Ретикулярный друзен (reticular pseudodrusen; RPD, или subretinal drusenoid deposits; SDD) — это желтовато-белые тельца, откладывающиеся на внутренней поверхности РПЭ (ретинального пигментного эпителия), то есть в субретинальном пространстве. На фотографиях глазного дна они наблюдаются в виде желтовато-белого сетчатого и точечного рисунка.
Впервые описаны в 1990 году. В отличие от обычных друз, которые располагаются между мембраной Бруха и РПЭ (суб-РПЭ пространство), SDD находятся в субретинальном пространстве на поверхности РПЭ. По составу они лишены этерифицированного холестерина и кальцифицированных компонентов, содержащихся в обычных мягких друзах, и представляют собой гидрофобные отложения, богатые нейтральными липидами.
Примерно у 29% пациентов с возрастной макулярной дегенерацией обнаруживаются RPD, распределенные билатерально и симметрично. Связь особенно сильна с атрофической возрастной макулярной дегенерацией (географическая атрофия; GA) и отслойкой ретинального пигментного эпителия (RAP; retinal angiomatous proliferation), а риск прогрессирования до GA и CNV (хориоидальная неоваскуляризация) примерно в два раза выше по сравнению с мягкими друзами 2).
Не ограничиваясь возрастной макулярной дегенерацией, также сообщалось о связи с системными заболеваниями, вызывающими хориоидальную ишемию. Было показано, что SDD могут появляться при преэклампсии (распространенность SDD 32,7%) и злокачественной гипертензии (23,4%) 2).
SDD являются динамическими структурами, которые могут регрессировать и исчезать при изменении патологического состояния. Сообщалось о случаях исчезновения при растворении и фагоцитозе макрофагами с участием субретинальной жидкости (SRF) 1), а также о случаях значительного уменьшения при добавлении витамина A 3).
В то время как обычные мягкие друзы расположены между мембраной Бруха и ПЭС (под ПЭС), SDD находятся в субретинальном пространстве на поверхности ПЭС. Состав также различается: SDD представляют собой гидрофобные отложения, богатые нейтральными липидами, лишенные этерифицированного холестерина и кальцификации. Риск прогрессирования возрастной макулярной дегенерации примерно в два раза выше, чем при мягких друзах 2).
Субъективные симптомы SDD варьируются в зависимости от распространенности и степени прогрессирования поражений.
При офтальмоскопии видны желтовато-белые отложения, распределенные в виде сетки, точек или лент. Они часто распространяются от верхней и верхне-височной области макулы к средней периферии.
Морфология SDD классифицируется на следующие три типа.
Точечный тип (dot-тип)
Форма : мелкие круглые или овальные желтовато-белые точки, рассеянные.
Распределение : нерегулярно расположены вокруг макулы. Наиболее распространенная форма.
Данные ОКТ : мелкие гиперрефлективные отложения на внутренней поверхности РПЭ.
Ленточный тип (ribbon-тип)
Форма : точечные поражения, соединенные в линейные или дугообразные узоры.
Распределение: может располагаться вдоль сосудистых аркад.
Данные ОКТ: непрерывная гиперрефлективная полоса вдоль поверхности ПЭС.
Периферический тип
Форма: бледное сетчатое поражение, распространяющееся от средней периферии к периферии.
Распределение: легко пропустить при стандартном осмотре глазного дна.
Данные ОКТ: плоские отложения на ПЭС, подтвержденные широкопольной визуализацией.
Согласно классификации Цвайфеля на ОКТ, СДД делятся на следующие три типа.
| Тип | Данные ОКТ | Особенности |
|---|---|---|
| Тип 1 | Зернистая гиперрефлективность на поверхности ПЭС | Самая ранняя стадия. Трудно подтвердить на ФАФ/БИК. |
| Тип 2 | Треугольное выпячивание на РПЭ | Типичная находка. Подтверждается каждым методом |
| Тип 3 | Сферическое гиперэхогенное образование на РПЭ | Самое крупное. Также называется конусовидным или пирамидальным |
В случаях СДД, связанных с синдромом HELLP (гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения), одновременно наблюдались точечные черные поражения (пятна Эльшнига)2).
На стандартных цветных фотографиях глазного дна они часто недооцениваются4). Точность обнаружения максимальна при комбинации мультимодальной визуализации: FAF (аутофлуоресценция глазного дна), NIR (отражение в ближнем инфракрасном диапазоне) и SD-OCT. Особенно в NIR СДД четко визуализируется в виде гипорефлективных пятен.
