Los drusen reticulares (pseudodrusen reticulares; RPD, o depósitos drusenoides subretinianos; SDD) son pequeños cuerpos de color blanco-amarillento que se depositan en la superficie interna del EPR (epitelio pigmentario de la retina), es decir, en el espacio subretiniano. En las fotografías de fondo de ojo se observan como un patrón reticular y punteado de color blanco-amarillento.
Fueron descritos por primera vez en 1990. En contraste con los drusen típicos, que se localizan entre la membrana de Bruch y el EPR (espacio sub-EPR), los SDD se encuentran en el espacio subretiniano sobre la superficie del EPR. En cuanto a su composición, carecen de colesterol esterificado y componentes calcificados presentes en los drusen blandos típicos, y son depósitos hidrofóbicos ricos en lípidos neutros.
Aproximadamente el 29% de los pacientes con degeneración macular asociada a la edad presentan RPD, con distribución bilateral y simétrica. Se asocia especialmente con la degeneración macular atrófica (atrofia geográfica; GA) y el desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (RAP; angiomatosis retiniana), y se considera que el riesgo de progresión a GA y CNV (neovascularización coroidea) es aproximadamente el doble en comparación con las drusas blandas 2).
No solo en la degeneración macular asociada a la edad, sino también se ha reportado asociación con enfermedades sistémicas que causan isquemia coroidea. Se ha demostrado que la SDD puede aparecer en la preeclampsia (prevalencia de SDD del 32.7%) y en la hipertensión maligna (23.4%) 2).
La SDD es una estructura dinámica que puede regresar y desaparecer con los cambios en la enfermedad. Se han reportado casos de desaparición debido a la disolución por líquido subretiniano (SRF) y fagocitosis por macrófagos 1), así como casos de reducción notable tras la suplementación con vitamina A 3).
A diferencia de los drusen blandos típicos, que se localizan entre la membrana de Bruch y el EPR (espacio sub-EPR), los SDD se encuentran en el espacio subretiniano sobre la superficie del EPR. También difieren en composición: los SDD son depósitos hidrofóbicos ricos en lípidos neutros, sin colesterol esterificado ni calcificación. El riesgo de progresión a degeneración macular asociada a la edad es aproximadamente el doble que el de los drusen blandos2).
Los síntomas subjetivos de los SDD varían según la extensión y el grado de progresión de la lesión.
En el examen de fondo de ojo, se observan pequeños cuerpos de color blanco-amarillento distribuidos en forma reticular, punteada o de cinta. A menudo se extienden desde la región perifoveal superior y superotemporal hasta la periferia media.
La morfología de SDD se clasifica en los siguientes tres tipos:
Tipo punteado (tipo dot)
Morfología: pequeños puntos amarillo-blancos redondos a ovalados dispersos.
Distribución: dispuestos irregularmente alrededor de la mácula. Es la forma más común.
Hallazgos en OCT: pequeños depósitos hiperreflectivos en la superficie interna del EPR.
Tipo en cinta (tipo ribbon)
Morfología: patrón de lesiones puntiformes dispuestas en líneas o arcos.
Distribución: puede alinearse a lo largo de los arcos vasculares.
Hallazgos en OCT: banda hiperreflectiva continua a lo largo de la superficie del EPR.
Tipo periférico
Morfología: lesión reticular pálida que se extiende desde la periferia media hasta la periferia.
Distribución: fácil de pasar por alto en el examen de fondo de ojo habitual.
Hallazgos de OCT: depósitos planos sobre el EPR. Confirmados con imágenes de campo amplio.
Según la clasificación de Zweifel por OCT, las SDD se dividen en los siguientes tres tipos.
| Tipo | Hallazgo en OCT | Característica |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Hiperreflectividad granular en la superficie del EPR | Muy temprano. Difícil de confirmar con FAF/NIR |
| Tipo 2 | Proyección en forma de sombrero triangular sobre el EPR | Hallazgo típico. Confirmable con cada modalidad |
| Tipo 3 | Cuerpo hiperreflectante esférico sobre el EPR | El más grande. También denominado en forma de vértebra o cono |
En casos de SDD complicados con síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, trombocitopenia), se observaron simultáneamente lesiones puntiformes negras (manchas de Elschnig) 2).
En las fotografías de fondo de ojo en color normales, tienden a ser subestimadas 4). La combinación de imágenes multimodales con FAF (autofluorescencia del fondo de ojo), NIR (reflectancia infrarroja cercana) y SD-OCT maximiza la precisión de detección. En particular, en NIR, las SDD se visualizan claramente como puntos hiporreflectantes.
