دروزن مشبکی

نکات کلیدی در یک نگاه

دروزن مشبک (SDD/RPD) ساختارهای زرد-سفید مشبکی هستند که روی سطح RPE (فضای زیر شبکیه) رسوب می‌کنند و موقعیت و ترکیب متفاوتی با دروزن معمولی دارند.
این ضایعه پیش‌درآمدی است که در ۲۹٪ موارد دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) دیده می‌شود و به صورت دوطرفه و متقارن ظاهر می‌گردد.
در موارد RPD با چهار عامل خطر، میزان پیشرفت به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در طی پنج سال به ۷۲٪ می‌رسد که به طور قابل توجهی بیشتر از موارد بدون RPD (۵۰٪) است ⁴⁾.
تمایل به ناحیه فوقانی ماکولا با ناحیه‌ای که بیشترین تراکم میله‌ها را دارد مطابقت دارد و مستعد اختلال تطابق با تاریکی است ³⁾.
در معاینه معمول فوندوس به راحتی کمتر از حد واقعی تشخیص داده می‌شود و تصویربرداری چندوجهی با FAF، NIR و SD-OCT برای تشخیص ضروری است ⁴⁾.
هیچ درمان قطعی وجود ندارد، اما مکمل AREDS برای کاهش پیشرفت دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و درمان ضد VEGF در صورت عروق جدید مشیمیه‌ای (CNV) محور اصلی درمان است.
این ساختار پویا است که در شرایط خاص مانند مداخله SRF یا مکمل ویتامین A ممکن است به طور خودبه‌خود پسرفت یا کوچک شود ^{1, 3)}.

1. دروزن مشبک چیست؟

دروزن مشبک (reticular pseudodrusen; RPD یا subretinal drusenoid deposits; SDD) اجسام کوچک زرد-سفیدی هستند که در سطح داخلی RPE (اپیتلیوم رنگدانه شبکیه)، یعنی در فضای زیر شبکیه، رسوب می‌کنند. در عکس‌برداری از فوندوس، به صورت الگوی مشبک و نقطه‌ای زرد-سفید مشاهده می‌شوند.

این وضعیت اولین بار در سال 1990 توصیف شد. برخلاف دروزن معمولی که بین غشای بروخ و RPE (فضای زیر RPE) قرار دارد، SDD در فضای زیر شبکیه روی سطح RPE وجود دارد. از نظر ترکیب، SDD فاقد کلسترول استری‌شده و اجزای کلسیفیه موجود در دروزن نرم معمولی است و رسوبی آب‌گریز غنی از لیپیدهای خنثی می‌باشد.

حدود ۲۹٪ از بیماران مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، RPD دارند که به صورت دوطرفه و متقارن توزیع می‌شود. ارتباط آن با دژنراسیون ماکولای وابسته به سن آتروفیک (آتروفی جغرافیایی؛ GA) و جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RAP؛ آنژیوماتوز پرولیفراتیو شبکیه) به ویژه قوی است و خطر پیشرفت به GA و CNV (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه) در مقایسه با دروزن نرم حدود دو برابر بیشتر گزارش شده است ²⁾.

علاوه بر دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، ارتباط با بیماری‌های سیستمیک که باعث ایسکمی مشیمیه می‌شوند نیز گزارش شده است. نشان داده شده است که SDD می‌تواند در پره‌اکلامپسی (شیوع SDD ۳۲.۷٪) و فشار خون بدخیم (۲۳.۴٪) نیز ظاهر شود ²⁾.

SDD یک ساختار پویا است و می‌تواند با تغییرات بیماری پسرفت کرده و ناپدید شود. مواردی از ناپدید شدن SDD به دلیل حل شدن توسط مایع زیر شبکیه (SRF) و فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها ¹⁾ و مواردی از کاهش قابل توجه آن با مکمل ویتامین A ³⁾ گزارش شده است.

Q تفاوت دروزن معمولی و دروزن شبکه‌ای چیست؟

برخلاف دروزن نرم معمولی که بین غشای بروخ و RPE (فضای زیر RPE) قرار دارد، SDD در فضای زیر شبکیه روی سطح RPE وجود دارد. ترکیب آنها نیز متفاوت است؛ SDD رسوبات آبگریز غنی از لیپیدهای خنثی هستند که فاقد کلسترول استری شده و کلسیفیکاسیون می‌باشند. خطر پیشرفت دژنراسیون ماکولا وابسته به سن در SDD حدود دو برابر دروزن نرم است²⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی SDD بسته به وسعت و شدت پیشرفت ضایعه متفاوت است.

