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。思春期まで気づかれないこともある1)。
ほとんどが孤発性であり遺伝性は低い。ただし、稀な家族性症例で不規則な常染色体優性遺伝パターンが報告されている1)。近年ではACKR3遺伝子変異と眼球運動共同運動症の関連も示されている3)。
วัดระดับการกระพริบตาร่วมกับการขยับขากรรไกรด้วยไม้บรรทัดมิลลิเมตรเพื่อวัดระยะการเคลื่อนของเปลือกตาจากการเคลื่อนไหวร่วมกัน และจำแนกดังนี้
| ความรุนแรง | ระยะการเคลื่อนของเปลือกตา |
|---|---|
| เล็กน้อย | <2 มม. |
| ปานกลาง | 2–5 มม. |
| รุนแรง | ≥6 มม. |
ภาวะแทรกซ้อนทางจักษุพบได้บ่อย ดังนั้นการจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ1).
ตามัวเกิดขึ้นใน 30-60% ของผู้ป่วย แต่การบดบังแนวการมองเห็นจากหนังตาตกไม่ค่อยเป็นสาเหตุโดยตรง ส่วนใหญ่เป็นผลจากตาเหล่หรือสายตาต่างกันที่พบร่วม 1) ดังนั้นในการรักษาตามัว จึงให้ความสำคัญกับการแก้ไขตาเหล่และสายตาต่างกันก่อน
สาเหตุของโรคนี้คือการเชื่อมต่อที่ผิดปกติแต่กำเนิด (aberrant connection) ระหว่างแขนงสั่งการของเส้นประสาทไทรเจมินัลที่เลี้ยงกล้ามเนื้อบดเคี้ยวและแขนงบนของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (oculomotor) ที่เลี้ยงกล้ามเนื้อลืมตา (levator palpebrae superioris) เนื่องจากการเชื่อมต่อที่ผิดปกติระหว่างเส้นประสาทไทรเจมินัลที่เลี้ยงกล้ามเนื้อเทอริกอยด์ด้านข้างและเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาที่เลี้ยงกล้ามเนื้อลืมตา ทำให้กล้ามเนื้อลืมหดตัวพร้อมกันขณะขยับขากรรไกรล่าง
ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแต่กำเนิด แต่ก็มีปรากฏการณ์มาร์คัส กันน์ที่เกิดขึ้นภายหลังเช่นกัน กรณีที่เกิดขึ้นภายหลังเกิดหลังการผ่าตัดตา ซิฟิลิส การบาดเจ็บ เนื้องอกพอนส์ เป็นต้น ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลังอาจมีการหายเองได้ แต่ในกรณีแต่กำเนิดมักคงอยู่ตลอดชีวิต ในบางกรณีแต่กำเนิด หนังตาตกอาจดีขึ้นเองหลังจากหลายปี
ทฤษฎีการเชื่อมต่อที่ผิดปกติ
สมมติฐานที่ได้รับการสนับสนุนมากที่สุด: มีการเชื่อมต่อของเส้นประสาทที่ปกติไม่มีอยู่ระหว่างเส้นประสาทไทรเจมินัลและเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา
ระดับการเชื่อมต่อ: สันนิษฐานว่ามีหลายระดับ: คอร์เทกซ์/ซับคอร์เทกซ์, อินเตอร์นิวเคลียร์, ซับนิวเคลียร์ (ผ่าน CN V3 และแขนงบนของ CN III), และส่วนปลาย (ผ่านเส้นประสาทออริคิวโลเทมพอรัล)
ทฤษฎีการรบกวนการทำงาน
การกระตุ้นการเชื่อมต่อที่หยุดนิ่ง: การเชื่อมต่อประสาทที่ปกติไม่ทำงานถูกกระตุ้น
ทฤษฎีการยับยั้ง (Ascher): การยับยั้งกลไกที่มีอยู่เดิมซึ่งเป็น primitive ทางสายวิวัฒนาการ อธิบายปรากฏการณ์การอ้าปากขณะหยอดตาแม้ในคนปกติ
ทฤษฎีการกลับไปสู่บรรพบุรุษ
การถดถอยทางวิวัฒนาการ: ในปลา การอ้าขากรรไกรสัมพันธ์อย่างมากกับการลืมตา
สมมติฐานการคลายตัวของกล้ามเนื้อ: กล้ามเนื้อ orbicularis oculi จะคลายตัวแบบรีเฟล็กซ์เมื่อมีการเปิดขากรรไกรล่าง ทำให้กล้ามเนื้อ levator ที่อ่อนแอสามารถยกเปลือกตาขึ้นได้
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อได้พิสูจน์ให้เห็นถึงการหดตัวพร้อมกันของกล้ามเนื้อ pterygoid ด้านข้างและกล้ามเนื้อ levator palpebrae superior
ปรากฏการณ์ Marcus Gunn jaw-winking และภาวะยกตาข้างเดียวบกพร่อง (MED) อาจอยู่ในสเปกตรัมโรคเดียวกัน2) ทั้งสองถูกจัดเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการความผิดปกติแต่กำเนิดของการควบคุมเส้นประสาทสมอง (CCDDs)3)
ในอาการมาร์คัส กันน์ ที่เกิดขึ้นภายหลัง มีโอกาสที่จะหายได้เอง ในขณะที่ชนิดที่เป็นมาแต่กำเนิดมักจะคงอยู่ตลอดชีวิต ชนิดที่เป็นมาแต่กำเนิดอาจดูดีขึ้นตามอายุ แต่ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากผู้ป่วยเรียนรู้ที่จะหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวที่กระตุ้น1).