A continuación se presentan las principales enfermedades subyacentes y factores de riesgo de SDD.
La SDD suele ser infradiagnosticada en el examen de fondo de ojo convencional, por lo que la imagen multimodal es clave para el diagnóstico.
FAF (autofluorescencia del fondo de ojo), NIR (reflectancia infrarroja cercana) y SD-OCT son los mejores para la visualización de SDD 4).
FAF
Hallazgos: SDD se visualiza como una disminución de la autofluorescencia (puntos hipofluorescentes).
Característica: Útil para comprender la distribución de lesiones extensas. También se utiliza para evaluar la relación con GA.
Limitación: La detección de lesiones tempranas de tipo 1 puede ser difícil en algunos casos.
NIR (reflectancia infrarroja cercana)
Hallazgos: SDD se visualiza claramente como puntos hiporreflectivos.
Característica: Una de las modalidades con mayor sensibilidad para detectar SDD. Se utiliza en combinación con FAF.
Ventaja: Permite captar fácilmente cambios en las capas profundas del EPR que contienen melanina.
SD-OCT
Hallazgos: Depósitos hiperreflectivos en forma de gorro triangular o esféricos en la superficie del EPR (espacio subretiniano).
Características: Es posible la evaluación del estadio según la clasificación de Zweifel (tipos 1-3). También se evalúa la rotura o desaparición de la EZ (zona elipsoide).
Hallazgos en OCTA: Puede acompañarse de una disminución de la densidad vascular de la capa coriocapilar3).
La angiografía fluoresceínica (FA) tiene baja sensibilidad para detectar SDD y no se recomienda como primera opción. Sin embargo, la FA y la angiografía con verde de indocianina (ICGA) son útiles para evaluar la presencia de CNV concomitante.
El diagnóstico diferencial con drusas blandas (ubicadas en el espacio sub-RPE), depósitos lineales basales (BLD) y tubulaciones de la retina externa (ORT) se realiza mediante OCT. El punto clave es que las SDD se encuentran en la superficie interna del RPE.
Consulte la sección «Fisiopatología» para más detalles.
Actualmente no existe un tratamiento directo establecido para la SDD. El objetivo del tratamiento es retrasar la progresión a degeneración macular asociada a la edad y preservar la visión cuando se complica con CNV.
Las guías de práctica clínica japonesas para la degeneración macular asociada a la edad recomiendan la prescripción de AREDS2 (vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, luteína 10 mg, zeaxantina 2 mg, zinc 80 mg, cobre 2 mg) para reducir el riesgo de degeneración macular asociada a la edad intermedia a avanzada. Los pacientes con RPD tienen múltiples factores de riesgo de progresión a degeneración macular asociada a la edad, por lo que se debe evaluar activamente la idoneidad del suplemento.
Cuando se complica con CNV (neovascularización coroidea), las guías de práctica clínica japonesas para la degeneración macular asociada a la edad recomiendan los fármacos anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, etc.) como tratamiento de primera línea. La SDD está fuertemente asociada con RAP, y la terapia anti-VEGF también está indicada cuando se complica con RAP.
En la SDD asociada a deficiencia de vitamina A, se ha reportado un caso en el que la suplementación con vitamina A redujo notablemente la SDD y se reconstituyó la EZ después de 8 meses3). En pacientes desnutridos, es importante verificar los niveles séricos de vitamina A.
En el síndrome HELLP y la preeclampsia, la condición mejora después del parto y en algunos casos se observa regresión espontánea de la SDD. En un caso previo se reportó una desaparición completa después de 4 años 2). Además, se han reportado casos en los que la SDD se disolvió y regresó después de la cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno (RRD) debido a la presencia de líquido subretiniano, sugiriendo que la disolución de lípidos neutros por el SRF y la fagocitosis por macrófagos son mecanismos de regresión 1).
Incluso si hay SDD, en etapas donde no se observan hallazgos de progresión de degeneración macular asociada a la edad como CNV o GA, la intervención terapéutica directa es difícil. La base es la evaluación de la indicación del suplemento AREDS2 y el seguimiento mediante visitas oftalmológicas regulares. Cuando hay CNV, se debe iniciar tempranamente la terapia anti-VEGF.
SDD se acumula en la superficie interna del EPR (espacio subretiniano). Esto es fundamentalmente diferente de los drusen blandos típicos, que se forman entre la membrana de Bruch y el EPR (espacio sub-EPR).
En cuanto a la composición, son depósitos hidrofóbicos ricos en lípidos neutros, que carecen de colesterol esterificado y calcificación 3). Esta diferencia de composición da lugar a hallazgos de imagen distintos (reflectores altos en OCT) en comparación con los drusen blandos.
