Drusen dạng lưới

Những điểm chính cần biết

Drusen dạng lưới (SDD/RPD) là cấu trúc dạng lưới màu trắng vàng lắng đọng trên bề mặt RPE (khoang dưới võng mạc), có vị trí và thành phần khác với drusen thông thường.
Đây là tổn thương tiền thân của thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD) gặp ở 29% trường hợp, xuất hiện hai bên và đối xứng.
Ở các trường hợp RPD có 4 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tiến triển thoái hóa điểm vàng do tuổi tác đạt 72% trong 5 năm, cao hơn nhiều so với trường hợp không có RPD (50%) ⁴⁾.
Vị trí ưa thích ở điểm vàng trên tương ứng với vùng có mật độ tế bào que cao nhất, dễ gây rối loạn thích nghi tối ³⁾.
Thường bị đánh giá thấp khi khám đáy mắt thông thường, chụp ảnh đa phương thức với FAF, NIR và SD-OCT là cần thiết để chẩn đoán ⁴⁾.
Chưa có phương pháp điều trị xác lập, nhưng thực phẩm bổ sung AREDS làm chậm tiến triển AMD, và liệu pháp kháng VEGF khi có CNV là chủ yếu.
Đây là cấu trúc động có thể tự thoái triển hoặc co nhỏ trong một số điều kiện nhất định, như can thiệp SRF hoặc bổ sung vitamin A ^{1, 3)}.

1. Drusen dạng lưới là gì?

Drusen dạng lưới (RPD hoặc SDD) là những thể nhỏ màu trắng vàng lắng đọng ở mặt trong của RPE (biểu mô sắc tố võng mạc), tức là trong khoang dưới võng mạc. Trên ảnh đáy mắt, chúng được quan sát dưới dạng mô hình lưới hoặc chấm màu trắng vàng.

Lần đầu tiên được mô tả vào năm 1990. Trái ngược với drusen thông thường nằm giữa màng Bruch và RPE (khoang dưới RPE), SDD tồn tại trong khoang dưới võng mạc trên bề mặt RPE. Về thành phần, chúng thiếu cholesterol ester hóa và các thành phần vôi hóa có trong drusen mềm thông thường, là các lắng đọng kỵ nước giàu lipid trung tính.

RPD được tìm thấy ở khoảng 29% bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác, phân bố hai bên và đối xứng. Chúng liên quan chặt chẽ với thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác thể teo (teo địa lý) và bong biểu mô sắc tố võng mạc (RAP), với nguy cơ tiến triển thành GA và CNV cao gấp khoảng hai lần so với drusen mềm ²⁾.

Không chỉ giới hạn ở thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác, còn có báo cáo về mối liên quan với các bệnh toàn thân gây thiếu máu cục bộ hắc mạc. SDD đã được chứng minh có thể xuất hiện trong tiền sản giật (tỷ lệ SDD 32,7%) và tăng huyết áp ác tính (23,4%) ²⁾.

SDD là các cấu trúc động, có thể thoái lui và biến mất theo sự thay đổi của tình trạng bệnh. Đã có báo cáo về các trường hợp biến mất do hòa tan bởi dịch dưới võng mạc và bị thực bào bởi đại thực bào ¹⁾, và các trường hợp giảm kích thước đáng kể sau khi bổ sung vitamin A ³⁾.

Q Drusen thông thường và drusen dạng lưới khác nhau như thế nào?

Drusen mềm thông thường nằm giữa màng Bruch và biểu mô sắc tố võng mạc (khoang dưới RPE), trong khi SDD nằm ở khoang dưới võng mạc trên bề mặt RPE. Thành phần cũng khác nhau; SDD là chất lắng đọng kỵ nước giàu lipid trung tính, thiếu cholesterol este hóa và vôi hóa. Nguy cơ tiến triển thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi cao gấp khoảng hai lần so với drusen mềm²⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan của SDD thay đổi tùy theo mức độ lan rộng và tiến triển của tổn thương.

