Il melanocitoma del disco ottico (optic disk melanocytoma; ODM) è un tumore benigno caratterizzato dalla proliferazione di melanociti a livello della testa del nervo ottico. Origina dai melanociti della lamina cribrosa ed è considerato una malattia congenita non ereditaria1).
Nel 1933 Reese lo descrisse come un «melanoma del disco ottico», e nel 1962 Zimmerman e Garron lo chiamarono «melanocitoma» come lesione benigna. Può verificarsi in qualsiasi punto dell’uvea, ma è frequente sul disco ottico. Il tasso di trasformazione maligna è molto basso, circa 1-2%1).
In passato, a causa della pigmentazione intensa, veniva spesso scambiato per un melanoma maligno, portando a enucleazioni. Oggi la sua natura benigna è ampiamente riconosciuta e gli interventi chirurgici non necessari sono diminuiti1).
Istopatologicamente, è costituito da cellule poligonali contenenti grandi melanosomi. I nucleoli sono poco evidenti e il rapporto nucleo-citoplasmatico (N/C) è basso. Il profilo immunoistochimico mostra positività per Melan A e negatività per S100.
Il tasso di trasformazione maligna è molto basso, circa 1-2%1). Tuttavia, possono verificarsi gravi disturbi visivi a causa di necrosi tumorale o occlusione vascolare. Un grave calo visivo non significa immediatamente trasformazione maligna; i dettagli sono spiegati nella sezione «Fisiopatologia e meccanismi dettagliati».
La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la scoperta è accidentale durante l’esame del fondo oculare.
In caso di complicanze, si manifestano riduzione dell’acuità visiva o difetti del campo visivo (per i dettagli, vedere la sezione «Reperti clinici»).
La lesione è unilaterale e all’oftalmoscopia si osserva come una massa pigmentata di colore marrone scuro o nero.
Localizzazione ed estensione del tumore :
Reperti neuro-oftalmologici :
Frequenza delle complicanze:
Edema papillare e retinico
Edema papillare : riscontrato in circa il 25% dei casi. Si ritiene che sia causato dalla compressione tumorale e da disturbi circolatori.
Edema retinico : riscontrato in circa il 16% dei casi. Il meccanismo principale è un cambiamento essudativo associato a necrosi 1).
Liquido sottoretinico : riscontrato in circa il 14% dei casi.
Occlusione vascolare ed emorragia
Essudato retinico : riscontrato in circa il 12% dei casi, con segnalazioni fino al 16% 1).
Emorragia retinica : riscontrata in circa il 5% dei casi.
Occlusione vascolare retinica (CRVO/CRAO) : riscontrata in circa il 3% dei casi. Complicanza grave dovuta a compressione vascolare.
Disseminazione vitreale : riscontrata in circa il 4% dei casi.
Il 76% è asintomatico e non ha effetti sulla vista. Tuttavia, se si verificano complicanze come necrosi o occlusione vascolare, può verificarsi un grave calo della vista 1). Il RAPD è presente nel 9-30% dei casi, e anomalie del campo visivo sono presenti nel 90%.
L’ODM è una lesione congenita; non sono noti fattori ambientali specifici o cause acquisite.
Caratteristiche epidemiologiche (al momento della diagnosi):
Crescita tumorale e rischio di trasformazione maligna:
La tabella seguente riassume i fattori di rischio.
| Fattore di rischio | Dettagli |
|---|---|
| Spessore tumorale > 1,5 mm | Principale fattore di rischio di crescita 1) |
| Tasso di crescita | Crescita lenta nel 10-15% dei casi 1) |
| Tasso di trasformazione maligna | Circa 1–2%1) |
Il rischio cumulativo di lenta crescita è riportato come 11% a 5 anni, 32% a 10 anni e 38% a 20 anni1). La crescita tumorale di per sé non significa trasformazione maligna (vedere la sezione «Fisiopatologia e meccanismi dettagliati»).
La diagnosi si basa sui reperti tipici dell’esame del fondo oculare. Vari esami di imaging consentono di valutare le caratteristiche del tumore e di differenziarlo dal melanoma maligno.
È caratteristica la presenza di una massa pigmentata di colore bruno-nero adesa al disco ottico. La fotografia a colori periodica del fondo oculare consente di determinare l’eventuale crescita.
OCT e OCT-A
OCT : Un rilievo nodulare e un’ombra posteriore sono reperti caratteristici. Possono essere presenti punti iperriflettenti1). Utile anche per la valutazione dell’edema tumorale; in un caso clinico, lo spessore retinico centrale dopo un anno era di 158 μm1).
