Tipe titik (dot type)
Morfologi: Titik kuning-putih kecil berbentuk bulat hingga oval yang tersebar.
Distribusi: Tersusun tidak teratur di sekitar makula. Bentuk yang paling umum.
Temuan OCT: Deposit kecil hiperreflektif pada permukaan dalam RPE.
Drusen Retikuler
Sekilas Poin Penting
Section titled “Sekilas Poin Penting”1. Apa itu drusen retikular?
Section titled “1. Apa itu drusen retikular?”Drusen retikular (RPD atau SDD) adalah benda kecil berwarna putih kekuningan yang mengendap di permukaan dalam RPE (epitel pigmen retina), yaitu di ruang subretina. Pada foto fundus, tampak sebagai pola retikular atau titik-titik putih kekuningan.
Pertama kali dideskripsikan pada tahun 1990. Berbeda dengan drusen biasa yang terletak di antara membran Bruch dan RPE (ruang sub-RPE), SDD berada di ruang subretina di permukaan RPE. Secara komposisi, SDD tidak mengandung kolesterol esterifikasi dan komponen kalsifikasi yang ada pada drusen lunak biasa, melainkan endapan hidrofobik yang kaya lipid netral.
RPD ditemukan pada sekitar 29% pasien degenerasi makula terkait usia, dan terdistribusi secara bilateral dan simetris. Terkait kuat dengan degenerasi makula terkait usia tipe atrofi (atrofi geografis) dan pelepasan epitel pigmen retina (RAP), dengan risiko progresi ke GA dan CNV sekitar dua kali lebih tinggi dibandingkan drusen lunak 2).
Selain degenerasi makula terkait usia, juga dilaporkan terkait dengan penyakit sistemik yang menyebabkan iskemia koroid. SDD telah terbukti dapat muncul pada preeklamsia (prevalensi SDD 32,7%) dan hipertensi maligna (23,4%) 2).
SDD adalah struktur dinamis yang dapat mengalami regresi dan menghilang seiring perubahan kondisi penyakit. Telah dilaporkan kasus yang menghilang karena larut oleh cairan subretina dan difagositosis oleh makrofag 1), serta kasus yang mengecil secara signifikan setelah suplementasi vitamin A 3).
Q
Apa perbedaan antara drusen biasa dan drusen retikuler?
A
Drusen lunak biasa terletak di antara membran Bruch dan RPE (ruang sub-RPE), sedangkan SDD berada di ruang subretina pada permukaan RPE. Komposisinya juga berbeda; SDD adalah endapan hidrofobik yang kaya lipid netral, tanpa kolesterol esterifikasi dan kalsifikasi. Risiko perkembangan degenerasi makula terkait usia sekitar dua kali lebih tinggi dibandingkan drusen lunak2).
2. Gejala utama dan temuan klinis
Section titled “2. Gejala utama dan temuan klinis”Gejala subjektif
Section titled “Gejala subjektif”Gejala subjektif SDD bervariasi tergantung pada luas dan tingkat perkembangan lesi.
- Gangguan adaptasi gelap: Karena kecenderungannya terjadi di makula superior (area dengan kepadatan sel batang tertinggi), penurunan penglihatan di tempat gelap dan keterlambatan adaptasi sering muncul sebagai gejala awal3).
- Penurunan penglihatan: Terjadi seiring perkembangan menuju GA atau CNV. Seringkali ringan hingga fovea terlibat.
- Defek lapang pandang: Skotoma absolut muncul saat GA meluas.
- Metamorfopsia: Terjadi jika disertai CNV.
Temuan Klinis
Section titled “Temuan Klinis”Pemeriksaan fundus menunjukkan badan kuning-putih tersebar seperti jaring, titik, atau pita. Sering meluas dari perifovea superior dan temporal superior ke daerah midperifer.
Morfologi SDD diklasifikasikan menjadi tiga tipe berikut.
