망상 드루젠

한눈에 보는 포인트

망상 드루젠(SDD/RPD)은 RPE 표면(망막하 공간)에 침착되는 황백색의 망상 구조물로, 일반적인 드루젠과는 다른 위치와 구성을 가집니다.
연령 관련 황반변성(AMD)의 29%에서 발견되는 전구 병변으로, 양측성·대칭적으로 나타납니다.
위험 인자를 4개 가진 RPD 증례에서는 5년간 연령 관련 황반변성 진행률이 72%에 달하며, RPD가 없는 증례(50%)를 크게 상회합니다⁴⁾.
상부 황반에 호발하는 것은 간체 밀도가 가장 높은 영역과 일치하며, 암순응 장애를 일으키기 쉽습니다³⁾.
일반적인 안저 검사에서는 과소 인식되기 쉬우며, FAF·NIR·SD-OCT를 이용한 다중 모달 영상이 진단에 필수적입니다⁴⁾.
확립된 치료법은 없지만, AREDS 보충제를 통한 연령 관련 황반변성 진행 억제와 CNV 합병 시 항VEGF 요법이 중심이 됩니다.
SRF의 개입이나 비타민 A 보충 등 특정 조건에서는 자연 퇴축 또는 축소될 수 있는 동적인 구조물입니다^{1, 3)}.

1. 망상 드루젠이란

망상 드루젠(reticular pseudodrusen; RPD, 또는 subretinal drusenoid deposits; SDD)은 RPE(망막색소상피)의 내표면 쪽, 즉 망막하 공간에 침착되는 황백색의 소체이다. 안저 사진에서는 황백색의 망상·점상 패턴으로 관찰된다.

1990년에 처음 기술되었다. 일반적인 드루젠이 Bruch막과 RPE 사이(RPE하 공간)에 위치하는 것과 대조적으로, SDD는 RPE 표면의 망막하 공간에 존재한다. 조성상으로도 일반적인 연성 드루젠에 포함되는 에스테르화 콜레스테롤이나 석회화 성분이 없고, 중성지질이 풍부한 소수성 침착물이다.

망상 드루젠은 황반변성 환자의 약 29%에서 관찰되며, 양측성이고 대칭적으로 분포합니다. 위축성 황반변성(지도상 위축; GA) 및 망막색소상피박리(RAP; retinal angiomatous proliferation)와 특히 관련이 깊으며, 연성 드루젠에 비해 GA 및 CNV(맥락막 신생혈관)로 진행할 위험이 약 2배 높은 것으로 알려져 있습니다²⁾.

망상 드루젠은 황반변성뿐만 아니라 맥락막 허혈을 유발하는 전신 질환과도 관련이 있다고 보고되었습니다. 전자간증(망상 드루젠 유병률 32.7%)이나 악성 고혈압(23.4%)에서도 망상 드루젠이 나타날 수 있음이 밝혀졌습니다²⁾.

망상 드루젠은 동적인 구조물로, 병적 변화에 따라 퇴축하거나 소실될 수 있습니다. 망막하액(SRF)의 개입으로 용해되어 대식세포에 포식됨으로써 소실된 증례¹⁾나 비타민 A 보충으로 현저히 축소된 증례³⁾가 보고되었습니다.

Q 일반 드루젠과 망상 드루젠은 무엇이 다른가?

일반적인 연성 드루젠은 브루크막과 RPE 사이(RPE 하강)에 위치하는 반면, SDD는 RPE 표면의 망막하강에 존재합니다. 구성도 달라서, SDD는 에스테르화 콜레스테롤이나 석회화가 없고 중성지질이 풍부한 소수성 침착물입니다. 연령관련 황반변성 진행 위험도 연성 드루젠의 약 2배 높습니다²⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

SDD의 자각 증상은 병변의 범위·진행 정도에 따라 다양합니다.

암순응 장애：상부 황반(간체 밀도가 가장 높은 영역)에 호발하므로, 어두운 곳에서의 시력 저하·순응 지연이 초기 증상으로 나타나기 쉽습니다³⁾.
시력 저하：GA나 CNV로 진행됨에 따라 발생합니다. 중심와가 침범되기 전까지는 경미한 정도에 머무는 경우가 많습니다.
시야 결손：GA가 확대되면 절대 암점이 나타납니다.
변시증：CNV를 합병한 경우에 발생합니다.

임상 소견

안저 검사에서는 황백색의 소체가 망상, 점상, 리본 모양으로 분포합니다. 위쪽, 위측 황반 주변에서 중간 주변부까지 퍼지는 경우가 많습니다.

SDD의 형태는 다음 3가지 유형으로 분류됩니다.