การวินิจฉัยทำได้อย่างแน่ชัดจากลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ ยืนยันการเคลื่อนไหวของเปลือกตาที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของปากหรือขากรรไกร ในทารก การสังเกตขณะดูดนมมักเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัย
หากตรวจพบภาวะตาขี้เกียจ ควรทำการรักษาโดยการปิดตา (occlusion therapy) หรือแก้ไขสายตาต่างกันอย่างจริงจังก่อนการผ่าตัด การจัดการตาเหล่และตาขี้เกียจมีความสำคัญกว่าการผ่าตัด การใส่แว่นตาอาจเหมาะสมขึ้นอยู่กับระดับสายตาเอียงที่ร่วมด้วย
แนะนำให้ติดตามผลทุก 6 เดือน ต้องตรวจสอบว่ามีสายตาเอียงจากหนังตาตกหรือไม่ การบันทึกภาพถ่ายมีประโยชน์สำหรับการติดตามผล การผ่าตัดตกแต่งเปลือกตาได้ผลดี แต่ต้องระวังการแก้ไขมากเกินไปเนื่องจากการดีขึ้นเอง
การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้เมื่อการกระพริบตาร่วมกับขากรรไกรล่าง ≥2 มม. หากแก้ไขเฉพาะหนังตาตกโดยไม่แก้ไขการกระพริบตาร่วมกับขากรรไกรล่าง การเคลื่อนไหวของเปลือกตาที่ผิดปกติจะเด่นชัดขึ้นและให้ผลลัพธ์ที่ไม่เป็นที่ยอมรับทางความงาม
วิธีของเบียร์ด
เทคนิค: ตัดกล้ามเนื้อลิเวเตอร์เปลือกตาบนทั้งสองข้าง + ยกคิ้วทั้งสองข้าง
ข้อดี: ปรากฏการณ์กระพริบตาหายไปเกือบหมด สมมาตรทั้งสองข้างดี
ความท้าทาย: เนื่องจากต้องผ่าตัดข้างปกติด้วย การได้รับความยินยอมจากผู้ปกครอง/ผู้ป่วยอาจทำได้ยาก
วิธีเคอร์สเตน
เทคนิคการผ่าตัด: ตัดกล้ามเนื้อลิเวเตอร์ข้างเดียวเฉพาะด้านที่ได้รับผลกระทบ ร่วมกับการแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก
ข้อดี: ไม่มีการบาดเจ็บจากการผ่าตัดที่ด้านปกติ
การผ่าตัดเพิ่มเติม: หากผลลัพธ์ไม่เพียงพอ สามารถเลือกผ่าตัดด้านตรงข้ามในภายหลังได้
วิธีดิลล์แมน-แอนเดอร์สัน
เทคนิคการผ่าตัด: ตัดกล้ามเนื้อลิเวเตอร์บางส่วนเหนือเอ็นวิตนอลล์
ลักษณะ: ทำให้กล้ามเนื้อลืมตา (levator) ไร้การทำงาน ขณะหลีกเลี่ยงการลอกออกกว้างหรือความเสียหายต่อโครงสร้างเปลือกตา
เทคนิคเฉพาะของการผ่าตัดแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก มีวิธีใช้ท่อซิลิโคนด้วยเทคนิค Fox pentagon เพื่อเชื่อมต่อแผ่นทาร์ซัสของเปลือกตาบนกับกล้ามเนื้อหน้าผาก2)
ไม่จำเป็นเสมอไป วิธี Beard ให้ความสมมาตรดีกว่าในการผ่าตัดสองข้าง ส่วนวิธี Kersten ทำเฉพาะข้างที่เป็นโรค และสามารถเพิ่มอีกข้างภายหลังได้หากผลไม่เพียงพอ การเลือกเทคนิคขึ้นอยู่กับระดับการเคลื่อนไหวของขากรรไกรล่างและการมีภาวะตาขี้เกียจ
