マーカス・ガン下顎瞬目眼瞼下垂（Marcus Gunn jaw-winking ptosis）は、下顎の咀嚼運動に伴い上眼瞼の共同運動が生じる先天性神経原性眼瞼下垂である。1883年にRobert Marcus Gunnが片側性の眼瞼下垂を呈する15歳少女の症例として初報告した。先天性神経原性眼瞼下垂の中で最も一般的な病型とされる。
پدیده پلک زدن فک پایین مارکوس گان در ۲ تا ۱۳ درصد از موارد پتوز مادرزادی پلک دیده میشود1). معمولاً یکطرفه و در سمت چپ شایعتر است و نسبت جنسیتی برابر است1). موارد نادری از درگیری دوطرفه نیز گزارش شده است. در موارد نادر خانوادگی، الگوی توارث اتوزومال غالب نامنظم گزارش شده است1). گاهی تا سن بلوغ تشخیص داده نمیشود1).
بیشتر موارد پراکنده هستند و وراثت پذیری کمی دارند. با این حال، در موارد نادر خانوادگی، الگوی توارث اتوزومال غالب نامنظم گزارش شده است1). در سالهای اخیر، ارتباط بین جهش ژن ACKR3 و سندرم حرکات همجنب چشم نیز نشان داده شده است3).
میزان پلک زدن فکی (jaw-winking) با اندازهگیری فاصله حرکت پلک در اثر حرکات همجنب (synkinetic) با خطکش میلیمتری اندازهگیری و به صورت زیر طبقهبندی میشود.
| شدت | فاصله حرکت پلک |
|---|---|
| خفیف | <2mm |
| متوسط | ۲ تا ۵ میلیمتر |
| شدید | ≥۶ میلیمتر |
عوارض چشمی شایع هستند و مدیریت زودهنگام اهمیت دارد1).
آمبلیوپی در ۳۰ تا ۶۰٪ از بیماران رخ میدهد، اما انسداد محور بینایی توسط پلک افتاده به ندرت علت مستقیم است. بیشتر موارد ثانویه به استرابیسم یا آنیزومتروپی همراه است 1). بنابراین در درمان آمبلیوپی، اصلاح استرابیسم و آنیزومتروپی اولویت دارد.
علت این بیماری، اتصال غیرطبیعی مادرزادی (aberrant connection) بین شاخه حرکتی عصب سهقلو که عضلات جویدن را عصبدهی میکند و شاخه فوقانی عصب حرکتی چشم که عضله بالابرنده پلک فوقانی را عصبدهی میکند، است. به دلیل اتصال غیرطبیعی بین عصب سهقلو که عضله ناخنک خارجی را عصبدهی میکند و عصب حرکتی چشم که عضله بالابرنده پلک فوقانی را عصبدهی میکند، در حین حرکت فک پایین، عضله بالابرنده پلک به طور همزمان منقبض میشود.
بیشتر موارد مادرزادی هستند، اما پدیده مارکوس گان اکتسابی نیز وجود دارد. موارد اکتسابی پس از جراحی چشم، سیفلیس، ضربه، یا تومورهای پل مغزی رخ میدهند. در موارد اکتسابی احتمال بهبود خودبهخودی وجود دارد، اما در موارد مادرزادی معمولاً تا آخر عمر ادامه مییابد. در موارد مادرزادی نیز ممکن است پس از چند سال افتادگی پلک به طور خودبهخودی بهبود یابد.
فرضیه اتصال غیرطبیعی
فرضیهای که بیشترین حمایت را دارد: وجود یک اتصال عصبی که به طور طبیعی بین عصب سهقلو و عصب حرکتی چشم وجود ندارد.
سطح اتصال: سطوح قشری/زیرقشری، بین هستهای، زیر هستهای (CN V3 و شاخه فوقانی CN III)، و محیطی (از طریق عصب گیجگاهی-گوشی) فرض میشوند.