점상형(dot형)

형태: 작은 원형~타원형의 황백색 점이 산재.

분포: 황반 주위에 불규칙하게 배열. 가장 흔한 형태.

OCT 소견: RPE 내표면 위의 작은 고반사 침착물.

리본형 (ribbon형)

형태: 점상 병변이 선상·호상으로 연결된 패턴.

분포: 혈관 아케이드를 따라 배열되는 경우가 있음.

OCT 소견: RPE 표면을 따라 연속적인 고반사대.

주변부형

형태: 중간 주변부~주변부에 퍼지는 옅은 망상 병변.

분포: 일반적인 안저 검사에서는 놓치기 쉬움.

OCT 소견: RPE 위의 편평한 침착물. 와이드필드 촬영으로 확인.

OCT에 의한 Zweifel 분류에서 SDD는 다음 3가지 유형으로 나뉜다.

유형	OCT 소견	특징
유형1	RPE 표면의 과립상 고반사	최초기. FAF/NIR로 확인 어려움
타입 2	RPE 위의 삼각모양 돌기	전형적 소견. 각 모달리티에서 확인 가능
타입 3	RPE 위의 구형 고반사체	가장 큼. 추체상·원뿔상이라고도 함

HELLP 증후군(용혈·간효소 상승·혈소판 감소)에 합병된 SDD 증례에서는 흑점상 산재 병변(Elschnig spots)이 동시에 관찰되었다²⁾.

Q 망상 드루젠은 일반적인 안저 검사에서 발견될 수 있나요?

일반적인 컬러 안저 사진에서는 과소 인식되기 쉽다⁴⁾. FAF(안저 자가형광)·NIR(근적외선 반사)·SD-OCT의 다중 모달 영상을 조합함으로써 검출 정확도가 최대가 된다. 특히 NIR에서는 SDD가 저반사 점으로 명확하게 묘사된다.

3. 원인과 위험 요인

SDD의 주요 기저 질환 및 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화 및 노인성 황반변성: 가장 흔한 배경입니다. 노인성 황반변성 환자의 약 29%에서 동반됩니다. 노화에 따른 RPE 기능 저하가 관련됩니다.
맥락모세혈관판 허혈: SDD의 중심 병태입니다. 맥락막 혈류 감소가 RPE의 대사 장애와 SDD 형성을 촉진합니다^{2, 3)}.
HELLP 증후군 및 자간전증: 임신성 고혈압 질환으로 인한 맥락막 허혈입니다. 자간전증에서 SDD 유병률은 32.7%, 악성 고혈압에서는 23.4%로 보고되었습니다²⁾. 17세 초산모에서 발생한 HELLP 증후군에서 SDD 및 Elschnig 반점이 확인된 사례가 보고되었습니다²⁾.
비타민 A 결핍: 혈청 비타민 A <2.5μg/dL의 영양실조 환자에서 SDD와 타원체대(EZ) 파열이 관찰되며, 보충 후 현저히 개선되었습니다³⁾. RPE-뮐러 세포 간 지질 재활용 장애가 관련된 것으로 추정됩니다³⁾.
연령 관련 황반변성 진행 위험: AREDS2024 업데이트판에서는 RPD를 위험 인자 중 하나로 포함시켰습니다. 위험 인자 4개를 가진 RPD 환자의 5년 연령 관련 황반변성 진행률은 72%에 달하며, RPD가 없는 환자의 50%를 크게 상회합니다⁴⁾.

4. 진단 및 검사 방법

SDD는 일반적인 안저 검사에서 과소 인식되기 쉬우며, 다중 모달 영상이 진단의 핵심이다.

다중 모달 영상

FAF(안저 자가형광)·NIR(근적외선 반사)·SD-OCT가 SDD를 가장 잘 나타낸다⁴⁾.

FAF

소견: SDD는 자가형광의 감소(저형광 반점)로 나타납니다.

특징: 광범위한 병변 분포 파악에 유용합니다. GA와의 연관성 평가에도 사용됩니다.

한계: 1형 조기 병변의 검출이 어려운 경우가 있습니다.

NIR(근적외선 반사)

소견: SDD가 저반사 점으로 명확하게 나타납니다.

특징: SDD 검출 감도가 가장 높은 모달리티 중 하나입니다. FAF와 함께 사용됩니다.

장점: 멜라닌을 포함한 RPE층 깊은 부분의 변화를 포착하기 쉽습니다.

SD-OCT

소견: RPE 표면(망막하 공간)에 삼각모자 모양·구형의 고반사 침착물.