Rối loạn thích nghi tối: Do xu hướng xuất hiện ở điểm vàng phía trên (vùng có mật độ tế bào que cao nhất), giảm thị lực ở nơi tối và chậm thích nghi thường xuất hiện như triệu chứng ban đầu³⁾.
Giảm thị lực: Xảy ra khi tiến triển thành GA hoặc CNV. Thường nhẹ cho đến khi tổn thương trung tâm hoàng điểm.
Khiếm khuyết thị trường: Ám điểm tuyệt đối xuất hiện khi GA mở rộng.
Rối loạn thị giác: Xảy ra khi có biến chứng CNV.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám đáy mắt thấy các thể màu trắng vàng phân bố dạng lưới, chấm hoặc dải. Thường lan rộng từ vùng quanh trung tâm hoàng điểm phía trên và trên-thái dương ra vùng trung ngoại vi.

Hình thái SDD được phân loại thành ba loại sau.

Dạng chấm (dot type)

Hình thái: Các chấm nhỏ màu trắng vàng, hình tròn đến bầu dục, rải rác.

Phân bố: Sắp xếp không đều quanh hoàng điểm. Dạng phổ biến nhất.

Hình ảnh OCT: Các lắng đọng nhỏ tăng phản xạ trên bề mặt trong của RPE.

Dạng dải băng (ribbon type)

Hình thái: Các tổn thương dạng chấm nối tiếp nhau thành đường hoặc vòng cung.

Phân bố: Có thể sắp xếp dọc theo các cung mạch máu.

Hình ảnh OCT: Dải tăng phản xạ liên tục dọc theo bề mặt RPE.

Thể ngoại vi

Hình thái: Tổn thương dạng lưới nhạt lan rộng từ vùng trung ngoại vi đến ngoại vi.

Phân bố: Thường bị bỏ sót khi khám đáy mắt thông thường.

Hình ảnh OCT: Lắng đọng phẳng trên RPE. Được xác nhận bằng chụp ảnh trường rộng.

Theo phân loại Zweifel bằng OCT, SDD được chia thành 3 loại sau.

Loại	Kết quả OCT	Đặc điểm
Loại 1	Tăng phản xạ dạng hạt trên bề mặt RPE	Giai đoạn sớm nhất. Khó xác nhận bằng FAF/NIR
Loại 2	Chồi hình tam giác trên RPE	Dấu hiệu điển hình. Có thể xác nhận bằng tất cả các phương thức
Loại 3	Phản xạ hình cầu tăng âm trên RPE	Lớn nhất. Còn gọi là hình nón hoặc hình chóp

Trong các trường hợp SDD kèm hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu), các tổn thương rải rác dạng chấm đen (đốm Elschnig) được quan sát thấy đồng thời ²⁾.

Q Có thể phát hiện drusen dạng lưới qua khám đáy mắt thông thường không?

Drusen dạng lưới thường bị bỏ sót trên ảnh đáy mắt màu thông thường ⁴⁾. Độ chính xác phát hiện cao nhất khi kết hợp chụp ảnh đa phương thức: FAF (tự huỳnh quang đáy mắt), NIR (phản xạ hồng ngoại gần) và SD-OCT. Đặc biệt trên NIR, SDD hiện rõ dưới dạng các chấm giảm phản xạ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Dưới đây là các bệnh nền và yếu tố nguy cơ chính của SDD.

Lão hóa và Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác: Bối cảnh phổ biến nhất. Xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác. Suy giảm chức năng RPE liên quan đến tuổi tác có liên quan.
Thiếu máu mao mạch hắc mạc: bệnh lý trung tâm của SDD. Lưu lượng máu hắc mạc giảm làm rối loạn chuyển hóa của RPE và thúc đẩy hình thành SDD ^{2, 3)}.
Hội chứng HELLP/tiền sản giật: Thiếu máu cục bộ hắc mạc do bệnh tăng huyết áp thai kỳ. Tỷ lệ mắc SDD trong tiền sản giật được báo cáo là 32,7% và trong tăng huyết áp ác tính là 23,4% ²⁾. Một trường hợp sản phụ 17 tuổi mang thai lần đầu mắc hội chứng HELLP có SDD và đốm Elschnig đã được báo cáo ²⁾.
Thiếu vitamin A: Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nồng độ vitamin A huyết thanh <2,5 μg/dL biểu hiện SDD + đứt vùng hình elip (EZ) và cải thiện rõ rệt sau khi bổ sung³⁾. Người ta cho rằng rối loạn tái chế lipid giữa tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và tế bào Müller có liên quan³⁾.
Nguy cơ tiến triển thoái hóa điểm vàng do tuổi tác: Trong bản cập nhật AREDS2024, RPD được đưa vào như một yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ tiến triển thoái hóa điểm vàng do tuổi tác trong 5 năm ở các trường hợp RPD có 4 yếu tố nguy cơ lên tới 72%, cao hơn đáng kể so với 50% ở các trường hợp không có RPD⁴⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

