Noktasal tip (dot tipi)
Morfoloji: Küçük, yuvarlak ila oval, sarı-beyaz noktalar dağınık halde bulunur.
Dağılım: Makula çevresinde düzensiz dizilim. En yaygın form.
OKT bulguları: RPE iç yüzeyinde küçük, hiperreflektif birikintiler.
Retiküler drusen
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Retiküler drusen nedir
Section titled “1. Retiküler drusen nedir”Retiküler drusen (retiküler psödodrusen; RPD veya subretinal drusenoid birikintiler; SDD), RPE (retina pigment epiteli) iç yüzeyinde, yani subretinal boşlukta biriken sarı-beyaz küçük yapılardır. Fundus fotoğraflarında sarı-beyaz retiküler ve noktasal bir patern olarak gözlenir.
İlk kez 1990 yılında tanımlanmıştır. Normal drusenler Bruch membranı ile RPE arasında (sub-RPE boşluğu) yer alırken, SDD RPE yüzeyindeki subretinal boşlukta bulunur. Bileşim olarak da normal yumuşak drusenlerde bulunan esterleşmiş kolesterol ve kalsifikasyon bileşenlerinden yoksundur ve nötr lipidlerce zengin hidrofobik birikintilerdir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu olan hastaların yaklaşık %29’unda RPD görülür ve bilateral simetrik dağılım gösterir. Özellikle atrofik tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu (coğrafik atrofi; GA) ve retinal pigment epitel dekolmanı (RAP; retinal anjiyomatöz proliferasyon) ile güçlü ilişkilidir ve yumuşak drusenlere kıyasla GA ve CNV (koroidal neovaskülarizasyon) ilerleme riskinin yaklaşık 2 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir 2).
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu ile sınırlı olmayıp, koroidal iskemiye neden olan sistemik hastalıklarla da ilişkisi rapor edilmiştir. Preeklampsi (SDD prevalansı %32,7) ve malign hipertansiyonda (%23,4) da SDD’nin ortaya çıkabileceği gösterilmiştir 2).
SDD dinamik bir yapıdır ve hastalık durumundaki değişikliklerle gerileyebilir veya kaybolabilir. Subretinal sıvının (SRF) aracılık ettiği çözünme ve makrofajlar tarafından fagositoz yoluyla kaybolan vakalar 1) ve A vitamini takviyesi ile belirgin şekilde küçülen vakalar 3) bildirilmiştir.
Q
Normal drusenler ile retiküler drusenler arasındaki fark nedir?
A
Normal yumuşak drusen Bruch membranı ile RPE arasında (RPE alt boşluğu) yer alırken, SDD RPE yüzeyindeki subretinal boşlukta bulunur. Bileşimleri de farklıdır; SDD, esterleşmiş kolesterol ve kalsifikasyondan yoksun, nötr lipidlerce zengin hidrofobik birikintilerdir. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerleme riski, yumuşak druseninkinin yaklaşık iki katıdır2).
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”SDD’nin subjektif belirtileri lezyonun kapsamına ve ilerleme derecesine göre değişir.
- Karanlık adaptasyon bozukluğu: Üst makulada (çubuk yoğunluğunun en yüksek olduğu bölge) sık görülmesi nedeniyle, karanlıkta görme azalması ve adaptasyon gecikmesi erken belirtiler olarak ortaya çıkabilir3).
- Görme keskinliğinde azalma: GA veya CNV ilerlemesiyle ortaya çıkar. Fovea etkilenene kadar genellikle hafif düzeyde kalır.
- Görme alanı defekti: GA genişledikçe mutlak skotom oluşur.
- Metamorfopsi: CNV eşlik ettiğinde ortaya çıkar.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Fundus muayenesinde sarı-beyaz cisimcikler ağsı, noktasal veya şerit şeklinde dağılım gösterir. Genellikle üst ve üst-temporal makula çevresinden orta perifere doğru yayılır.
SDD morfolojisi aşağıdaki 3 tipe ayrılır:
Ribbon tipi
Morfoloji: Noktasal lezyonların lineer veya arkuat bir patern oluşturacak şekilde birleşmesi.