특징: Zweifel 분류(1~3형)에 따른 병기 평가 가능. EZ(타원체대)의 파열·소실도 평가.

OCTA 소견: 맥락막 모세혈관판의 혈관 밀도 감소를 동반할 수 있음³⁾.

FA·ICGA와의 비교

형광 안저 조영술(FA)은 SDD 검출 민감도가 낮아 첫 번째 선택으로 권장되지 않습니다. 그러나 CNV 합병 평가에는 FA 및 ICGA(인도시아닌 그린 형광 안저 조영술)가 유용합니다.

감별 진단

연성 드루젠(RPE 하강에 위치), 기저층 선상 침착물(BLD), 외층 망상 관(ORT)과의 감별을 OCT로 시행합니다. SDD는 RPE 내표면에 존재하는 것이 감별의 요점입니다.

자세한 내용은 「병태생리학」 항을 참조하십시오.

5. 표준적 치료법

SDD에 대한 확립된 직접적 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 치료의 목표는 황반변성으로의 진행 억제와 CNV 합병 시 시력 보존입니다.

AREDS2 보충제

일본의 황반변성 진료 가이드라인에서는 중간형~진행형 황반변성의 위험 감소를 위해 AREDS2 처방(비타민C 500mg, 비타민E 400IU, 루테인 10mg, 제아잔틴 2mg, 아연 80mg, 구리 2mg)을 권장합니다. RPD를 가진 환자는 황반변성 진행의 위험 인자를 많이 가지고 있으므로 보충제 적응증을 적극적으로 평가합니다.

항VEGF 요법

CNV(맥락막 신생혈관)가 동반된 경우, 일본의 연령 관련 황반변성 진료 가이드라인에서는 항VEGF 약물(라니비주맙, 애플리버셉트 등)을 1차 치료로 권장합니다. SDD는 RAP와 관련이 깊으며, RAP 동반 시에도 항VEGF 요법이 적용됩니다.

비타민 A 보충

비타민 A 결핍에 따른 SDD에서는 비타민 A 보충 후 8개월에 SDD가 현저히 감소하고 EZ가 재구성된 증례가 보고되었습니다³⁾. 영양 불량 환자에서는 혈청 비타민 A 수치 확인이 중요합니다.

원질환의 치료와 자연 퇴축

HELLP 증후군·자간전증에서는 분만 후 병태가 개선되어 SDD의 자연 퇴축이 관찰되는 경우가 있습니다. 선행 증례에서는 4년 만에 완전히 소실된 경과가 보고되었습니다²⁾. 또한, 열공성 망막박리(RRD) 수술 후 망막하액이 개재됨으로써 SDD가 용해·퇴축된 증례가 보고되었으며, SRF에 의한 중성지질의 용해와 대식세포에 의한 탐식이 퇴축 기전으로 시사되고 있습니다¹⁾.

Q 망상 드루젠이 있으면 반드시 치료가 필요한가요?

SDD가 있어도 CNV나 GA 등의 연령관련황반변성 진행 소견이 인정되지 않는 단계에서는 직접적인 치료 개입이 어렵습니다. AREDS2 보충제의 적응 평가와 정기적인 안과 진료를 통한 경과 관찰이 기본이 됩니다. CNV 합병 시에는 항VEGF 요법을 조기에 시작합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

SDD의 위치와 구성

SDD는 RPE 내표면(망막하 공간)에 축적됩니다. 일반적인 연성 드루젠이 Bruch막과 RPE 사이(RPE 하 공간)에 형성되는 것과 근본적으로 다릅니다.

구성 면에서는 에스테르화 콜레스테롤이나 석회화가 없고, 중성 지질이 풍부한 소수성 침착물입니다³⁾. 이러한 구성 차이가 연성 드루젠과 다른 영상 소견(OCT상 고반사체)을 초래합니다.

맥락모세혈관판 허혈 가설

맥락모세혈관판(CC)의 혈류 감소가 SDD의 주요 병태로 간주됩니다. OCTA(광간섭단층혈관조영술)를 이용한 연구에서는 SDD 증례에서 맥락모세혈관판의 혈관 밀도 감소가 확인되었습니다³⁾. HELLP 증후군, 자간전증, 악성 고혈압에서 SDD가 나타난다는 사실은 맥락막 허혈이 SDD 형성의 공통 메커니즘임을 지지합니다²⁾.

RPE-뮐러 세포 간 지질 재활용 장애 가설

SDD의 상부 황반 호발은 간상체 광수용체 밀도가 가장 높은 영역과 일치합니다³⁾. 간상체 외절의 지질 성분(주로 DHA; 도코사헥사엔산)은 RPE에서 처리된 후 뮐러 세포를 통해 간상체로 재공급되는 재활용 경로가 존재합니다. 비타민 A 결핍이나 RPE 기능 저하로 이 경로가 손상되면 지질이 RPE 표면에 축적되어 SDD를 형성한다는 가설이 제기되었습니다³⁾.

