Drusen réticulaires

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Les drusen réticulaires (SDD/RPD) sont des structures réticulaires blanc-jaunâtres déposées à la surface de l’EPR (espace sous-rétinien), avec une localisation et une composition différentes des drusen ordinaires.
• Lésion précurseur observée dans 29% des cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), apparaissant bilatéralement et symétriquement.
• Chez les patients atteints de RPD présentant 4 facteurs de risque, le taux de progression de la DMLA sur 5 ans atteint 72%, dépassant largement celui des patients sans RPD (50%) ⁴⁾.
• La prédilection pour la macula supérieure coïncide avec la zone de plus haute densité de bâtonnets, entraînant facilement des troubles de l’adaptation à l’obscurité ³⁾.
• Souvent sous-estimée lors d’un examen du fond d’œil standard, l’imagerie multimodale par FAF, NIR et SD-OCT est indispensable au diagnostic ⁴⁾.
• Il n’existe pas de traitement établi, mais les suppléments AREDS pour ralentir la progression de la DMLA et la thérapie anti-VEGF en cas de complication par NVC sont les principaux traitements.
• Structure dynamique pouvant régresser ou diminuer spontanément dans certaines conditions, comme l’intervention de SRF ou la supplémentation en vitamine A ^{1, 3)}.

1. Qu’est-ce que le pseudodrusen réticulaire ?

Le pseudodrusen réticulaire (reticular pseudodrusen ; RPD, ou subretinal drusenoid deposits ; SDD) sont de petits corps blanc-jaunâtre qui se déposent sur la surface interne de l’EPR (épithélium pigmentaire rétinien), c’est-à-dire dans l’espace sous-rétinien. Sur les photographies du fond d’œil, ils sont observés sous forme d’un motif réticulaire et ponctué blanc-jaunâtre.

Décrits pour la première fois en 1990. Contrairement aux drusen classiques qui se situent entre la membrane de Bruch et l’EPR (espace sous-EPR), les SDD se trouvent dans l’espace sous-rétinien à la surface de l’EPR. Sur le plan de la composition, ils manquent de cholestérol estérifié et de composants calcifiés présents dans les drusen mous classiques, et sont des dépôts hydrophobes riches en lipides neutres.

Environ 29 % des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge présentent des RPD, avec une distribution bilatérale et symétrique. L’association est particulièrement forte avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique (atrophie géographique ; GA) et le décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien (RAP ; retinal angiomatous proliferation), et le risque de progression vers GA et CNV (néovascularisation choroïdienne) est environ deux fois plus élevé par rapport aux drusen mous ²⁾.

Non limité à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, des associations avec des maladies systémiques provoquant une ischémie choroïdienne ont également été rapportées. Il a été montré que les SDD peuvent apparaître dans la prééclampsie (prévalence de SDD 32,7 %) et l’hypertension maligne (23,4 %) ²⁾.

Les SDD sont des structures dynamiques qui peuvent régresser et disparaître avec les changements de l’état pathologique. Des cas de disparition par dissolution et phagocytose par les macrophages via l’intervention de liquide sous-rétinien (SRF) ¹⁾, ainsi que des cas de réduction marquée par supplémentation en vitamine A ³⁾, ont été rapportés.

Q Quelle est la différence entre les drusen normaux et les drusen réticulaires ?

A

Alors que les drusen mous normaux sont situés entre la membrane de Bruch et l’EPR (espace sous-EPR), les SDD se trouvent dans l’espace sous-rétinien à la surface de l’EPR. Leur composition diffère également : les SDD sont des dépôts hydrophobes riches en lipides neutres, dépourvus de cholestérol estérifié et de calcification. Le risque de progression vers la DMLA est environ deux fois plus élevé qu’avec les drusen mous ²⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes subjectifs des SDD varient selon l’étendue et le stade de progression des lésions.