Tipe pita (ribbon type)
Morfologi: Pola lesi titik yang tersambung membentuk garis atau lengkung.
Distribusi: Dapat tersusun di sepanjang arkade vaskular.
Temuan OCT: Pita reflektif tinggi yang kontinu di sepanjang permukaan RPE.
Tipe Perifer
Morfologi: Lesi retikuler pucat yang meluas dari daerah mid-perifer hingga perifer.
Distribusi: Sering terlewatkan pada pemeriksaan fundus rutin.
Temuan OCT: Deposit datar pada RPE. Dikonfirmasi dengan pencitraan wide-field.
Menurut klasifikasi Zweifel dengan OCT, SDD dibagi menjadi 3 tipe berikut.
| Tipe | Temuan OCT | Karakteristik |
|---|---|---|
| Tipe 1 | Hiperreflektif granular pada permukaan RPE | Paling awal. Sulit dikonfirmasi dengan FAF/NIR |
| Tipe 2 | Tonjolan segitiga di atas RPE | Temuan khas. Dapat dikonfirmasi dengan semua modalitas |
| Tipe 3 | Refleksi bulat hiperekoik di atas RPE | Paling besar. Juga disebut berbentuk kerucut atau piramida |
Pada kasus SDD yang menyertai sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombositopenia), lesi tersebar seperti titik hitam (bintik Elschnig) diamati secara bersamaan 2).
Q
Apakah drusen retikuler dapat ditemukan pada pemeriksaan fundus biasa?
A
Drusen retikuler sering terlewatkan pada foto fundus warna biasa 4). Akurasi deteksi maksimal tercapai dengan menggabungkan pencitraan multimodal: FAF (autofluoresensi fundus), NIR (refleksi inframerah dekat), dan SD-OCT. Khususnya pada NIR, SDD tampak jelas sebagai bintik hiporeflektif.
3. Penyebab dan Faktor Risiko
Section titled “3. Penyebab dan Faktor Risiko”Berikut adalah penyakit dasar dan faktor risiko utama SDD.
- Penuaan dan Degenerasi Makula Terkait Usia: Latar belakang paling umum. Terjadi pada sekitar 29% pasien degenerasi makula terkait usia. Penurunan fungsi RPE terkait usia berperan dalam hal ini.
- Iskemia kapiler koroid: Patofisiologi utama SDD. Penurunan aliran darah koroid mengganggu metabolisme RPE dan mendorong pembentukan SDD 2, 3).
- Sindrom HELLP/preeklampsia: Iskemia koroid akibat penyakit hipertensi kehamilan. Prevalensi SDD pada preeklampsia dilaporkan 32,7%, dan pada hipertensi maligna 23,4% 2). Telah dilaporkan kasus seorang primigravida berusia 17 tahun dengan sindrom HELLP yang menunjukkan SDD dan bintik Elschnig 2).
- Defisiensi Vitamin A: Pasien malnutrisi dengan kadar vitamin A serum <2,5 μg/dL menunjukkan SDD + robekan zona ellipsoid (EZ) dan membaik secara signifikan setelah suplementasi3). Diduga gangguan daur ulang lipid antara RPE dan sel Müller berperan dalam hal ini3).
- Risiko perkembangan degenerasi makula terkait usia: Dalam pembaruan AREDS2024, RPD dimasukkan sebagai salah satu faktor risiko. Tingkat perkembangan degenerasi makula terkait usia dalam 5 tahun pada kasus RPD dengan 4 faktor risiko mencapai 72%, jauh melebihi 50% pada kasus tanpa RPD4).
4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan
Section titled “4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan”SDD sering kurang dikenali pada pemeriksaan mata biasa, dan pencitraan multimodal merupakan kunci diagnosis.
Pencitraan Multimodal
Section titled “Pencitraan Multimodal”FAF (fundus autofluoresensi) · NIR (refleksi inframerah dekat) · SD-OCT adalah yang terbaik untuk menggambarkan SDD 4).