SDD thường bị đánh giá thấp trong khám mắt thông thường, và chụp ảnh đa phương thức là chìa khóa để chẩn đoán.

Chụp ảnh đa phương thức

FAF (huỳnh quang tự phát đáy mắt) · NIR (phản xạ hồng ngoại gần) · SD-OCT là tốt nhất để mô tả SDD ⁴⁾.

FAF

Kết quả: SDD được mô tả là giảm huỳnh quang tự phát (điểm giảm huỳnh quang).

Đặc điểm: Hữu ích để nắm bắt sự phân bố tổn thương rộng. Cũng được sử dụng để đánh giá mối liên quan với GA.

Hạn chế: Khó phát hiện tổn thương sớm loại 1.

NIR (Phản xạ hồng ngoại gần)

Kết quả: SDD được hiển thị rõ ràng dưới dạng các chấm phản xạ thấp.

Đặc điểm: Một trong những phương thức có độ nhạy phát hiện SDD cao nhất. Được sử dụng kết hợp với FAF.

Lợi ích: Dễ dàng ghi nhận các thay đổi ở lớp sâu của RPE chứa melanin.

SD-OCT

Kết quả: Các lắng đọng tăng phản xạ hình nón tam giác hoặc hình cầu trên bề mặt RPE (khoang dưới võng mạc).

Đặc điểm: Có thể đánh giá giai đoạn bệnh theo phân loại Zweifel (loại 1-3). Cũng đánh giá đứt hoặc mất vùng hình elip (EZ).

Kết quả OCTA: Có thể kèm theo giảm mật độ mạch máu ở mảng mao mạch màng bồ đào ³⁾.

So sánh với FA và ICGA

Chụp mạch huỳnh quang (FA) có độ nhạy thấp trong phát hiện SDD, không được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, FA và ICGA (chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine) hữu ích để đánh giá biến chứng CNV.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt giữa drusen mềm (nằm trong khoang dưới RPE), lắng đọng dạng đường nền (BLD) và ống võng mạc ngoài (ORT) được thực hiện bằng OCT. Điểm mấu chốt của phân biệt là SDD nằm trên bề mặt trong của RPE.

Xem phần “Sinh lý bệnh” để biết chi tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị trực tiếp đã được thiết lập cho SDD. Mục tiêu điều trị là làm chậm tiến triển thành thoái hóa điểm vàng do tuổi tác và bảo tồn thị lực khi có CNV.

Thực phẩm bổ sung AREDS2

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật Bản về thoái hóa điểm vàng do tuổi tác khuyến nghị sử dụng đơn thuốc AREDS2 (vitamin C 500 mg, vitamin E 400 IU, lutein 10 mg, zeaxanthin 2 mg, kẽm 80 mg, đồng 2 mg) để giảm nguy cơ thoái hóa điểm vàng do tuổi tác từ trung gian đến tiến triển. Vì bệnh nhân có RPD có nhiều yếu tố nguy cơ tiến triển thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, nên việc đánh giá chỉ định bổ sung được thực hiện tích cực.

Liệu pháp kháng VEGF

Khi có CNV, hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật Bản về thoái hóa điểm vàng do tuổi tác khuyến nghị thuốc kháng VEGF (ranibizumab, aflibercept, v.v.) là điều trị đầu tay. SDD có liên quan chặt chẽ với RAP, và khi có RAP, liệu pháp kháng VEGF cũng được chỉ định.