• Trouble de l’adaptation à l’obscurité : en raison de la prédilection pour la macula supérieure (zone de plus haute densité en bâtonnets), une baisse de l’acuité visuelle dans l’obscurité et un retard d’adaptation apparaissent souvent comme symptômes précoces ³⁾.
• Baisse de l’acuité visuelle : survient avec la progression vers la GA ou la CNV. Souvent légère tant que la fovéa n’est pas atteinte.
• Déficit du champ visuel : un scotome absolu apparaît lorsque la GA s’étend.
• Métamorphopsie : survient en cas de complication par une CNV.

Signes cliniques

L’examen du fond d’œil montre des dépôts jaune-blanc répartis en réseau, points ou rubans. Ils s’étendent souvent de la région maculaire supérieure et supéro-temporale vers la périphérie moyenne.

La morphologie des SDD est classée en trois types suivants.

Type ponctiforme (dot)

Forme : petits points jaune-blanc, ronds à ovales, dispersés.

Distribution : disposés irrégulièrement autour de la macula. Forme la plus courante.

OCT : petits dépôts hyperréflectifs sur la surface interne de l’EPR.

Type ruban (ribbon)

Forme : lésions ponctiformes alignées en lignes ou arcs.

Distribution : peut s’aligner le long des arcades vasculaires.

OCT : bande hyperréflective continue le long de la surface de l’EPR.

Type périphérique

Morphologie : lésion réticulée pâle s’étendant de la moyenne périphérie à la périphérie.

Distribution : facile à manquer lors d’un examen du fond d’œil standard.

OCT : dépôts plats sur l’EPR, confirmés par imagerie grand champ.

Selon la classification de Zweifel par OCT, les SDD sont divisés en trois types suivants.

Type	Aspect OCT	Caractéristiques
Type 1	Hyperréflectivité granulaire à la surface de l’EPR	Très précoce. Difficile à confirmer en FAF/NIR
Type 2	Proéminence en forme de chapeau triangulaire sur l’EPR	Signe typique. Confirmable par chaque modalité
Type 3	Réflectivité élevée sphérique sur l’EPR	Le plus grand. Également appelé en forme de cône ou de pyramide

Dans les cas de SDD associés au syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie), des lésions disséminées en points noirs (taches d’Elschnig) ont été observées simultanément²⁾.

Q Les drusen réticulaires sont-ils visibles lors d'un examen du fond d'œil standard ?

A

Ils sont souvent sous-estimés sur les photographies couleur standard du fond d’œil⁴⁾. La précision de détection est maximale en combinant l’imagerie multimodale FAF (autofluorescence du fond d’œil), NIR (réflectance infrarouge) et SD-OCT. En particulier, en NIR, la SDD apparaît clairement comme des taches hypo-réfléchissantes.

3. Causes et facteurs de risque

Les principales maladies sous-jacentes et facteurs de risque de la SDD sont présentés ci-dessous.

• Vieillissement et dégénérescence maculaire liée à l’âge : le contexte le plus courant. Environ 29 % des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge présentent une SDD. Le déclin de la fonction de l’EPR lié à l’âge est impliqué.
• Ischémie des capillaires choroïdiens : pathologie centrale de la SDD. La diminution du flux sanguin choroïdien favorise les troubles métaboliques de l’EPR et la formation de SDD^{2, 3)}.
• Syndrome HELLP et prééclampsie : ischémie choroïdienne due aux troubles hypertensifs de la grossesse. La prévalence de la SDD dans la prééclampsie est rapportée à 32,7 %, et à 23,4 % dans l’hypertension maligne ²⁾. Un cas de syndrome HELLP chez une primipare de 17 ans avec SDD et taches d’Elschnig a été rapporté ²⁾.
• Carence en vitamine A : Chez les patients malnutris avec un taux de vitamine A sérique < 2,5 μg/dL, on observe une SDD avec rupture de la zone ellipsoïde (EZ), qui s’améliore nettement après supplémentation ³⁾. On suppose qu’un trouble du recyclage lipidique entre les cellules RPE et les cellules de Müller est impliqué ³⁾.
• Risque de progression de la dégénérescence maculaire liée à l’âge : Dans la mise à jour 2024 d’AREDS, la RPD a été intégrée comme l’un des facteurs de risque. Le taux de progression de la DMLA à 5 ans chez les cas de RPD présentant 4 facteurs de risque atteint 72 %, dépassant largement les 50 % des cas sans RPD⁴⁾.