اختلال تطابق با تاریکی: به دلیل تمایل به ناحیه زرد فوقانی (ناحیه با بالاترین تراکم میله‌ها)، کاهش دید در مکان‌های تاریک و تأخیر در تطابق با تاریکی به عنوان علائم اولیه ظاهر می‌شوند³⁾.
کاهش دید: با پیشرفت به سمت آتروفی جغرافیایی (GA) یا نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدی (CNV) رخ می‌دهد. تا زمانی که حفره مرکزی درگیر نشود، اغلب خفیف باقی می‌ماند.
نقص میدان بینایی: با گسترش آتروفی جغرافیایی، اسکوتوم مطلق ظاهر می‌شود.
دگرنمایی: در صورت همراهی با نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدی رخ می‌دهد.

یافته‌های بالینی

در معاینه فوندوس، اجسام زرد-سفید به صورت شبکه‌ای، نقطه‌ای یا روبان‌مانند توزیع می‌شوند. اغلب از اطراف ماکولای فوقانی و فوقانی-گیجگاهی تا ناحیه میانی محیطی گسترش می‌یابند.

شکل SDD به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود:

نوع نقطه‌ای (نوع dot)

شکل: نقاط کوچک زرد-سفید گرد تا بیضی شکل پراکنده.

توزیع: آرایش نامنظم در اطراف ماکولا. شایع‌ترین شکل.

یافته‌های OCT: رسوبات کوچک با بازتاب بالا روی سطح داخلی RPE.

نوع روبانی (ribbon type)

شکل: الگویی از ضایعات نقطهای که به صورت خطی یا قوسی به هم متصل شده‌اند.

توزیع: ممکن است در امتداد قوس‌های عروقی مرتب شوند.

یافته‌های OCT: نوار بازتابی بالا و پیوسته در امتداد سطح RPE.

نوع محیطی

شکل: ضایعات مشبک کمرنگ که از ناحیه میانی-محیطی تا محیطی گسترش می‌یابند.

توزیع: در معاینه معمول فوندوس به راحتی نادیده گرفته می‌شود.

یافته‌های OCT: رسوبات مسطح روی RPE که با تصویربرداری میدان وسیع تأیید می‌شوند.

بر اساس طبقه‌بندی Zweifel با OCT، SDD به سه نوع زیر تقسیم می‌شود.

نوع	یافته‌های OCT	ویژگی
نوع 1	بازتاب‌های دانه‌ای بالا روی سطح RPE	بسیار اولیه. تأیید با FAF/NIR دشوار است
نوع 2	برآمدگی کلاه‌مخروطی روی RPE	یافته معمول. قابل مشاهده در تمام روش‌های تصویربرداری
نوع 3	جسم بازتابنده کروی روی RPE	بزرگ‌ترین نوع. همچنین به‌عنوان مهره‌ای یا مخروطی نامیده می‌شود

در موارد SDD همراه با سندرم HELLP (همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی، کاهش پلاکت)، ضایعات پراکنده نقطه‌ای (لکه‌های الشنیگ) به طور همزمان مشاهده شد²⁾.

Q آیا دروسن رتیکولار در معاینه معمول فوندوس قابل مشاهده است؟

در عکس‌های رنگی معمولی فوندوس به راحتی نادیده گرفته می‌شود⁴⁾. ترکیب تصویربرداری چندوجهی FAF (فلورسانس خودبخودی فوندوس)، NIR (بازتاب مادون قرمز نزدیک) و SD-OCT حداکثر دقت تشخیص را فراهم می‌کند. به ویژه در NIR، SDD به صورت نقاط کم‌بازتاب به وضوح نمایان می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

بیماری‌ها و عوامل خطر اصلی SDD در زیر آورده شده است.