فرضیه تداخل عملکردی
فعالسازی اتصالات خاموش: اتصالات عصبی که معمولاً غیرفعال هستند، تحریک میشوند.
فرضیه رفع مهار (Ascher): رفع مهار مکانیسمهای ابتدایی موجود از نظر فیلوژنتیکی. این پدیده را توضیح میدهد که حتی افراد سالم هنگام قطره چکاندن دهان خود را باز میکنند.
فرضیه بازگشت به نیاکان
بازگشت تکاملی: در ماهیها، حرکت باز کردن فک و باز کردن چشم به شدت به هم مرتبط هستند.
فرضیه شل شدن عضله: عضله چشمی چشم به طور انعکاسی در حین باز کردن فک پایین شل میشود و به عضله ضعیف بالابرنده پلک اجازه میدهد پلک را بالا ببرد.
الکترومیوگرافی انقباض همزمان عضله ناخنک خارجی و عضله بالابرنده پلک فوقانی را نشان داده است.
پدیده پلکزدن فک مارکوس گان و اختلال بالا بردن تکچشمی (MED) ممکن است طیف یکسانی از بیماری باشند2). هر دو به عنوان بخشی از سندرمهای عصبدهی غیرطبیعی مادرزادی جمجمه (CCDDs) در نظر گرفته میشوند3).
در پدیده مارکوس گان اکتسابی احتمال بهبود خودبهخودی وجود دارد. در مقابل، نوع مادرزادی معمولاً در طول زندگی ادامه مییابد. حتی در نوع مادرزادی نیز ممکن است با افزایش سن از نظر ظاهری بهبود یابد، اما این اغلب نتیجه یادگیری بیمار برای اجتناب از حرکات محرک است1).
تشخیص بر اساس یافتههای بالینی مشخص قطعی میشود. همجنبشی پلک با حرکات دهان یا فک تأیید میشود. در نوزادان، مشاهده در حین شیردهی اغلب منجر به تشخیص میشود.
در صورت وجود تنبلی چشم، قبل از جراحی باید درمان فعال با پوشاندن چشم (occlusion therapy) یا اصلاح آنیزومتروپی انجام شود. مدیریت استرابیسم و تنبلی چشم بر جراحی اولویت دارد. بسته به میزان آستیگماتیسم همراه، ممکن است استفاده از عینک توصیه شود.
پیگیری هر ۶ ماه توصیه میشود. باید وجود آستیگماتیسم ناشی از افتادگی پلک بررسی شود. ثبت عکس در پیگیری مفید است. جراحی پلاستیک چشم مؤثر است، اما باید مراقب اصلاح بیش از حد ناشی از بهبود خودبهخودی بود.
زمانی که پلک زدن فک پایین ۲ میلیمتر یا بیشتر باشد، اندیکاسیون جراحی وجود دارد. اگر فقط افتادگی پلک ترمیم شود و پلک زدن فک پایین اصلاح نشود، حرکت غیرطبیعی پلک تشدید شده و نتیجه از نظر زیبایی غیرقابل قبول خواهد بود.
روش Beard
روش جراحی: برداشتن عضله بالابرنده پلک فوقانی دوطرفه + آویختن از عضله پیشانی دوطرفه.
مزایا: تقریباً از بین رفتن کامل پدیده پلک زدن و تقارن خوب دو طرف.
چالشها: از آنجایی که طرف سالم نیز جراحی میشود، کسب رضایت والدین/بیمار ممکن است دشوار باشد.
روش کرستن
روش جراحی: برداشتن عضله بالابرنده فقط در سمت مبتلا همراه با آویختن به عضله پیشانی.
مزایا: عدم تهاجم جراحی به سمت سالم.
جراحی تکمیلی: در صورت نتیجه ناکافی، میتوان بعداً در سمت مقابل جراحی انجام داد.
روش دیلمن-اندرسون
روش جراحی: برداشتن بخشی از عضله بالابرنده در بالای رباط ویتنال.