Prévention et soins quotidiens

• L’arrêt du tabac est la mesure préventive la plus importante contre la progression de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
• Consultez votre ophtalmologiste concernant la prise de suppléments de la formulation AREDS (vitamine C, vitamine E, lutéine, zéaxanthine, zinc).
• En cas de malnutrition (notamment carence en vitamine A), une amélioration nutritionnelle est importante.
• Les personnes ayant des antécédents familiaux de dégénérescence maculaire liée à l’âge ou une forme intermédiaire de cette maladie sont encouragées à consulter régulièrement un ophtalmologiste.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

La SDD est souvent sous-estimée lors d’un examen du fond d’œil standard ; l’imagerie multimodale est essentielle au diagnostic.

Imagerie multimodale

La FAF (autofluorescence du fond d’œil), la NIR (réflectance infrarouge proche) et la SD-OCT sont les meilleures pour visualiser les SDD ⁴⁾.

FAF

Observation : Les SDD apparaissent comme une diminution de l’autofluorescence (points hypofluorescents).

Caractéristique : Utile pour évaluer la distribution des lésions étendues. Également utilisé pour évaluer l’association avec la GA.

Limite : La détection des lésions précoces de type 1 peut être difficile.

NIR (réflectance infrarouge proche)

Résultat : SDD visualisé clairement comme un spot hypo-réfléchissant.

Caractéristique : L’une des modalités avec la plus haute sensibilité de détection du SDD. Utilisé en combinaison avec la FAF.

Avantage : Facilite la visualisation des changements profonds de la couche RPE contenant la mélanine.

SD-OCT

Résultat : Dépôts hyper-réfléchissants en forme de chapeau triangulaire ou sphérique sur la surface de la RPE (espace sous-rétinien).

Caractéristique : Évaluation du stade possible selon la classification de Zweifel (types 1 à 3). Évaluation de la rupture/disparition de la zone ellipsoïde (EZ).

Résultats OCTA : Peut s’accompagner d’une diminution de la densité vasculaire de la choriocapillaire ³⁾.

Comparaison avec l’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’ICGA

L’angiographie à la fluorescéine (FA) a une faible sensibilité pour détecter les SDD et n’est pas recommandée en première intention. Cependant, la FA et l’ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) sont utiles pour évaluer la présence de NVC.

Diagnostic différentiel

La distinction entre les drusen mous (situés dans l’espace sous-EPR), les dépôts linéaires de la couche basale (BLD) et les tubes rétiniens externes (ORT) se fait par OCT. Le point clé du diagnostic différentiel est que les SDD se trouvent sur la surface interne de l’EPR.

Voir la section « Physiopathologie » pour plus de détails.

5. Traitement standard

Il n’existe actuellement aucun traitement direct établi pour la SDD. L’objectif du traitement est de ralentir la progression vers la dégénérescence maculaire liée à l’âge et de préserver la vision en cas de complication par une CNV.

Suppléments AREDS2

Les directives cliniques japonaises pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge recommandent la prescription d’AREDS2 (vitamine C 500 mg, vitamine E 400 UI, lutéine 10 mg, zéaxanthine 2 mg, zinc 80 mg, cuivre 2 mg) pour réduire le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge de type intermédiaire à avancé. Les patients présentant des RPD ayant de nombreux facteurs de risque de progression de la DMLA, l’indication des suppléments doit être activement évaluée.

Thérapie anti-VEGF

En cas de complication par une CNV (néovascularisation choroïdienne), les directives cliniques japonaises pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge recommandent les anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, etc.) comme traitement de première intention. La SDD est fortement associée au RAP, et la thérapie anti-VEGF est également indiquée en cas de complication par un RAP.

Supplémentation en vitamine A

Dans la SDD associée à une carence en vitamine A, un cas a été rapporté où la supplémentation en vitamine A a entraîné une réduction marquée de la SDD après 8 mois et une reconstitution de l’EZ ³⁾. Chez les patients malnutris, il est important de vérifier le taux sérique de vitamine A.