สาระสำคัญของโรคนี้คือ กล้ามเนื้อลืมตา (levator palpebrae superioris) ได้รับการควบคุมที่ผิดพลาด (misdirection) จากเส้นประสาทสั่งการอื่นที่ไม่ใช่เส้นประสาทที่ควบคุมตามปกติ (แขนงบนของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3) การศึกษาทางจุลพยาธิวิทยาพบว่ามีกล้ามเนื้อลายปกติภายในกล้ามเนื้อลืมตาที่เป็นโรค ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของการควบคุมประสาท ไม่ใช่การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อ การศึกษาบางรายงานพบพังผืดในระดับต่างๆ ภายในกล้ามเนื้อลืมตาที่เป็นโรค
ในหนูที่น็อกเอาต์แบบมีเงื่อนไขของยีน Cxcr4 เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (CN3) จะยื่นออกไปผิดปกติทางด้านหลังแทนที่จะเป็นด้านหน้า และไม่ไปถึงเบ้าตา แต่แขนงสั่งการของเส้นประสาทไทรเจมินัลจะยื่นออกไปผิดตำแหน่งตามแนวทางของเส้นประสาทไทรเจมินัลรับความรู้สึกไปยังกล้ามเนื้อนอกลูกตา 3) อย่างไรก็ตาม ระดับของความผิดปกติในการเลี้ยงเส้นประสาทจะแตกต่างกันไปในแต่ละตัวอ่อน
หนูที่ถูกน็อกเอาต์ยีน Ackr3 แสดงความผิดปกติของเส้นทางประสาทสมองคู่ที่ 3, 6 และประสาทสั่งการไทรเจมินัล การกลายพันธุ์ของ ACKR3 ลดความสัมพันธ์ในการจับของ CXCL12 กับโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของตาร่วมกัน 3) นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าฟีโนไทป์อาจแตกต่างกันระหว่างด้านซ้ายและด้านขวาของเอ็มบริโอเดียวกัน
ในมนุษย์ที่มีการกลายพันธุ์แบบ missense แบบโฮโมไซกัสในตัวรับคีโมไคน์ ACKR3 (CXCR7) มีรายงานภาวะหนังตาตกและการยกเปลือกตาข้างเดียวกันเมื่อลักพาตัว 3) ACKR3 เป็นตัวรับขยะที่จับกับ CXCL12 และควบคุมปริมาณ CXCL12 ที่มีให้สำหรับ CXCR4
ความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกระดับโมเลกุลของกลุ่มอาการความผิดปกติแต่กำเนิดของการควบคุมเส้นประสาทสมอง (CCDDs) กำลังก้าวหน้า มีรายงานกลุ่มอาการการเคลื่อนไหวของตาร่วมกันในมนุษย์จากการกลายพันธุ์ของ ACKR3 และเส้นทางการส่งสัญญาณ CXCR4/CXCL12 กำลังถูกเปิดเผยว่ามีบทบาทสำคัญในการนำทางแอกซอนของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา 3).
ปรากฏการณ์การกระพริบตาร่วมกับการขยับกรามของ Marcus Gunn และการยกตาข้างเดียว (MED) ถูกเสนอว่าอาจเป็นฟีโนไทป์ที่แตกต่างกันของสเปกตรัมโรคเดียวกัน 2) มีรายงานความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน TUBB3 เช่นกัน และคาดว่าการศึกษาทางพันธุกรรมในอนาคตจะให้ข้อมูลเชิงลึกเพิ่มเติม 2).
การรักษาด้วยยีนถูกเสนอว่าเป็นแนวทางใหม่ในการแทนที่ยีนกลายพันธุ์ด้วยสำเนาปกติ 1) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยพื้นฐานและยังไม่ถึงการประยุกต์ใช้ทางคลินิก
