Drusas reticulares (RPD ou SDD) são pequenos corpos amarelo-esbranquiçados que se depositam na superfície interna do EPR (epitélio pigmentar da retina), ou seja, no espaço sub-retiniano. Na fotografia de fundo de olho, são observados como um padrão reticular ou pontilhado amarelo-esbranquiçado.
Foram descritas pela primeira vez em 1990. Ao contrário das drusas comuns, que se localizam entre a membrana de Bruch e o EPR (espaço sub-EPR), as SDD estão no espaço sub-retiniano sobre a superfície do EPR. Composicionalmente, carecem de colesterol esterificado e componentes calcificados presentes nas drusas moles comuns, sendo depósitos hidrofóbicos ricos em lipídios neutros.
RPD são encontradas em cerca de 29% dos pacientes com degeneração macular relacionada à idade, distribuindo-se bilateral e simetricamente. Estão fortemente associadas à degeneração macular relacionada à idade do tipo atrófico (atrofia geográfica) e ao descolamento do epitélio pigmentar da retina (RAP), com risco de progressão para GA e CNV aproximadamente duas vezes maior em comparação com drusas moles 2).
Além da degeneração macular relacionada à idade, também foi relatada associação com doenças sistêmicas que causam isquemia coroidal. Foi demonstrado que SDD podem aparecer na pré-eclâmpsia (prevalência de SDD de 32,7%) e na hipertensão maligna (23,4%) 2).
SDD são estruturas dinâmicas que podem regredir e desaparecer com as mudanças na condição da doença. Foram relatados casos de desaparecimento devido à dissolução pelo fluido sub-retiniano e fagocitose por macrófagos 1), e casos de redução significativa após suplementação de vitamina A 3).
As drusas moles comuns localizam-se entre a membrana de Bruch e o EPR (espaço sub-EPR), enquanto as SDD estão no espaço sub-retiniano na superfície do EPR. A composição também difere; as SDD são depósitos hidrofóbicos ricos em lipídios neutros, sem colesterol esterificado e calcificação. O risco de progressão da degeneração macular relacionada à idade é cerca de duas vezes maior que o das drusas moles2).
Os sintomas subjetivos das SDD variam conforme a extensão e o grau de progressão da lesão.
O exame de fundo de olho revela corpos amarelo-esbranquiçados distribuídos em forma de rede, pontos ou fitas. Frequentemente se estendem da região perifoveal superior e temporal superior para a região média periférica.
A morfologia da SDD é classificada nos três tipos a seguir.
Tipo puntiforme (dot type)
Morfologia: Pequenos pontos amarelo-esbranquiçados redondos a ovais dispersos.
Distribuição: Arranjados irregularmente ao redor da mácula. Forma mais comum.
Achados de OCT: Pequenos depósitos hiperrefletivos na superfície interna do EPR.
Tipo em fita (ribbon type)
Morfologia: Padrão de lesões puntiformes conectadas em linhas ou arcos.
Distribuição: Pode se alinhar ao longo das arcadas vasculares.
Achados de OCT: Faixa contínua de alta refletividade ao longo da superfície do EPR.
Tipo Periférico
Morfologia: Lesão reticular pálida que se estende da região médio-periférica à periférica.
Distribuição: Frequentemente negligenciada no exame de fundo de olho de rotina.
Achados de OCT: Depósitos planos sobre o EPR. Confirmados por imagem de campo amplo.
De acordo com a classificação de Zweifel por OCT, a SDD é dividida nos seguintes 3 tipos.
| Tipo | Achados de OCT | Características |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Hiperrefletividade granular na superfície do EPR | Mais precoce. Difícil de confirmar por FAF/NIR |
| Tipo 2 | Protuberância triangular sobre o EPR | Achado típico. Confirmável em todas as modalidades |
| Tipo 3 | Reflexão esférica hiperecogênica sobre o EPR | Maior. Também chamado de formato cônico ou piramidal |
Em casos de SDD associados à síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas, plaquetopenia), lesões disseminadas em pontos pretos (manchas de Elschnig) foram observadas simultaneamente 2).
A drusen reticular é frequentemente subdiagnosticada em fotografias coloridas de fundo de olho comuns 4). A precisão da detecção é máxima quando combinamos imagens multimodais: FAF (autofluorescência de fundo), NIR (reflexão infravermelha próxima) e SD-OCT. Particularmente no NIR, a SDD aparece claramente como pontos hiporrefletivos.
Abaixo estão as doenças de base e os principais fatores de risco para SDD.