Основные фоновые заболевания и факторы риска СДД перечислены ниже.
SDD часто недооценивается при стандартном осмотре глазного дна; мультимодальная визуализация является ключом к диагностике.
FAF (аутофлуоресценция глазного дна), NIR (отражение в ближнем инфракрасном диапазоне) и SD-OCT лучше всего подходят для визуализации SDD 4).
FAF
Результат : SDD отображаются как снижение аутофлуоресценции (гипофлуоресцентные пятна).
Особенность : Полезно для оценки распределения обширных поражений. Также используется для оценки связи с GA.
Ограничение : Обнаружение ранних поражений 1-го типа может быть затруднено.
NIR (отражение в ближнем инфракрасном диапазоне)
Результат: SDD четко визуализируется как гипорефлективное пятно.
Особенность: Одна из модальностей с самой высокой чувствительностью обнаружения SDD. Используется в сочетании с FAF.
Преимущество: Легко выявляет изменения в глубоких слоях RPE, содержащих меланин.
SD-OCT
Результат: Гиперрефлективные отложения в форме треугольной шляпы или шара на поверхности RPE (субретинальное пространство).
Особенность: Возможна оценка стадии по классификации Цвайфеля (типы 1–3). Также оценивается разрыв/исчезновение эллипсоидной зоны (EZ).
Данные ОКТА: Может сопровождаться снижением плотности сосудов хориокапилляров 3).
Флюоресцентная ангиография (ФА) имеет низкую чувствительность для выявления SDD и не рекомендуется в качестве первого выбора. Однако ФА и ИКЗА (индоцианиновая зеленая ангиография) полезны для оценки сопутствующей ХНВ.
Дифференциация с мягкими друзами (расположенными в суб-РПЭ пространстве), базальными линейными отложениями (BLD) и наружными ретинальными трубочками (ORT) проводится с помощью ОКТ. Ключевым моментом дифференциальной диагностики является то, что SDD находятся на внутренней поверхности РПЭ.
Подробнее см. в разделе «Патофизиология».
В настоящее время не существует установленного прямого лечения СДД. Цель лечения — замедлить прогрессирование возрастной макулярной дегенерации и сохранить зрение при осложнении ХНВ.
Японские клинические рекомендации по возрастной макулярной дегенерации рекомендуют назначение AREDS2 (витамин C 500 мг, витамин E 400 МЕ, лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, цинк 80 мг, медь 2 мг) для снижения риска промежуточной и поздней возрастной макулярной дегенерации. Пациенты с РПД имеют множество факторов риска прогрессирования ВМД, поэтому показания к добавкам следует активно оценивать.
При осложнении ХНВ (хориоидальная неоваскуляризация) японские клинические рекомендации по возрастной макулярной дегенерации рекомендуют анти-VEGF препараты (ранибизумаб, афлиберцепт и др.) в качестве терапии первой линии. СДД тесно связана с РАП, и при осложнении РАП также показана анти-VEGF терапия.
При SDD, связанном с дефицитом витамина А, сообщалось о случае, когда добавки витамина А привели к значительному уменьшению SDD через 8 месяцев и восстановлению EZ 3). У пациентов с недостаточностью питания важно проверять уровень витамина А в сыворотке крови.
При HELLP-синдроме и преэклампсии состояние улучшается после родов, и может наблюдаться спонтанный регресс SDD. В предыдущем случае сообщалось о полном исчезновении через 4 года 2). Кроме того, сообщалось о случаях растворения и регресса SDD после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки (RRD), когда субретинальная жидкость (SRF) растворяла нейтральные липиды, а фагоцитоз макрофагами предполагался в качестве механизма регресса 1).
Даже при наличии SDD прямое терапевтическое вмешательство затруднительно на стадии, когда не выявлены признаки прогрессирования возрастной макулярной дегенерации, такие как CNV или GA. Основой являются оценка показаний к приему добавок AREDS2 и регулярное наблюдение у офтальмолога. При сочетании с CNV следует рано начинать анти-VEGF терапию.
SDD накапливаются на внутренней поверхности РПЭ (субретинальное пространство). Это принципиально отличается от обычных мягких друз, которые образуются между мембраной Бруха и РПЭ (суб-РПЭ пространство).