Dağılım: Vasküler ark boyunca dizilim gösterebilir.
OKT bulguları: RPE yüzeyi boyunca devamlı hiperreflektif bant.
Periferik tip
Morfoloji: Orta periferden perifere yayılan soluk, ağsı lezyonlar.
Dağılım: Normal fundus muayenesinde kolayca gözden kaçabilir.
OKT bulguları: RPE üzerinde yassı birikintiler. Geniş alan görüntüleme ile doğrulanır.
OKT’de Zweifel sınıflamasına göre SDD üç tipe ayrılır:
| Tip | OCT bulgusu | Özellik |
|---|---|---|
| Tip 1 | RPE yüzeyinde granüler hiperreflektivite | En erken evre. FAF/NIR ile tespiti zor |
| Tip 2 | RPE üzerinde üçgen şapka benzeri çıkıntı | Tipik bulgu. Tüm modalitelerde doğrulanabilir |
| Tip 3 | RPE üzerinde küresel hiperreflektif yapı | En büyük boyutlu. Ayrıca koni veya piramit şeklinde olarak da adlandırılır |
HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği, trombosit düşüklüğü) ile birlikte görülen SDD olgularında, siyah nokta şeklinde dağınık lezyonlar (Elschnig lekeleri) eş zamanlı olarak gözlenmiştir 2).
Q
Retiküler drusen normal göz dibi muayenesinde bulunabilir mi?
A
Normal renkli göz dibi fotoğraflarında kolayca gözden kaçabilir 4). FAF (fundus otofloresansı), NIR (yakın kızılötesi reflektans) ve SD-OCT’nin multimodal görüntülemesi birleştirilerek tespit doğruluğu en üst düzeye çıkarılır. Özellikle NIR’de SDD, düşük yansıtıcılığa sahip noktalar olarak net bir şekilde görüntülenir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”SDD’nin başlıca temel hastalıkları ve risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
- Yaşlanma ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu: En yaygın zemin. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastalarının yaklaşık %29’unda eşlik eder. Yaşlanmaya bağlı RPE fonksiyon bozukluğu rol oynar.
- Koryokapillaris iskemisi: SDD’nin merkezi patolojisi. Koroidal kan akımının azalması, RPE metabolizma bozukluğunu ve SDD oluşumunu tetikler2, 3).
- HELLP sendromu ve preeklampsi: Gebelik hipertansiyon hastalıklarına bağlı koroidal iskemi. Preeklampside SDD prevalansı %32,7, malign hipertansiyonda %23,4 olarak bildirilmiştir2). 17 yaşındaki bir primiparda gelişen HELLP sendromunda SDD ve Elschnig lekeleri doğrulanmış bir olgu bildirilmiştir2).
- A vitamini eksikliği: Serum A vitamini düzeyi <2.5 μg/dL olan malnütrisyonlu hastalarda SDD + elipsoid bant (EZ) yırtılması görülür ve takviye sonrası belirgin iyileşme sağlanır3). RPE-Müller hücreleri arasındaki lipid geri dönüşüm bozukluğunun rol oynadığı düşünülmektedir3).
- Yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerleme riski: AREDS2024 güncellemesinde RPD, risk faktörlerinden biri olarak dahil edilmiştir. Dört risk faktörüne sahip RPD vakalarında 5 yıllık yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerleme oranı %72’ye ulaşırken, RPD olmayan vakalarda bu oran %50’dir4).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”SDD, normal fundus muayenesinde kolayca gözden kaçabilir; multimodal görüntüleme tanının anahtarıdır.
Multimodal Görüntüleme
Section titled “Multimodal Görüntüleme”FAF (fundus otofloresansı), NIR (yakın kızılötesi reflektans) ve SD-OCT, SDD’nin görüntülenmesinde en başarılı yöntemlerdir4).
FAF
Bulgular: SDD, otofloresansta azalma (düşük floresans noktaları) olarak görüntülenir.