افزایش سن و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن: شایع‌ترین زمینه. حدود 29% از بیماران مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن به SDD مبتلا می‌شوند. کاهش عملکرد RPE مرتبط با افزایش سن در این امر نقش دارد.
ایسکمی لایه مویرگی کوروئید: پاتوفیزیولوژی مرکزی SDD. کاهش جریان خون کوروئید باعث اختلال متابولیک RPE و تشکیل SDD می‌شود^{2, 3)}.
سندرم HELLP و پره‌اکلامپسی: ایسکمی کوروئید ناشی از بیماری‌های فشار خون بارداری. شیوع SDD در پره‌اکلامپسی 32.7% و در فشار خون بدخیم 23.4% گزارش شده است²⁾. موردی از سندرم HELLP در یک زن نخست‌زا 17 ساله با SDD و لکه‌های السنیگ گزارش شده است²⁾.
کمبود ویتامین A: در بیماران دچار سوءتغذیه با سطح ویتامین A سرم کمتر از 2.5 میکروگرم در دسی‌لیتر، جداشدگی SDD و ناحیه بیضوی (EZ) مشاهده می‌شود که پس از مکمل‌یابی به طور قابل توجهی بهبود می‌یابد³⁾. تصور می‌شود اختلال در بازیافت لیپید بین سلول‌های RPE و مولر در این امر نقش دارد³⁾.
خطر پیشرفت دژنراسیون ماکولا وابسته به سن: در نسخه به‌روز شده AREDS2024، RPD به عنوان یکی از عوامل خطر گنجانده شده است. میزان پیشرفت 5 ساله دژنراسیون ماکولا وابسته به سن در موارد RPD با چهار عامل خطر به 72% می‌رسد که به طور قابل توجهی بیشتر از 50% در موارد بدون RPD است⁴⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

SDD اغلب در معاینه معمولی فوندوس نادیده گرفته می‌شود و تصویربرداری چندوجهی کلید تشخیص است.

تصویربرداری چندوجهی

FAF (خودفلورسانس فوندوس)، NIR (بازتاب نزدیک به مادون قرمز) و SD-OCT بهترین روش‌ها برای نمایش SDD هستند⁴⁾.

FAF

یافته‌ها: SDD به صورت کاهش فلورسانس خودبه‌خودی (نقاط کم‌فلورسانس) نمایش داده می‌شود.

ویژگی: برای درک توزیع ضایعات گسترده مفید است. همچنین برای ارزیابی ارتباط با GA استفاده می‌شود.

محدودیت: تشخیص ضایعات زودهنگام نوع 1 ممکن است دشوار باشد.

NIR (بازتاب نزدیک به فروسرخ)

یافته‌ها: SDD به صورت نقاط با بازتاب کم به وضوح قابل مشاهده است.

ویژگی: یکی از روش‌هایی با بالاترین حساسیت در تشخیص SDD. همراه با FAF استفاده می‌شود.

مزایا: تغییرات عمقی لایه RPE حاوی ملانین را به خوبی نشان می‌دهد.

SD-OCT

یافته‌ها: رسوبات با بازتاب بالا به شکل کلاه مثلثی یا کروی روی سطح RPE (فضای زیر شبکیه).

ویژگی‌ها: امکان ارزیابی مرحله بیماری بر اساس طبقه‌بندی Zweifel (نوع ۱ تا ۳). همچنین ارزیابی پارگی و ناپدید شدن EZ (باند بیضی‌شکل).

یافته‌های OCTA: ممکن است با کاهش تراکم عروق در لایه مویرگی کوروئید همراه باشد³⁾.

مقایسه با FA و ICGA

آنژیوگرافی فلورسین (FA) حساسیت پایینی برای تشخیص SDD دارد و به عنوان انتخاب اول توصیه نمی‌شود. با این حال، FA و ICGA (آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین) برای ارزیابی همراهی CNV مفید هستند.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از دروسن نرم (واقع در فضای زیر RPE)، رسوبات خطی لایه پایه (BLD) و لوله‌های شبکیه خارجی (ORT) با OCT انجام می‌شود. نکته کلیدی در تشخیص افتراقی این است که SDD روی سطح داخلی RPE قرار دارد.

برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

در حال حاضر هیچ درمان مستقیم و اثبات‌شده‌ای برای SDD وجود ندارد. هدف درمان، جلوگیری از پیشرفت به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن و حفظ بینایی در صورت بروز CNV است.

مکمل AREDS2

در دستورالعمل بالینی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ژاپن، تجویز AREDS2 (ویتامین C ۵۰۰ میلی‌گرم، ویتامین E ۴۰۰ واحد بین‌المللی، لوتئین ۱۰ میلی‌گرم، زآگزانتین ۲ میلی‌گرم، روی ۸۰ میلی‌گرم، مس ۲ میلی‌گرم) برای کاهش خطر دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نوع متوسط تا پیشرفته توصیه می‌شود. از آنجایی که بیماران دارای RPD عوامل خطر بیشتری برای پیشرفت دژنراسیون ماکولای وابسته به سن دارند، اندیکاسیون مکمل باید به طور فعال ارزیابی شود.

درمان ضد VEGF

در صورت وجود CNV (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه)، دستورالعمل‌های بالینی ژاپن برای دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، داروهای ضد VEGF (مانند رانیبیزوماب و آفلیبرسپت) را به عنوان درمان خط اول توصیه می‌کند. SDD ارتباط قوی با RAP دارد و در صورت وجود RAP نیز درمان ضد VEGF اندیکاسیون دارد.