По составу это гидрофобные отложения, богатые нейтральными липидами, лишенные этерифицированного холестерина и кальцификации 3). Это различие в составе приводит к отличным от мягких друз данным визуализации (гиперрефлективные структуры на ОКТ).
Снижение кровотока в хориокапиллярах (ХК) считается основной патологией SDD. Исследования с использованием ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) подтвердили снижение сосудистой плотности хориокапилляров в случаях SDD 3). Факт появления SDD при HELLP-синдроме, преэклампсии и злокачественной гипертензии поддерживает мнение о том, что ишемия хориоидеи является общим механизмом формирования SDD 2).
Предрасположенность SDD к верхней макуле совпадает с областью, где плотность палочковых фоторецепторов наиболее высока 3). Существует путь рециклинга, при котором липидные компоненты наружных сегментов палочек (в основном ДГК; докозагексаеновая кислота) после обработки РПЭ повторно поставляются палочкам через клетки Мюллера. Была выдвинута гипотеза, что дефицит витамина А или снижение функции РПЭ нарушают этот путь, что приводит к накоплению липидов на поверхности РПЭ и формированию SDD 3).
SDD является динамической структурой и может регрессировать по следующим механизмам.
Был описан случай, когда после регматогенной отслойки сетчатки (RRD) образовалась субретинальная вертикальная полость (void), и SDD исчезла через 3 месяца 1). Предполагается, что липидорастворимые компоненты субретинальной жидкости (SRF) растворили нейтральные липиды SDD, а макрофаги фагоцитировали остатки, что привело к исчезновению. Аутофлуоресценция глазного дна (FAF) подтвердила почти полное исчезновение через 2 года 1).
При регрессии, вызванной добавлением витамина A, считается, что восстановление пути рециркуляции липидов между RPE и клетками Мюллера способствовало исчезновению SDD 3).
В обновлении AREDS2024 RPD четко определен как независимый фактор риска прогрессирования возрастной макулярной дегенерации4).
Анализ AREDS2024 показал, что у пациентов с RPD при наличии четырех факторов риска пятилетняя частота прогрессирования возрастной макулярной дегенерации достигает 72%. Это значительно выше, чем у пациентов без RPD (50%), что подтверждает, что RPD является независимым фактором риска 4). RPD могут быть недооценены при стандартном осмотре глазного дна, что подчеркивает важность активного скрининга с использованием FAF, NIR и SD-OCT 4).
Это открытие рассматривается как основание для более агрессивного мониторинга и раннего вмешательства у пациентов с SDD.
Forsaa и соавт. (2023) подробно задокументировали случай регресса SDD после операции RRD у 76-летнего мужчины 1). Через три месяца после операции на ОКТ был подтвержден субретинальный вертикальный пробел (void), и SDD постепенно исчез. ФАФ показала почти полное исчезновение SDD через два года. Эта случайная модель предполагает, что SRF может действовать как растворитель для компонентов SDD (нейтральных липидов) и рассматривается как потенциальная мишень для будущих фармакологических подходов.
Durmaz Engin и соавт. (2024) сообщили о случае SDD, связанного с синдромом HELLP, у 17-летней первородящей 2). Толщина сетчатки на ОКТ составила 438/443 мкм, что указывает на выраженное утолщение, и сопровождалась пятнами Эльшнига. Послеродовое наблюдение подтвердило полное исчезновение через 4 года, как и в предыдущих сообщениях. Этот случай показывает, что разрешение ишемии хориоидеи способствует регрессу SDD, и что SDD может возникать и у молодых людей.
Zatreanu и соавт. (2021) сообщили о SDD с разрывом EZ у 67-летнего пациента с уровнем витамина A в сыворотке < 2,5 мкг/дл 3). Через 8 месяцев после приема витамина A SDD значительно уменьшилась, и наблюдалось восстановление EZ. ОКТА показала одновременное снижение сосудистой плотности хориокапилляров. Этот случай предоставляет ранние доказательства того, что SDD потенциально обратима, и дает указания для разработки методов лечения, нацеленных на путь рециркуляции липидов между клетками RPE и Мюллера.
Современные исследования сосредоточены на трех направлениях: (1) улучшение кровотока в хориокапиллярах, (2) восстановление пути рециркуляции липидов между клетками РПЭ и Мюллера (с помощью витамина А и др.) и (3) фармакологический подход к растворению, аналогичный SRF. Все они находятся на стадии экспериментов и клинических случаев и не являются стандартным лечением1, 3).