Özellik: Yaygın lezyon dağılımının değerlendirilmesinde faydalıdır. GA ile ilişkinin değerlendirilmesinde de kullanılır.
Sınırlamalar: Tip 1 erken lezyonların tespiti bazen zor olabilir.
NIR (Yakın Kızılötesi Yansıma)
Bulgular: SDD, düşük yansımalı noktalar olarak net bir şekilde görüntülenir.
Özellik: SDD tespit duyarlılığı en yüksek modalitelerden biridir. FAF ile birlikte kullanılır.
Avantaj: Melanin içeren RPE tabakasının derin değişikliklerini yakalaması kolaydır.
SD-OCT
Bulgular: RPE yüzeyinde (subretinal boşluk) üçgen şapka şeklinde, küresel, yüksek yansıtıcı birikintiler.
Özellik: Zweifel sınıflaması (tip 1-3) ile evreleme mümkündür. EZ (elipsoid bant) yırtılması/kaybı da değerlendirilir.
OCTA bulguları: Koroid kılcal damar tabakasında vasküler yoğunluk azalması eşlik edebilir 3).
FA ve ICGA ile karşılaştırma
Section titled “FA ve ICGA ile karşılaştırma”Floresein anjiyografi (FA), SDD tespitinde düşük duyarlılığa sahiptir ve ilk seçenek olarak önerilmez. Ancak CNV komplikasyonunun değerlendirilmesinde FA ve İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (ICGA) faydalıdır.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Yumuşak drusen (RPE alt boşluğunda yer alır), bazal laminer depozitler (BLD) ve dış retinal tübüller (ORT) ile OCT’de ayırıcı tanı yapılır. SDD’nin RPE iç yüzeyinde bulunması ayırıcı tanının ana noktasıdır.
Ayrıntılar için “Patofizyoloji” bölümüne bakın.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”SDD için şu anda kanıtlanmış doğrudan bir tedavi bulunmamaktadır. Tedavinin amacı, yaşa bağlı makula dejenerasyonuna ilerlemeyi baskılamak ve CNV varlığında görme keskinliğini korumaktır.
AREDS2 takviyesi
Section titled “AREDS2 takviyesi”Japonya yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavi kılavuzu, orta-ileri evre yaşa bağlı makula dejenerasyonu riskini azaltmak için AREDS2 reçetesini (C vitamini 500 mg, E vitamini 400 IU, lutein 10 mg, zeaksantin 2 mg, çinko 80 mg, bakır 2 mg) önermektedir. RPD’si olan hastalar, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerlemesi için birçok risk faktörü taşıdığından, takviye endikasyonu aktif olarak değerlendirilmelidir.
Anti-VEGF tedavisi
Section titled “Anti-VEGF tedavisi”CNV (koroidal neovaskülarizasyon) eşlik ettiğinde, Japonya yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavi kılavuzları anti-VEGF ilaçlarını (ranibizumab, aflibercept vb.) birinci basamak tedavi olarak önermektedir. SDD, RAP ile güçlü bir ilişkiye sahiptir ve RAP eşlik ettiğinde de anti-VEGF tedavisi endikedir.
A vitamini takviyesi
Section titled “A vitamini takviyesi”A vitamini eksikliğine bağlı SDD’de, A vitamini takviyesi ile 8 ay sonra SDD’nin belirgin şekilde azaldığı ve EZ’nin yeniden yapılandığı bir vaka bildirilmiştir3). Yetersiz beslenen hastalarda serum A vitamini düzeyinin kontrolü önemlidir.
Primer hastalığın tedavisi ve kendiliğinden gerileme
Section titled “Primer hastalığın tedavisi ve kendiliğinden gerileme”HELLP sendromu ve preeklampside doğum sonrası durum düzelir ve SDD’de kendiliğinden gerileme görülebilir. Önceki bir vakada 4 yılda tamamen kaybolduğu bildirilmiştir2). Ayrıca, regmatojen retina dekolmanı (RRD) cerrahisi sonrası subretinal sıvının araya girmesiyle SDD’nin eridiği ve gerilediği vakalar rapor edilmiştir; SRF’nin nötr lipidleri çözmesi ve makrofajlar tarafından fagositozun gerileme mekanizması olduğu düşünülmektedir1).