مکمل ویتامین A

در SDD ناشی از کمبود ویتامین A، مواردی گزارش شده است که با مکمل ویتامین A، SDD پس از ۸ ماه به طور قابل توجهی کاهش یافته و EZ بازسازی شده است³⁾. در بیماران دچار سوءتغذیه، بررسی سطح ویتامین A سرم اهمیت دارد.

درمان بیماری زمینه‌ای و پسرفت خودبه‌خودی

در سندرم HELLP و پره‌اکلامپسی، وضعیت پس از زایمان بهبود می‌یابد و ممکن است پسرفت خودبه‌خودی SDD مشاهده شود. در یک مورد قبلی، ناپدید شدن کامل پس از ۴ سال گزارش شده است²⁾. همچنین مواردی گزارش شده است که پس از جراحی جداشدگی شبکیه با منشأ سوراخ (RRD)، مایع زیرشبکیه باعث حل شدن و پسرفت SDD شده است. مکانیسم پسرفت شامل حل شدن چربی‌های خنثی توسط SRF و بلع توسط ماکروفاژها پیشنهاد شده است¹⁾.

Q آیا وجود دروزن رتیکولار همیشه نیاز به درمان دارد؟

حتی در صورت وجود SDD، در مراحلی که یافته‌های پیشرونده دژنراسیون ماکولای وابسته به سن مانند CNV یا GA مشاهده نمی‌شود، مداخله درمانی مستقیم دشوار است. ارزیابی اندیکاسیون مکمل AREDS2 و پیگیری منظم با معاینات چشم‌پزشکی اساس کار است. در صورت همراهی با CNV، درمان ضد VEGF باید زودتر آغاز شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

موقعیت و ترکیب SDD

SDD در سطح داخلی RPE (فضای زیر شبکیه) تجمع می‌یابد. این اساساً با دروسن نرم که بین غشای بروخ و RPE (فضای زیر RPE) تشکیل می‌شود، متفاوت است.

از نظر ترکیب، SDD فاقد کلسترول استری‌شده و کلسیفیکاسیون است و یک رسوب آب‌گریز غنی از لیپیدهای خنثی می‌باشد ³⁾. این تفاوت ترکیبی منجر به یافته‌های تصویربرداری متفاوت (جسم با بازتاب بالا در OCT) در مقایسه با دروسن نرم می‌شود.

فرضیه ایسکمی لایه کوریوکاپیلاریس

کاهش جریان خون در لایه کوریوکاپیلاریس (CC) به عنوان پاتولوژی اصلی SDD در نظر گرفته می‌شود. در مطالعات با استفاده از OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری)، کاهش تراکم عروق در لایه کوریوکاپیلاریس در موارد SDD تأیید شده است ³⁾. واقعیت ظهور SDD در سندرم HELLP، پره‌اکلامپسی و فشار خون بدخیم، از این ایده حمایت می‌کند که ایسکمی کوروئید مکانیسم مشترک تشکیل SDD است ²⁾.

فرضیه اختلال در چرخه لیپید بین سلول‌های RPE و مولر

تمایل SDD به ناحیه فوقانی ماکولا با ناحیه‌ای که بیشترین تراکم گیرنده‌های نوری میله‌ای را دارد، مطابقت دارد ³⁾. اجزای لیپیدی بخش خارجی میله‌ها (عمدتاً DHA؛ دوکوزاهگزانوئیک اسید) پس از پردازش در RPE، از طریق سلول‌های مولر به میله‌ها بازگردانده می‌شوند. فرضیه‌ای مطرح شده است که کمبود ویتامین A یا کاهش عملکرد RPE باعث اختلال در این مسیر شده و لیپیدها در سطح RPE تجمع یافته و SDD را تشکیل می‌دهند ³⁾.

مکانیسم پسرفت

SDD یک ساختار پویا است و می‌تواند از طریق مکانیسم‌های زیر پسرفت کند.

پس از جداشدگی شبکیه با منشأ سوراخ (RRD)، یک فضای خالی زیرشبکیه‌ای (void) تشکیل می‌شود و موردی گزارش شده است که SDD در عرض ۳ ماه ناپدید شده است¹⁾. گمان می‌رود که اجزای چربی‌دوست در مایع زیرشبکیه‌ای (SRF) چربی‌های خنثی SDD را حل کرده و ماکروفاژها باقی‌مانده را فاگوسیتوز کرده و منجر به ناپدید شدن می‌شوند. در تصویربرداری خودفلورسانس فوندوس (FAF)، تقریباً ناپدید شدن کامل پس از ۲ سال تأیید شد¹⁾.