A SDD é frequentemente sub-reconhecida no exame oftalmológico de rotina, e a imagem multimodal é essencial para o diagnóstico.
FAF (autofluorescência do fundo) · NIR (reflexão infravermelha próxima) · SD-OCT são os melhores para visualizar SDD 4).
FAF
Achado: SDD aparece como diminuição da autofluorescência (pontos hipofluorescentes).
Característica: Útil para entender a distribuição de lesões extensas. Também usado para avaliar associação com GA.
Limitação: A detecção de lesões precoces do tipo 1 pode ser difícil.
NIR (Reflexão Infravermelha Próxima)
Achados: SDD é claramente visualizado como pontos hiporrefletivos.
Características: Uma das modalidades com maior sensibilidade para detecção de SDD. Usado em combinação com FAF.
Vantagens: Facilita a captura de alterações na camada profunda do EPR contendo melanina.
OCT de domínio espectral (SD-OCT)
Achados: Depósitos hiperrefletivos em forma de chapéu triangular ou esféricos na superfície do EPR (espaço subrretiniano).
Características: A avaliação do estágio da doença é possível pela classificação de Zweifel (tipos 1 a 3). Também são avaliadas rupturas ou desaparecimento da zona elipsoide (EZ).
Achados de OCTA: Pode estar associado à diminuição da densidade vascular na lâmina coriocapilar 3).
A angiografia fluoresceínica (FA) tem baixa sensibilidade para detectar SDD, não sendo recomendada como primeira escolha. No entanto, FA e ICGA (angiografia com verde de indocianina) são úteis para avaliar a complicação de CNV.
A diferenciação entre drusas moles (localizadas no espaço sub-RPE), depósitos lineares basais (BLD) e túbulos retinianos externos (ORT) é feita por OCT. O ponto-chave da diferenciação é que a SDD está localizada na superfície interna do RPE.
Consulte a seção “Fisiopatologia” para detalhes.
Atualmente, não existe tratamento direto estabelecido para SDD. O objetivo do tratamento é retardar a progressão para degeneração macular relacionada à idade e preservar a visão quando ocorre CNV.
As diretrizes japonesas de prática clínica para degeneração macular relacionada à idade recomendam a prescrição de AREDS2 (vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, luteína 10 mg, zeaxantina 2 mg, zinco 80 mg, cobre 2 mg) para reduzir o risco de degeneração macular relacionada à idade intermediária a avançada. Como os pacientes com RPD apresentam muitos fatores de risco para progressão da degeneração macular relacionada à idade, a adequação do suplemento é avaliada positivamente.
Quando ocorre CNV, as diretrizes japonesas de prática clínica para degeneração macular relacionada à idade recomendam medicamentos anti-VEGF (ranibizumabe, aflibercepte, etc.) como tratamento de primeira linha. SDD está fortemente associado a RAP, e quando RAP ocorre, a terapia anti-VEGF também é indicada.
Na SDD associada à deficiência de vitamina A, foi relatado um caso em que a suplementação de vitamina A resultou em redução acentuada da SDD após 8 meses e reconstituição da EZ3). Em pacientes desnutridos, é importante verificar os níveis séricos de vitamina A.
Na síndrome HELLP e pré-eclâmpsia, a condição melhora após o parto e pode ocorrer regressão espontânea da SDD. Foi relatado um caso em que a SDD desapareceu completamente após 4 anos2). Além disso, foram relatados casos em que a SDD se dissolveu e regrediu após cirurgia de descolamento regmatogênico da retina (RRD) devido à presença de líquido sub-retiniano, sugerindo que a dissolução de lipídios neutros pelo SRF e a fagocitose por macrófagos são o mecanismo de regressão1).
Mesmo na presença de SDD, em estágios sem evidências de progressão da degeneração macular relacionada à idade, como CNV ou GA, a intervenção terapêutica direta é difícil. A base é a avaliação da adequação dos suplementos AREDS2 e o acompanhamento regular com consultas oftalmológicas. Quando há CNV, a terapia anti-VEGF deve ser iniciada precocemente.
As SDD acumulam-se na superfície interna do EPR (espaço sub-retiniano). Isso é fundamentalmente diferente da formação de drusas moles comuns entre a membrana de Bruch e o EPR (espaço sub-EPR).
Em termos de composição, são depósitos hidrofóbicos ricos em lipídios neutros, sem colesterol esterificado ou calcificação 3). Essa diferença composicional leva a uma aparência de imagem diferente (alta refletividade na OCT) em comparação com drusas moles.