Traitement de la maladie sous-jacente et régression spontanée

Dans le syndrome HELLP et la prééclampsie, l’état s’améliore après l’accouchement et une régression spontanée de la SDD peut être observée. Un cas antérieur a rapporté une disparition complète après 4 ans ²⁾. De plus, des cas de dissolution et de régression de la SDD après chirurgie du décollement de rétine rhegmatogène (RRD) ont été rapportés, où le liquide sous-rétinien (SRF) a dissous les lipides neutres et la phagocytose par les macrophages a été suggérée comme mécanisme de régression ¹⁾.

Points d’attention dans le traitement

• Actuellement, une intervention thérapeutique directe pour la SDD seule est difficile, et le suivi par imagerie multimodale régulière est la base.
• Pour la surveillance de la progression de l’AG, une évaluation quantitative par SD-OCT et FAF est recommandée.
• L’évaluation de l’efficacité du traitement anti-VEGF est réalisée mensuellement par imagerie Fluente (y compris OCT-A).

Q Est-il nécessaire de traiter systématiquement les drusen réticulaires ?

A

Même en présence de SDD, une intervention thérapeutique directe est difficile au stade où aucun signe de progression de la DMLA (comme la NVC ou l’AG) n’est observé. L’évaluation de l’indication des suppléments AREDS2 et un suivi régulier par un ophtalmologiste sont essentiels. En cas de NVC, un traitement anti-VEGF doit être débuté précocement.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie

Position et composition du SDD

Les SDD s’accumulent sur la surface interne de l’EPR (espace sous-rétinien). Cela diffère fondamentalement des drusen mous classiques qui se forment entre la membrane de Bruch et l’EPR (espace sous-EPR).

Sur le plan de la composition, ce sont des dépôts hydrophobes riches en lipides neutres, dépourvus de cholestérol estérifié et de calcification ³⁾. Cette différence de composition entraîne des signes d’imagerie distincts (hyperréflectivité en OCT) par rapport aux drusen mous.

Hypothèse de l’ischémie du choriocapillaire

La diminution du flux sanguin dans le choriocapillaire (CC) est considérée comme la pathologie principale des SDD. Des études utilisant l’OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) ont confirmé une diminution de la densité vasculaire du choriocapillaire dans les cas de SDD ³⁾. Le fait que les SDD apparaissent dans le syndrome HELLP, la prééclampsie et l’hypertension maligne soutient que l’ischémie choroïdienne est un mécanisme commun de formation des SDD ²⁾.

Hypothèse du trouble du recyclage lipidique entre l’EPR et les cellules de Müller

La prédilection des SDD pour la macula supérieure coïncide avec la région où la densité des photorécepteurs à bâtonnets est la plus élevée ³⁾. Il existe une voie de recyclage où les composants lipidiques des segments externes des bâtonnets (principalement le DHA ; acide docosahexaénoïque) sont traités par l’EPR, puis fournis à nouveau aux bâtonnets via les cellules de Müller. Une hypothèse a été proposée selon laquelle une carence en vitamine A ou une diminution de la fonction de l’EPR perturbe cette voie, entraînant une accumulation de lipides à la surface de l’EPR et la formation de SDD ³⁾.

Mécanisme de régression

La SDD est une structure dynamique qui peut régresser par les mécanismes suivants.

Un cas a été rapporté où un espace sous-rétinien vertical (void) s’est formé après un décollement de rétine rhegmatogène (RRD), et la SDD a disparu en 3 mois ¹⁾. On suppose que les composants liposolubles du liquide sous-rétinien (SRF) ont dissous les lipides neutres de la SDD, et que les macrophages ont phagocyté les résidus, conduisant à la disparition. L’autofluorescence du fond d’œil (FAF) a confirmé une disparition presque complète après 2 ans ¹⁾.