Bổ sung Vitamin A

Trong SDD liên quan đến thiếu vitamin A, đã có báo cáo trường hợp bổ sung vitamin A giúp giảm đáng kể SDD sau 8 tháng và tái cấu trúc EZ³⁾. Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, việc kiểm tra nồng độ vitamin A huyết thanh là quan trọng.

Điều trị Bệnh Nền và Thoái lui Tự nhiên

Trong hội chứng HELLP và tiền sản giật, tình trạng bệnh cải thiện sau sinh và có thể xảy ra thoái lui tự nhiên của SDD. Một trường hợp trước đây đã báo cáo SDD biến mất hoàn toàn sau 4 năm²⁾. Ngoài ra, đã có báo cáo trường hợp SDD tan và thoái lui sau phẫu thuật bong võng mạc do rách (RRD) do sự hiện diện của dịch dưới võng mạc, cho thấy sự hòa tan lipid trung tính bởi SRF và thực bào bởi đại thực bào là cơ chế thoái lui¹⁾.

Q Có nhất thiết phải điều trị khi có drusen dạng lưới không?

Ngay cả khi có SDD, ở giai đoạn chưa phát hiện dấu hiệu tiến triển của thoái hóa điểm vàng do tuổi tác như CNV hoặc GA, can thiệp điều trị trực tiếp là khó khăn. Cơ sở điều trị là đánh giá sự phù hợp của thực phẩm bổ sung AREDS2 và theo dõi định kỳ qua khám mắt thường xuyên. Khi có CNV, cần bắt đầu liệu pháp kháng VEGF sớm.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế bệnh sinh chi tiết

Vị trí và Thành phần của SDD

SDD tích tụ trên bề mặt trong của RPE (khoang dưới võng mạc). Điều này khác biệt cơ bản so với sự hình thành drusen mềm thông thường giữa màng Bruch và RPE (khoang dưới RPE).

Về thành phần, SDD là các lắng đọng kỵ nước giàu lipid trung tính, thiếu cholesterol ester hóa và vôi hóa ³⁾. Sự khác biệt về thành phần này dẫn đến hình ảnh khác trên OCT (phản xạ cao) so với drusen mềm.

Giả thuyết Thiếu máu Cục Mao mạch Màng mạch

Giảm lưu lượng máu ở cục mao mạch màng mạch (CC) được coi là cơ chế bệnh sinh chính của SDD. Các nghiên cứu sử dụng OCTA (chụp mạch cắt lớp quang học) đã xác nhận mật độ mạch máu của CC giảm trong các trường hợp SDD ³⁾. Thực tế SDD xuất hiện trong hội chứng HELLP, tiền sản giật và tăng huyết áp ác tính ủng hộ rằng thiếu máu màng mạch là cơ chế chung hình thành SDD ²⁾.

Giả thuyết Rối loạn Tái chế Lipid giữa RPE và Tế bào Müller

Sự ưa thích của SDD ở vùng hoàng điểm trên tương ứng với vùng có mật độ tế bào cảm thụ hình que cao nhất ³⁾. Có một con đường tái chế trong đó các thành phần lipid của đoạn ngoài tế bào que (chủ yếu là DHA; axit docosahexaenoic) được xử lý bởi RPE, sau đó được cung cấp lại cho tế bào que qua tế bào Müller. Thiếu vitamin A hoặc suy giảm chức năng RPE được cho là làm gián đoạn con đường này, dẫn đến tích tụ lipid trên bề mặt RPE và hình thành SDD ³⁾.

Cơ chế thoái lui

SDD là một cấu trúc động và có thể thoái lui thông qua các cơ chế sau.

Đã có báo cáo về trường hợp SDD biến mất sau 3 tháng hình thành khoang dưới võng mạc (void) sau bong võng mạc do rách (RRD)¹⁾. Các thành phần ưa mỡ trong dịch dưới võng mạc (SRF) được cho là hòa tan lipid trung tính của SDD, và đại thực bào thực bào các mảnh vụn dẫn đến sự biến mất. Trên FAF, sự biến mất gần như hoàn toàn được xác nhận sau 2 năm¹⁾.