FAF
Temuan: SDD tampak sebagai penurunan autofluoresensi (bintik hipofluoresen).
Karakteristik: Berguna untuk memahami distribusi lesi yang luas. Juga digunakan untuk evaluasi hubungan dengan GA.
Keterbatasan: Deteksi lesi awal tipe 1 mungkin sulit.
NIR (Refleksi Inframerah Dekat)
Temuan: SDD terlihat jelas sebagai bintik reflektif rendah.
Karakteristik: Salah satu modalitas dengan sensitivitas deteksi SDD tertinggi. Digunakan bersama FAF.
Keuntungan: Mudah menangkap perubahan di lapisan dalam RPE yang mengandung melanin.
SD-OCT
Temuan: Endapan hiperreflektif berbentuk topi segitiga atau bola di permukaan RPE (ruang subretina).
Karakteristik: Penilaian stadium penyakit dapat dilakukan dengan klasifikasi Zweifel (tipe 1-3). Robekan atau hilangnya zona elipsoid (EZ) juga dinilai.
Temuan OCTA: Dapat disertai penurunan kepadatan pembuluh darah di lempeng kapiler koroid 3).
Perbandingan dengan FA dan ICGA
Section titled “Perbandingan dengan FA dan ICGA”Angiografi fluoresensi (FA) memiliki sensitivitas rendah untuk mendeteksi SDD, sehingga tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama. Namun, FA dan ICGA (angiografi fluoresensi hijau indosianin) berguna untuk mengevaluasi komplikasi CNV.
Diagnosis Banding
Section titled “Diagnosis Banding”Diferensiasi drusen lunak (terletak di ruang sub-RPE), deposit linier basal (BLD), dan tubulus retina luar (ORT) dilakukan dengan OCT. Poin kunci diferensiasi adalah bahwa SDD terletak di permukaan dalam RPE.
Lihat bagian “Patofisiologi” untuk detailnya.
5. Pengobatan Standar
Section titled “5. Pengobatan Standar”Saat ini belum ada pengobatan langsung yang terbukti untuk SDD. Tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan degenerasi makula terkait usia dan mempertahankan penglihatan saat terjadi CNV.
Suplemen AREDS2
Section titled “Suplemen AREDS2”Pedoman praktik klinis Jepang untuk degenerasi makula terkait usia merekomendasikan resep AREDS2 (vitamin C 500 mg, vitamin E 400 IU, lutein 10 mg, zeaxanthin 2 mg, seng 80 mg, tembaga 2 mg) untuk mengurangi risiko degenerasi makula terkait usia tipe intermediet hingga lanjut. Karena pasien dengan RPD memiliki banyak faktor risiko untuk perkembangan degenerasi makula terkait usia, kesesuaian suplemen dievaluasi secara positif.
Terapi Anti-VEGF
Section titled “Terapi Anti-VEGF”Jika terjadi CNV, pedoman praktik klinis Jepang untuk degenerasi makula terkait usia merekomendasikan obat anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, dll.) sebagai terapi lini pertama. SDD sangat terkait dengan RAP, dan ketika RAP terjadi, terapi anti-VEGF juga sesuai.
Suplementasi Vitamin A
Section titled “Suplementasi Vitamin A”Pada SDD yang terkait dengan defisiensi vitamin A, dilaporkan kasus di mana suplementasi vitamin A menyebabkan penurunan signifikan SDD setelah 8 bulan dan rekonstitusi EZ3). Pada pasien malnutrisi, penting untuk memeriksa kadar vitamin A serum.