در پسرفت ناشی از مکمل ویتامین A، تصور می‌شود که بازیابی مسیر بازچرخانی لیپید بین سلول‌های RPE و مولر به ناپدید شدن SDD کمک کرده است³⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

AREDS2024: گنجاندن در طبقه‌بندی خطر RPD

در نسخه به‌روزرسانی‌شده AREDS2024، RPD به‌عنوان یک عامل خطر مستقل برای پیشرفت دژنراسیون ماکولای وابسته به سن به‌وضوح تعریف شده است⁴⁾.

تحلیل AREDS2024 نشان داد که در بیماران دارای RPD با چهار عامل خطر، میزان پیشرفت دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در طی ۵ سال به ۷۲٪ می‌رسد. این میزان در مقایسه با موارد بدون RPD (۵۰٪) به‌وضوح بالاتر است و تأیید می‌کند که RPD یک عامل خطر مستقل است⁴⁾. RPD ممکن است در معاینه معمول چشم کمتر تشخیص داده شود و اهمیت غربالگری فعال با استفاده از FAF، NIR و SD-OCT تأکید شده است⁴⁾.

این یافته به‌عنوان مبنایی برای نظارت فعال‌تر و مداخله زودهنگام در بیماران مبتلا به SDD مورد توجه قرار گرفته است.

پسرفت SDD پس از RRD: اهمیت به‌عنوان یک مدل درمانی اتفاقی

Forsaa و همکاران (2023) موردی از یک مرد 76 ساله را ثبت کردند که پس از جراحی RRD، SDD در او پسرفت کرد¹⁾. سه ماه پس از جراحی، حفره زیرشبکیه‌ای (void) در OCT مشاهده شد و SDD به تدریج ناپدید شد. در FAF، تقریباً ناپدید شدن کامل SDD پس از دو سال تأیید شد. این مدل اتفاقی نشان می‌دهد که SRF می‌تواند به عنوان حلال اجزای SDD (لیپیدهای خنثی) عمل کند و به عنوان هدفی برای رویکردهای دارویی آینده مورد توجه است.

سندرم HELLP و SDD: گزارش موارد بروز در سنین پایین

Durmaz Engin و همکاران (2024) موردی از SDD همراه با سندرم HELLP در یک زن نخست‌زا 17 ساله گزارش کردند²⁾. ضخامت شبکیه در OCT به ترتیب 438/443 میکرومتر بود که نشان‌دهنده ضخیم‌شدن قابل توجه بود و با لکه‌های Elschnig همراه بود. در پیگیری پس از زایمان، ناپدید شدن کامل در طی 4 سال تأیید شد، مشابه گزارش‌های قبلی. این مورد نشان می‌دهد که رفع ایسکمی مشیمیه به پسرفت SDD کمک می‌کند و همچنین نشان می‌دهد که SDD می‌تواند در افراد جوان نیز رخ دهد.

کمبود ویتامین A و SDD: اثبات برگشت‌پذیری درمانی

Zatreanu و همکاران (2021) در یک بیمار 67 ساله با سطح ویتامین A سرم کمتر از 2.5 میکروگرم در دسی‌لیتر، SDD همراه با پارگی EZ را گزارش کردند³⁾. هشت ماه پس از مکمل‌سازی ویتامین A، SDD به طور قابل توجهی کاهش یافت و بازسازی EZ تأیید شد. در OCTA، کاهش تراکم عروقی در لایه مویرگی کوروئید به طور همزمان مشاهده شد. این مورد به عنوان شواهد اولیه از برگشت‌پذیری بالقوه SDD، بر توسعه درمان‌های هدفمند مسیر بازیافت لیپید بین سلول‌های RPE و مولر دلالت دارد.

Q توسعه درمانی آینده برای دروزن‌های شبکه‌ای به کدام سمت پیش می‌رود؟

تحقیقات فعلی بر سه جهت متمرکز است: (1) بهبود جریان خون در لایه مویرگی کوروئید، (2) بازگرداندن مسیر بازیافت لیپید بین سلول‌های RPE و مولر (مانند ویتامین A)، و (3) رویکرد حل‌کننده دارویی مشابه SRF. همه اینها در مراحل آزمایشی و گزارش موارد هستند و به عنوان درمان استاندارد تثبیت نشده‌اند^{1, 3)}.

8. منابع

Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.