OCT-A : Visualizza i capillari sulla superficie del tumore senza necessità di mezzo di contrasto. Consente di valutare la corrispondenza tra aree di assenza vascolare e difetti del campo visivo. Nuova tecnica non invasiva utile per la differenziazione dal melanoma maligno.
Ecografia B-scan
Ecografia in modalità B : Una forma a cupola e un’elevata ecogenicità interna sono suggestivi di benignità. Nel caso di Khadka et al., sono stati misurati uno spessore di 1,68 mm e un diametro trasversale di 3,01 mm1).
Angiografia con fluoresceina (FA) : caratteristica è l’ipofluorescenza diffusa. In questo caso è stato osservato un riempimento arterioso ritardato (32 secondi), utile per confermare l’occlusione vascolare 1).
Autofluorescenza (FAF) :
TC/RM : Nel caso di Khadka, la TC ha mostrato una lesione iperdensa di 0,1×0,3 cm. La RM non è riuscita a identificare la lesione 1).
La diagnosi differenziale più importante è il melanoma maligno coroidale.
| Caratteristica | Melanocitoma | Melanoma maligno |
|---|---|---|
| Colore | Bruno-nerastro, omogeneo | Grigio a giallo-biancastro, eterogeneo |
| Riflessione interna all’ecografia | Elevata (suggerisce benignità) | Bassa |
| Autofluorescenza del fondo oculare | Ipofluorescenza SWAF | Variabile |
Sensibilità 84%, specificità 98%, elevata accuratezza diagnostica 1). Può non essere eseguita se il tumore è piccolo o per evitare invasività.
L’OCT normale visualizza la struttura stratificata della retina, mentre l’OCT-A cattura le informazioni sul flusso sanguigno senza mezzo di contrasto e visualizza la struttura vascolare. Nel melanocitoma del disco ottico, consente di valutare i capillari superficiali e le aree di assenza vascolare, e si prevede il suo utilizzo per la differenziazione non invasiva dal melanoma maligno.
L’ODM è un tumore benigno e fondamentalmente non richiede trattamento. Il follow-up regolare è la strategia di gestione standard.
Opzioni di gestione:
Nel caso di Khadka et al., il tumore era piccolo, la FNAB è stata evitata e il paziente ha rifiutato l’enucleazione, quindi è stato scelto il follow-up 1). Poiché la natura benigna è ampiamente riconosciuta, le enucleazioni non necessarie sono notevolmente diminuite 1).
Metodo di follow-up raccomandato:
Il melanocitoma del disco ottico è un tumore benigno e nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento. Si raccomanda un monitoraggio regolare annuale con fotografia a colori del fondo oculare e OCT. Tuttavia, poiché il tasso di trasformazione maligna è di circa l’1-2%, è importante continuare le visite regolari 1).
Si ritiene che l’ODM abbia origine dai melanociti della lamina cribrosa 1).
Meccanismo del deficit visivo:
Un importante dato clinico è che il grado di compressione delle fibre nervose o di occlusione vascolare non è sempre correlato alle dimensioni del tumore 1). Pertanto, alcuni tumori grandi non causano complicazioni gravi, mentre tumori piccoli possono causare occlusione vascolare.
Relazione tra crescita tumorale e trasformazione maligna:
L’OCT-A è una tecnica emergente per la valutazione del melanocitoma del disco ottico. Consente di visualizzare in modo non invasivo la rete capillare sulla superficie del tumore e di valutare la corrispondenza spaziale tra le aree di assenza vascolare e i difetti del campo visivo.
Come metodo di valutazione non invasivo alternativo alla fluorangiografia convenzionale (FA), si prevede che contribuisca a migliorare l’accuratezza della diagnosi differenziale con il melanoma maligno.
Rispetto all’OCT a dominio spettrale convenzionale, la SS-OCT consente una valutazione più profonda dei tessuti e si stanno accumulando segnalazioni di casi. L’osservazione dettagliata della struttura coroidale sotto il tumore e della lamina cribrosa dovrebbe aiutare a chiarire l’origine e il modello di estensione del tumore.
Sono necessari studi di coorte a lungo termine su larga scala per i fattori predittivi di crescita tumorale e trasformazione maligna. L’identificazione di fattori predittivi oltre allo spessore tumorale >1,5 mm e l’analisi della relazione tra pattern OCT-A e prognosi del campo visivo sono sfide future.