퇴축 메커니즘

SDD는 동적인 구조물이며, 다음과 같은 메커니즘으로 퇴축될 수 있습니다.

열공성 망막박리(RRD) 후 망막하 수직 공간(void)이 형성되어 3개월 만에 SDD가 소실된 증례가 보고되었습니다¹⁾. SRF 내 지질 용해성 성분이 SDD의 중성지질을 용해하고, 대식세포가 그 잔해를 탐식하여 소실에 이른 것으로 추정됩니다. FAF에서는 2년 후 거의 완전한 소실이 확인되었습니다¹⁾.

비타민 A 보충에 의한 퇴축에서는 RPE-뮐러 세포 간 지질 재순환 경로의 회복이 SDD 소실에 기여한 것으로 생각됩니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

AREDS2024: RPD 위험 계층화에의 통합

AREDS2024 업데이트에서는 RPD를 연령 관련 황반변성 진행의 독립적인 위험 인자로 명확히 규정했습니다⁴⁾.

AREDS2024 분석에 따르면, RPD를 가진 환자에서 위험 인자가 4개인 경우 5년간 연령 관련 황반변성 진행률이 72%에 달하는 것으로 나타났습니다. RPD가 없는 경우(50%)와 비교하여 현저히 높았으며, RPD가 독립적인 위험 인자임이 확인되었습니다⁴⁾. RPD는 일반적인 안저 검사에서 과소 인식될 가능성이 있어, FAF·NIR·SD-OCT를 이용한 적극적인 선별 검사의 중요성이 강조되었습니다⁴⁾.

이 발견은 SDD가 있는 환자에게 보다 적극적인 모니터링과 조기 개입의 근거를 제공하는 것으로 주목받고 있습니다.

RRD 후 SDD 퇴행: 우연적 치료 모델로서의 의의

Forsaa 등(2023)은 76세 남성의 RRD 수술 후 SDD가 퇴축된 증례를 상세히 기록했습니다¹⁾. 수술 후 3개월에 망막하 수직 공간(void)이 OCT에서 확인되었고, SDD는 단계적으로 소실되었습니다. FAF에서는 2년 후 거의 완전한 SDD 소실이 확인되었습니다. 이 우연한 모델은 SRF가 SDD 구성 성분(중성 지질)의 용매로 기능할 수 있음을 시사하며, 향후 약리학적 접근의 표적이 될 수 있는 소견으로 주목받고 있습니다.

HELLP 증후군과 SDD: 젊은 발병 사례 보고

Durmaz Engin 등(2024)은 17세 초산부에서 발생한 HELLP 증후군에 동반된 SDD 증례를 보고했습니다²⁾. OCT상 망막 두께는 438/443μm로 현저한 비후를 보였으며, Elschnig 반점을 동반했습니다. 분만 후 추적 관찰에서 이전 보고와 마찬가지로 4년에 완전 소실이 확인되었습니다. 맥락막 허혈의 해소가 SDD 퇴축에 기여함을 보여주는 동시에, SDD가 젊은 연령에서도 발생할 수 있음을 보여준 증례입니다.

비타민 A 결핍과 SDD: 치료 가역성의 입증

Zatreanu 등(2021)은 혈청 비타민 A 수치가 2.5μg/dL 미만인 67세 환자에서 SDD와 EZ 파열을 보고했습니다³⁾. 비타민 A 보충 후 8개월째 SDD가 현저히 감소하고 EZ 재구성이 확인되었습니다. OCTA에서는 맥락막모세혈관판의 혈관 밀도 감소가 동시에 관찰되었습니다. 이 증례는 SDD가 잠재적으로 가역적임을 보여주는 초기 증거로서, RPE-뮐러 세포 간 지질 재활용 경로를 표적으로 한 치료 개발에 시사점을 제공합니다.

Q 망상 드루젠의 미래 치료 개발은 어떤 방향으로 진행되고 있습니까?

현재 연구는 (1) 맥락막모세혈관판 혈류 개선, (2) RPE-뮐러 세포 간 지질 재활용 경로 회복(비타민 A 등), (3) SRF 유사 약리학적 용해 접근법의 세 방향이 주목받고 있습니다. 모두 실험 및 증례 보고 단계이며, 표준 치료로 확립된 것은 아닙니다^{1, 3)}.

8. 참고문헌

Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.