Pengobatan Penyakit Dasar dan Regresi Spontan
Section titled “Pengobatan Penyakit Dasar dan Regresi Spontan”Pada sindrom HELLP dan preeklamsia, kondisi membaik setelah melahirkan dan regresi spontan SDD dapat terjadi. Dilaporkan kasus di mana SDD menghilang sepenuhnya setelah 4 tahun2). Selain itu, dilaporkan kasus di mana SDD larut dan mengalami regresi setelah operasi ablasi retina regmatogenosa (RRD) karena adanya cairan subretinal, menunjukkan bahwa pelarutan lipid netral oleh SRF dan fagositosis oleh makrofag merupakan mekanisme regresi1).
Q
Apakah drusen retikuler selalu memerlukan pengobatan?
A
Meskipun terdapat SDD, pada tahap di mana tidak ditemukan temuan progresi degenerasi makula terkait usia seperti CNV atau GA, intervensi terapi langsung sulit dilakukan. Dasar penanganan adalah evaluasi kesesuaian suplemen AREDS2 dan observasi berkala melalui kunjungan oftalmologi rutin. Jika terjadi CNV, terapi anti-VEGF harus dimulai sejak dini.
6. Fisiopatologi dan Mekanisme Patogenesis Detail
Section titled “6. Fisiopatologi dan Mekanisme Patogenesis Detail”Lokasi dan Komposisi SDD
Section titled “Lokasi dan Komposisi SDD”SDD terakumulasi di permukaan dalam RPE (ruang subretina). Ini secara fundamental berbeda dari drusen lunak biasa yang terbentuk antara membran Bruch dan RPE (ruang sub-RPE).
Dari segi komposisi, SDD adalah endapan hidrofobik yang kaya lipid netral, tanpa kolesterol esterifikasi dan kalsifikasi 3). Perbedaan komposisi ini menyebabkan gambaran pencitraan yang berbeda (reflektifitas tinggi pada OCT) dibandingkan drusen lunak.
Hipotesis Iskemia Koriokapilaris
Section titled “Hipotesis Iskemia Koriokapilaris”Penurunan aliran darah di koriokapilaris (CC) dianggap sebagai patofisiologi utama SDD. Studi menggunakan OCTA (angiografi tomografi koherensi optik) mengonfirmasi penurunan densitas pembuluh darah koriokapilaris pada kasus SDD 3). Fakta bahwa SDD muncul pada sindrom HELLP, preeklamsia, dan hipertensi maligna mendukung bahwa iskemia koroid merupakan mekanisme umum pembentukan SDD 2).
Hipotesis Gangguan Daur Ulang Lipid antara RPE dan Sel Müller
Section titled “Hipotesis Gangguan Daur Ulang Lipid antara RPE dan Sel Müller”Predileksi SDD di makula superior sesuai dengan area dengan densitas fotoreseptor batang tertinggi 3). Terdapat jalur daur ulang di mana komponen lipid segmen luar batang (terutama DHA; asam dokosaheksaenoat) diproses oleh RPE, kemudian disuplai kembali ke batang melalui sel Müller. Defisiensi vitamin A atau penurunan fungsi RPE diduga mengganggu jalur ini, menyebabkan akumulasi lipid di permukaan RPE dan pembentukan SDD 3).
Mekanisme Regresi
Section titled “Mekanisme Regresi”SDD adalah struktur dinamis dan dapat mengalami regresi melalui mekanisme berikut.
Telah dilaporkan kasus di mana SDD menghilang dalam 3 bulan setelah terbentuknya rongga subretinal (void) setelah ablasi retina regmatogenosa (RRD)1). Diduga komponen lipofilik dalam cairan subretinal (SRF) melarutkan lipid netral SDD, dan makrofag memfagositosis residu sehingga menyebabkan hilangnya SDD. Pada FAF, hampir seluruhnya hilang setelah 2 tahun1).
Pada regresi akibat suplementasi vitamin A, pemulihan jalur daur ulang lipid antara sel RPE dan sel Müller diyakini berkontribusi pada hilangnya SDD3).