Trong trường hợp thoái lui do bổ sung vitamin A, việc phục hồi con đường tái chế lipid giữa tế bào RPE và tế bào Müller được cho là góp phần làm SDD biến mất³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

AREDS2024: Tích hợp RPD vào phân tầng nguy cơ

Trong bản cập nhật AREDS2024, RPD được xác định rõ ràng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự tiến triển của thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác ⁴⁾.

Phân tích AREDS2024 cho thấy ở những bệnh nhân có RPD với 4 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tiến triển thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi trong 5 năm lên tới 72%. Cao hơn rõ rệt so với các trường hợp không có RPD (50%), xác nhận RPD là yếu tố nguy cơ độc lập ⁴⁾. RPD có thể bị đánh giá thấp khi khám đáy mắt thông thường, và tầm quan trọng của việc tầm soát chủ động bằng FAF, NIR và SD-OCT đã được nhấn mạnh ⁴⁾.

Phát hiện này được coi là đáng chú ý vì cung cấp cơ sở cho việc theo dõi tích cực hơn và can thiệp sớm ở bệnh nhân có SDD.

Thoái lui SDD sau RRD: Ý nghĩa như một mô hình điều trị tình cờ

Forsaa và cộng sự (2023) đã ghi lại chi tiết một trường hợp SDD thoái lui sau phẫu thuật RRD ở một nam giới 76 tuổi ¹⁾. Ba tháng sau phẫu thuật, một khoảng trống dưới võng mạc (void) được xác nhận trên OCT, và SDD biến mất dần dần. FAF cho thấy SDD gần như biến mất hoàn toàn sau 2 năm. Mô hình tình cờ này gợi ý rằng SRF có thể hoạt động như dung môi cho các thành phần của SDD (lipid trung tính), và được coi là phát hiện có thể trở thành mục tiêu cho các phương pháp dược lý trong tương lai.

Hội chứng HELLP và SDD: Báo cáo ca bệnh khởi phát trẻ

Durmaz Engin và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp SDD liên quan đến hội chứng HELLP ở một phụ nữ mang thai lần đầu 17 tuổi ²⁾. OCT cho thấy võng mạc dày lên rõ rệt 438/443 μm, kèm theo các đốm Elschnig. Theo dõi sau sinh cho thấy SDD biến mất hoàn toàn sau 4 năm, như các báo cáo trước đó. Trường hợp này chỉ ra rằng giải quyết thiếu máu cục bộ hắc mạc góp phần vào sự thoái lui của SDD, và cũng cho thấy SDD có thể xảy ra ở người trẻ.

Thiếu vitamin A và SDD: Chứng minh khả năng đảo ngược điều trị

Zatreanu và cộng sự (2021) đã báo cáo SDD kèm đứt EZ ở một bệnh nhân 67 tuổi có nồng độ vitamin A huyết thanh <2,5 μg/dL ³⁾. Sau 8 tháng bổ sung vitamin A, SDD giảm đáng kể và sự tái tạo EZ được xác nhận. Trên OCTA, mật độ mạch máu mao mạch hắc mạc giảm đồng thời được quan sát. Trường hợp này cung cấp bằng chứng ban đầu rằng SDD có khả năng đảo ngược, mang lại hàm ý cho việc phát triển các liệu pháp nhắm vào con đường tái chế lipid giữa RPE và tế bào Müller.

Q Hướng phát triển điều trị drusen dạng lưới trong tương lai là gì?

Nghiên cứu hiện tại tập trung vào ba hướng: (1) cải thiện lưu lượng máu ở mảng mao mạch màng mạch, (2) phục hồi con đường tái chế lipid giữa tế bào RPE và tế bào Müller (ví dụ vitamin A), và (3) phương pháp hòa tan dược lý tương tự SRF. Tất cả đều đang ở giai đoạn báo cáo thực nghiệm và ca lâm sàng, chưa được thiết lập như liệu pháp tiêu chuẩn^{1, 3)}.

8. Tài liệu tham khảo

Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.