Q
Retiküler drusen varsa mutlaka tedavi gerekli midir?
A
SDD varlığında, CNV veya GA gibi yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerleme bulguları görülmediği sürece doğrudan tedavi müdahalesi zordur. AREDS2 takviyesinin uygunluk değerlendirmesi ve düzenli göz muayeneleri ile takip temel yaklaşımdır. CNV eşlik ettiğinde anti-VEGF tedavisine erken başlanmalıdır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez”SDD’nin Lokasyonu ve Bileşimi
Section titled “SDD’nin Lokasyonu ve Bileşimi”SDD, RPE’nin iç yüzeyinde (subretinal boşluk) birikir. Bu, yumuşak drusenlerin Bruch membranı ile RPE arasında (RPE altı boşluk) oluşmasından temel olarak farklıdır.
Bileşim açısından, esterleşmiş kolesterol ve kalsifikasyondan yoksun, nötr lipidler açısından zengin hidrofobik bir birikintidir 3). Bu bileşim farkı, yumuşak drusenlerden farklı görüntüleme bulgularına (OCT’de hiperreflektif odaklar) yol açar.
Koryokapiller iskemi hipotezi
Section titled “Koryokapiller iskemi hipotezi”Koryokapiller (CC) kan akışındaki azalma, SDD’nin ana patolojisi olarak kabul edilir. OCTA (optik koherens tomografi anjiyografi) kullanılan çalışmalarda, SDD vakalarında koryokapiller damar yoğunluğunda azalma tespit edilmiştir 3). HELLP sendromu, preeklampsi ve malign hipertansiyonda SDD görülmesi, koroidal iskeminin SDD oluşumunda ortak bir mekanizma olduğunu desteklemektedir 2).
RPE-Müller hücreleri arası lipid geri dönüşüm bozukluğu hipotezi
Section titled “RPE-Müller hücreleri arası lipid geri dönüşüm bozukluğu hipotezi”SDD’nin üst makulada sık görülmesi, çubuk fotoreseptör yoğunluğunun en yüksek olduğu bölgeyle uyumludur 3). Çubuk dış segmentlerinin lipid bileşenleri (başlıca DHA; dokosaheksaenoik asit), RPE tarafından işlendikten sonra Müller hücreleri aracılığıyla çubuklara geri sağlanan bir geri dönüşüm yolu vardır. A vitamini eksikliği veya RPE fonksiyon bozukluğu nedeniyle bu yolun bozulması, lipidlerin RPE yüzeyinde birikerek SDD oluşturması hipotezi öne sürülmüştür 3).
Gerileme Mekanizması
Section titled “Gerileme Mekanizması”SDD dinamik bir yapıdır ve aşağıdaki mekanizmalarla gerileyebilir.
Rhegmatogenous retina dekolmanı (RRD) sonrası subretinal dikey boşluk (void) oluştuğu ve 3 ay içinde SDD’nin kaybolduğu bir vaka bildirilmiştir 1). SRF’deki lipit çözücü bileşenlerin SDD’deki nötr lipitleri çözdüğü ve makrofajların kalıntıları fagosite ederek kaybolmaya yol açtığı düşünülmektedir. FAF’de 2 yıl sonra neredeyse tamamen kaybolma doğrulanmıştır 1).
A vitamini takviyesi ile gerilemede, RPE-Müller hücreleri arasındaki lipit geri dönüşüm yolunun restorasyonunun SDD’nin kaybolmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir 3).
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”AREDS2024: RPD risk sınıflandırmasına entegrasyon
Section titled “AREDS2024: RPD risk sınıflandırmasına entegrasyon”AREDS2024 güncellemesinde, RPD, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerlemesi için bağımsız bir risk faktörü olarak açıkça tanımlanmıştır4).