Dans la régression induite par la supplémentation en vitamine A, on pense que la restauration de la voie de recyclage des lipides entre l’EPR et les cellules de Müller a contribué à la disparition de la SDD ³⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu suivant est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne fait pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

AREDS2024 : Intégration de la stratification du risque de RPD

Dans la mise à jour AREDS2024, la RPD a été clairement établie comme un facteur de risque indépendant de progression de la dégénérescence maculaire liée à l’âge⁴⁾.

L’analyse AREDS2024 a montré que chez les patients présentant des RPD, lorsque quatre facteurs de risque sont présents, le taux de progression de la dégénérescence maculaire liée à l’âge sur cinq ans atteint 72 %. Ce taux est nettement plus élevé que chez les patients sans RPD (50 %), confirmant que les RPD constituent un facteur de risque indépendant ⁴⁾. Les RPD peuvent être sous-estimées lors d’un examen du fond d’œil standard, soulignant l’importance d’un dépistage actif par FAF, NIR et SD-OCT ⁴⁾.

Cette découverte est considérée comme fournissant une base pour une surveillance plus agressive et une intervention précoce chez les patients atteints de SDD.

Régression de la DSD après RRD : signification en tant que modèle de traitement accidentel

Forsaa et al. (2023) ont documenté en détail un cas de régression de la SDD après chirurgie de RRD chez un homme de 76 ans ¹⁾. Trois mois après l’opération, un vide sous-rétinien (void) a été confirmé par OCT, et la SDD a disparu progressivement. L’AFO a montré une disparition presque complète de la SDD après deux ans. Ce modèle accidentel suggère que le SRF peut agir comme solvant pour les composants de la SDD (lipides neutres) et est considéré comme une cible potentielle pour de futures approches pharmacologiques.

Syndrome HELLP et SDD : rapport d’un cas juvénile

Durmaz Engin et al. (2024) ont rapporté un cas de SDD associé à un syndrome HELLP chez une primipare de 17 ans ²⁾. L’épaisseur rétinienne à l’OCT était de 438/443 μm, montrant un épaississement marqué, accompagné de taches d’Elschnig. Le suivi post-partum a confirmé une disparition complète à 4 ans, comme dans les rapports précédents. Ce cas montre que la levée de l’ischémie choroïdienne contribue à la régression de la SDD et que la SDD peut survenir chez les jeunes.

Carence en vitamine A et SDD : démonstration de la réversibilité thérapeutique

Zatreanu et al. (2021) ont rapporté une SDD avec rupture de l’EZ chez un patient de 67 ans ayant un taux de vitamine A sérique < 2,5 μg/dL ³⁾. Après 8 mois de supplémentation en vitamine A, la SDD a nettement diminué et une reconstitution de l’EZ a été observée. L’OCTA a montré une diminution simultanée de la densité vasculaire du choriocapillaire. Ce cas fournit une preuve précoce que la SDD est potentiellement réversible et suggère des pistes pour le développement de traitements ciblant la voie de recyclage des lipides entre les cellules RPE et de Müller.

Q Dans quelle direction se dirige le développement futur des traitements pour la drusen réticulée ?

A

Les recherches actuelles se concentrent sur trois axes : (1) l’amélioration du flux sanguin de la choriocapillaire, (2) la restauration de la voie de recyclage lipidique entre les cellules RPE et de Müller (via la vitamine A, etc.), et (3) une approche de dissolution pharmacologique similaire au SRF. Tous ces axes sont encore au stade expérimental ou de rapports de cas et ne sont pas établis comme traitements standard^{1, 3)}.

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8. Références

1. Forsaa VA, Thomseth VM. Reticular pseudodrusen voids after rhegmatogenous retinal detachment. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):400-404. doi:10.1159/000531676. PMID: 37901649.
2. Durmaz Engin C, Karti O, Kandemir K. Subretinal drusenoid deposits in a patient with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome. Cureus. 2024;16(1):e52239. doi:10.7759/cureus.52239. PMID: 38352084.
3. Zatreanu L, Honavar SG, Heur M. Macular thickness analysis and resolution of subretinal drusenoid deposits with optical coherence tomography in vitamin A deficiency-related retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101023. PMID: 33644494.
4. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.

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