ویژگی: از بین بردن عملکرد عضله بالابرنده پلک در حالی که از جداشدگی گسترده و آسیب به ساختارهای پلک جلوگیری میشود.
یک روش خاص برای جراحی آویختگی از پیشانی، روش Fox pentagon است که در آن از لوله سیلیکونی برای اتصال صفحه پلک فوقانی به عضله پیشانی استفاده میشود2).
لزومی ندارد که حتماً روی هر دو چشم انجام شود. روش Beard برای جراحی دوطرفه تقارن بهتری ایجاد میکند، اما روش Kersten فقط روی چشم مبتلا انجام میشود و در صورت نتیجه ناکافی، میتوان چشم دیگر را بعداً اضافه کرد. انتخاب روش جراحی با توجه به شدت پلک زدن فک و وجود تنبلی چشم تعیین میشود.
ماهیت این بیماری این است که عضله بالابرنده پلک فوقانی، عصبدهی اشتباهی (misdirection) از اعصاب حرکتی غیر از عصب اصلی خود (شاخه فوقانی عصب حرکتی چشم) دریافت میکند. مطالعات پاتولوژی بافتی نشان داده است که در عضله بالابرنده مبتلا، عضلات مخطط طبیعی وجود دارد که نشاندهنده تغییرات میوپاتیک نیست، بلکه ناهنجاری عصبدهی را مطرح میکند. برخی مطالعات درجات مختلفی از فیبروز را در عضله بالابرنده مبتلا گزارش کردهاند.
در موشهای ناک اوت شرطی Cxcr4، عصب حرکتی چشم (CN3) به جای مسیر شکمی، به سمت پشتی منحرف شده و به مدار چشم نمیرسد. در عوض، شاخه حرکتی عصب سهقلو به صورت نابجا در امتداد مسیر عصب سهقلو حسی به عضلات خارج چشمی عصبدهی میکند 3). با این حال، میزان ناهنجاری عصبدهی در هر جنین متفاوت است.
در موشهای ناک اوت Ackr3، ناهنجاری در مسیر عصب حرکتی چشم (CN3)، عصب حرکتی چشمی (CN6) و عصب حرکتی سهقلو مشاهده شده است. جهش ACKR3 میل اتصال CXCL12 را که پروتئینی مرتبط با سینکینزیس حرکات چشم است، کاهش میدهد 3). همچنین گزارش شده است که فنوتیپ در سمت چپ و راست یک جنین متفاوت است.
در انسانهایی که دارای جهش هموزیگوت میسسنس در گیرنده کموکاین ACKR3 (CXCR7) هستند، پتوز و بالا رفتن پلک همان طرف در هنگام ابداکشن گزارش شده است3). ACKR3 یک گیرنده اسکاونجر است که به CXCL12 متصل میشود و مقدار CXCL12 در دسترس برای CXCR4 را تنظیم میکند.
درک مکانیسمهای مولکولی سندرمهای ناهنجاری مادرزادی عصبدهی جمجمهای (CCDDs) در حال پیشرفت است. جهش ACKR3 در انسان با سندرم حرکت همجنبشی چشم گزارش شده است و مسیر سیگنالدهی CXCR4/CXCL12 نقش مهمی در هدایت آکسون عصب حرکتی چشم ایفا میکند3).
پیشنهاد شده است که پدیده پلکزدن فک پایین مارکوس گان و اختلال بالا بردن تکچشمی (MED) ممکن است فنوتیپهای متفاوتی از یک طیف بیماری واحد باشند2). ارتباط با جهش ژن TUBB3 نیز گزارش شده است و انتظار میرود تحقیقات ژنتیکی آینده بینشهای بیشتری ارائه دهد2).
ژندرمانی به عنوان یک رویکرد جدید برای جایگزینی ژن معیوب با کپی سالم آن مطرح شده است1). با این حال، در حال حاضر در مرحله تحقیقات پایهای قرار دارد و به کاربرد بالینی نرسیده است.