AREDS2024 analizi, RPD’si olan hastalarda 4 risk faktörü bulunduğunda, 5 yıllık yaşa bağlı makula dejenerasyonu ilerleme oranının %72’ye ulaştığını göstermiştir. Bu, RPD’si olmayan vakalara (%50) kıyasla belirgin şekilde yüksektir ve RPD’nin bağımsız bir risk faktörü olduğu doğrulanmıştır4). RPD, normal fundus muayenesinde gözden kaçabilir; FAF, NIR ve SD-OCT ile aktif taramanın önemi vurgulanmıştır4).
Bu bulgu, SDD’si olan hastalarda daha agresif izlem ve erken müdahale için bir temel sağlaması açısından dikkat çekmektedir.
RRD Sonrası SDD Gerilemesi: Tesadüfi Tedavi Modeli Olarak Önemi
Section titled “RRD Sonrası SDD Gerilemesi: Tesadüfi Tedavi Modeli Olarak Önemi”Forsaa ve ark. (2023), 76 yaşında bir erkek hastada RRD cerrahisi sonrası SDD’nin gerilediği bir vakayı ayrıntılı olarak kaydetti1). Ameliyattan 3 ay sonra OCT’de subretinal vertikal boşluk (void) tespit edildi ve SDD aşamalı olarak kayboldu. FAF’de 2 yıl sonra neredeyse tam SDD kaybı doğrulandı. Bu tesadüfi model, SRF’nin SDD bileşenleri (nötr lipidler) için bir çözücü görevi görebileceğini düşündürmekte ve gelecekteki farmakolojik yaklaşımlar için potansiyel bir hedef olarak dikkat çekmektedir.
HELLP sendromu ve SDD: Genç başlangıçlı vaka raporu
Section titled “HELLP sendromu ve SDD: Genç başlangıçlı vaka raporu”Durmaz Engin ve ark. (2024), 17 yaşında bir primiparda HELLP sendromuna bağlı SDD vakasını bildirdi2). OCT’de retinal kalınlık 438/443 μm ile belirgin kalınlaşma gösterdi ve Elschnig lekeleri eşlik etti. Doğum sonrası takipte, önceki raporlara benzer şekilde 4 yılda tam kaybolma doğrulandı. Bu vaka, koroidal iskeminin çözülmesinin SDD gerilemesine katkıda bulunduğunu göstermekte ve SDD’nin gençlerde de ortaya çıkabileceğini ortaya koymaktadır.
A vitamini eksikliği ve SDD: Tedaviyle geri dönüşümlülüğün kanıtı
Section titled “A vitamini eksikliği ve SDD: Tedaviyle geri dönüşümlülüğün kanıtı”Zatreanu ve ark. (2021), serum A vitamini düzeyi <2.5 μg/dL olan 67 yaşındaki bir hastada SDD + EZ yırtılması bildirmiştir3). A vitamini takviyesinden 8 ay sonra SDD belirgin şekilde azalmış ve EZ’nin yeniden yapılandığı doğrulanmıştır. OCTA’da eş zamanlı olarak koroid kılcal damar tabakasında vasküler yoğunluk azalması gözlenmiştir. Bu vaka, SDD’nin potansiyel olarak geri dönüşümlü olduğuna dair ilk kanıt olarak, RPE-Müller hücreleri arasındaki lipid geri dönüşüm yolunu hedef alan tedavi geliştirilmesine yönelik ipuçları sunmaktadır.
Q
Retiküler drusen için gelecekteki tedavi geliştirmeleri hangi yönde ilerlemektedir?
A
Mevcut araştırmalar üç ana yöne odaklanmıştır: (1) koroid kılcal damar tabakası kan akışının iyileştirilmesi, (2) RPE-Müller hücreleri arası lipid geri dönüşüm yolunun (A vitamini vb.) onarılması, (3) SRF benzeri farmakolojik çözündürme yaklaşımları. Bunların tümü deneysel ve vaka raporu aşamasında olup standart tedavi olarak kabul edilmemiştir1, 3).
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
- Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
- Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
- American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.