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Section titled “7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)”AREDS2024: Integrasi RPD ke dalam Stratifikasi Risiko
Section titled “AREDS2024: Integrasi RPD ke dalam Stratifikasi Risiko”Dalam pembaruan AREDS2024, RPD secara jelas diposisikan sebagai faktor risiko independen untuk perkembangan degenerasi makula terkait usia 4).
Analisis AREDS2024 menunjukkan bahwa pada pasien dengan RPD yang memiliki 4 faktor risiko, tingkat perkembangan degenerasi makula terkait usia dalam 5 tahun mencapai 72%. Jelas lebih tinggi dibandingkan kasus tanpa RPD (50%), mengonfirmasi bahwa RPD merupakan faktor risiko independen 4). RPD mungkin kurang dikenali pada pemeriksaan fundus rutin, dan pentingnya skrining aktif menggunakan FAF, NIR, dan SD-OCT ditekankan 4).
Temuan ini dianggap penting karena memberikan dasar untuk pemantauan yang lebih agresif dan intervensi dini pada pasien dengan SDD.
Regresi SDD setelah RRD: Signifikansinya sebagai Model Pengobatan Insidental
Section titled “Regresi SDD setelah RRD: Signifikansinya sebagai Model Pengobatan Insidental”Forsaa dkk. (2023) mencatat secara rinci kasus regresi SDD setelah operasi RRD pada pria berusia 76 tahun 1). Tiga bulan pascaoperasi, rongga vertikal subretina (void) terkonfirmasi pada OCT, dan SDD menghilang secara bertahap. FAF menunjukkan hilangnya SDD hampir sempurna setelah 2 tahun. Model insidental ini menunjukkan bahwa SRF dapat berfungsi sebagai pelarut komponen SDD (lipid netral), dan dianggap sebagai temuan yang dapat menjadi target pendekatan farmakologis di masa depan.
Sindrom HELLP dan SDD: Laporan kasus onset muda
Section titled “Sindrom HELLP dan SDD: Laporan kasus onset muda”Durmaz Engin dkk. (2024) melaporkan kasus SDD terkait sindrom HELLP pada wanita primigravida berusia 17 tahun 2). OCT menunjukkan penebalan retina yang nyata yaitu 438/443 μm, disertai bintik Elschnig. Pada follow-up pascapersalinan, terkonfirmasi hilangnya SDD secara sempurna dalam 4 tahun, seperti laporan sebelumnya. Kasus ini menunjukkan bahwa resolusi iskemia koroid berkontribusi pada regresi SDD, dan juga menunjukkan bahwa SDD dapat terjadi pada usia muda.
Defisiensi vitamin A dan SDD: Demonstrasi reversibilitas terapi
Section titled “Defisiensi vitamin A dan SDD: Demonstrasi reversibilitas terapi”Zatreanu dkk. (2021) melaporkan SDD dengan robekan EZ pada pasien berusia 67 tahun dengan kadar vitamin A serum <2,5 μg/dL 3). Setelah 8 bulan suplementasi vitamin A, SDD berkurang secara signifikan dan rekonstitusi EZ terkonfirmasi. Pada OCTA, penurunan densitas pembuluh darah kapiler koroid diamati secara bersamaan. Kasus ini memberikan bukti awal bahwa SDD berpotensi reversibel, memberikan implikasi untuk pengembangan terapi yang menargetkan jalur daur ulang lipid antara RPE dan sel Müller.
Q
Ke arah mana pengembangan terapi drusen retikuler di masa depan?
A
Penelitian saat ini berfokus pada tiga arah: (1) perbaikan aliran darah di lamina kapilaris koroid, (2) pemulihan jalur daur ulang lipid antara sel RPE dan Müller (misalnya vitamin A), dan (3) pendekatan pelarutan farmakologis yang mirip dengan SRF. Semuanya masih dalam tahap laporan eksperimental dan kasus, dan belum ditetapkan sebagai terapi standar1, 3).
8. Referensi
Section titled “8. Referensi”- Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
- Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
- Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
- American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.