Se cree que la reducción del flujo sanguíneo en la coriocapilar (CC) es la principal patología de los depósitos drusenoides subretinianos (SDD). Estudios con angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) han confirmado una disminución de la densidad vascular en la coriocapilar en casos de SDD 3). El hecho de que los SDD aparezcan en el síndrome HELLP, la preeclampsia y la hipertensión maligna respalda que la isquemia coroidea es un mecanismo común en la formación de SDD 2).
La predilección de los SDD por la mácula superior coincide con la región de mayor densidad de fotorreceptores bastones 3). Existe una vía de reciclaje en la que los componentes lipídicos de los segmentos externos de los bastones (principalmente DHA; ácido docosahexaenoico) son procesados por el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y luego reabastecidos a los bastones a través de las células de Müller. Se ha propuesto la hipótesis de que la deficiencia de vitamina A o la disfunción del EPR alteran esta vía, provocando la acumulación de lípidos en la superficie del EPR y la formación de SDD 3).
El SDD es una estructura dinámica que puede regresionar mediante los siguientes mecanismos.
Se ha reportado un caso en el que, tras un desprendimiento de retina regmatógeno (RRD), se formó un espacio vertical subretiniano (void) y el SDD desapareció en 3 meses 1). Se presume que los componentes liposolubles del líquido subretiniano (SRF) disolvieron los lípidos neutros del SDD, y los macrófagos fagocitaron los residuos, llevando a la desaparición. En la autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) se confirmó una desaparición casi completa después de 2 años 1).
En la regresión inducida por suplementación con vitamina A, se cree que la restauración de la vía de reciclaje de lípidos entre el EPR y las células de Müller contribuyó a la desaparición del SDD 3).
En la actualización AREDS2024, las drusas reticulares (RPD) se establecieron claramente como un factor de riesgo independiente para la progresión de la degeneración macular asociada a la edad4).
El análisis de AREDS2024 mostró que, en pacientes con RPD que presentan cuatro factores de riesgo, la tasa de progresión de la degeneración macular asociada a la edad a 5 años alcanza el 72%. Esto es claramente más alto en comparación con los casos sin RPD (50%), confirmando que las RPD son un factor de riesgo independiente4). Las RPD pueden estar infradiagnosticadas en el examen de fondo de ojo habitual, por lo que se destacó la importancia de un cribado activo mediante FAF, NIR y SD-OCT4).
Este hallazgo se considera relevante porque proporciona una base para una monitorización más activa y una intervención temprana en pacientes con depósitos subretinianos drusenoides (SDD).
Forsaa et al. (2023) documentaron detalladamente un caso de regresión de SDD después de cirugía de RRD en un hombre de 76 años1). A los 3 meses postoperatorios, se confirmó un espacio subretiniano vertical (void) en la OCT, y la SDD desapareció gradualmente. La FAF mostró una desaparición casi completa de la SDD a los 2 años. Este modelo incidental sugiere que el SRF puede actuar como disolvente de los componentes de la SDD (lípidos neutros), y se considera un hallazgo prometedor como posible objetivo de futuros enfoques farmacológicos.
Durmaz Engin et al. (2024) reportaron un caso de SDD asociado con síndrome HELLP en una primípara de 17 años2). El grosor retiniano en la OCT fue de 438/443 μm, mostrando un engrosamiento marcado, acompañado de manchas de Elschnig. En el seguimiento posparto, se confirmó la desaparición completa a los 4 años, similar a informes previos. Este caso demuestra que la resolución de la isquemia coroidea contribuye a la regresión de la SDD y que la SDD puede ocurrir también en personas jóvenes.
Zatreanu et al. (2021) reportaron SDD + rotura de EZ en un paciente de 67 años con nivel de vitamina A en suero <2.5 μg/dL 3). Ocho meses después de la suplementación con vitamina A, la SDD disminuyó notablemente y se confirmó la reconstitución de la EZ. En la OCTA se observó simultáneamente una disminución de la densidad vascular de la coriocapilar. Este caso, como evidencia inicial de que la SDD es potencialmente reversible, sugiere el desarrollo de terapias dirigidas a la vía de reciclaje de lípidos entre las células RPE y Müller.
La investigación actual se centra en tres direcciones: (1) mejora del flujo sanguíneo de la coriocapilar, (2) restauración de la vía de reciclaje de lípidos entre las células RPE y Müller (con vitamina A, etc.), y (3) enfoques de disolución farmacológica similares a SRF. Todas se encuentran en fase experimental o de reporte de casos, y no están establecidas como tratamiento estándar 1, 3).