A redução do fluxo sanguíneo na coriocapilar (CC) é considerada a principal patofisiologia da SDD. Estudos usando OCTA (angiografia por tomografia de coerência óptica) confirmaram diminuição da densidade vascular da coriocapilar em casos de SDD 3). O fato de SDD aparecer na síndrome HELLP, pré-eclâmpsia e hipertensão maligna apoia que a isquemia coroidal é um mecanismo comum na formação de SDD 2).
A predileção da SDD pela mácula superior coincide com a área de maior densidade de fotorreceptores bastonetes 3). Existe uma via de reciclagem onde os componentes lipídicos dos segmentos externos dos bastonetes (principalmente DHA; ácido docosahexaenoico) são processados pelo EPR e depois reabastecidos aos bastonetes através das células de Müller. A deficiência de vitamina A ou a disfunção do EPR podem prejudicar essa via, levando ao acúmulo de lipídios na superfície do EPR e à formação de SDD 3).
SDD é uma estrutura dinâmica e pode regredir através dos seguintes mecanismos.
Foi relatado um caso de desaparecimento de SDD após 3 meses da formação de um espaço sub-retiniano (void) após descolamento regmatogênico da retina (RRD)1). Acredita-se que componentes lipofílicos no fluido sub-retiniano (SRF) dissolvem os lipídios neutros do SDD, e macrófagos fagocitam os resíduos, levando ao desaparecimento. Na FAF, o desaparecimento quase completo foi confirmado após 2 anos1).
Na regressão por suplementação de vitamina A, acredita-se que a restauração da via de reciclagem de lipídios entre as células RPE e Müller contribuiu para o desaparecimento do SDD3).
Na atualização AREDS2024, a RPD foi claramente posicionada como um fator de risco independente para a progressão da degeneração macular relacionada à idade 4).
A análise AREDS2024 mostrou que, em pacientes com RPD que apresentam 4 fatores de risco, a taxa de progressão da degeneração macular relacionada à idade em 5 anos atinge 72%. É claramente maior em comparação com casos sem RPD (50%), confirmando que a RPD é um fator de risco independente 4). A RPD pode ser sub-reconhecida no exame de fundo de olho de rotina, e a importância da triagem ativa usando FAF, NIR e SD-OCT foi enfatizada 4).
Essa descoberta é considerada notável por fornecer uma base para monitoramento mais agressivo e intervenção precoce em pacientes com SDD.
Forsaa et al. (2023) documentaram detalhadamente um caso de regressão de SDD após cirurgia de RRD em um homem de 76 anos 1). Três meses após a cirurgia, um espaço vazio sub-retiniano vertical (void) foi confirmado na OCT, e a SDD desapareceu gradualmente. A FAF mostrou desaparecimento quase completo da SDD após 2 anos. Este modelo incidental sugere que o SRF pode funcionar como solvente para os componentes da SDD (lipídios neutros), sendo considerado um achado que pode ser alvo de futuras abordagens farmacológicas.
Durmaz Engin et al. (2024) relataram um caso de SDD associado à síndrome HELLP em uma primigesta de 17 anos 2). A OCT mostrou espessamento retiniano acentuado de 438/443 μm, acompanhado por manchas de Elschnig. No acompanhamento pós-parto, foi confirmado o desaparecimento completo em 4 anos, como em relatos anteriores. Este caso indica que a resolução da isquemia coroidal contribui para a regressão da SDD e também mostra que a SDD pode ocorrer em jovens.
Zatreanu et al. (2021) relataram SDD com ruptura da EZ em um paciente de 67 anos com nível sérico de vitamina A <2,5 μg/dL 3). Após 8 meses de suplementação de vitamina A, a SDD diminuiu significativamente e a reconstituição da EZ foi confirmada. Na OCTA, observou-se simultaneamente uma redução na densidade vascular dos capilares coroidais. Este caso fornece evidência inicial de que a SDD é potencialmente reversível, com implicações para o desenvolvimento de terapias direcionadas à via de reciclagem de lipídios entre o EPR e as células de Müller.
A pesquisa atual concentra-se em três direções: (1) melhora do fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar, (2) restauração da via de reciclagem lipídica entre as células do EPR e de Müller (por exemplo, vitamina A), e (3) abordagem de dissolução farmacológica semelhante ao SRF. Todas ainda estão em estágio de relatos experimentais e de casos, e não foram estabelecidas como tratamento padrão1, 3).
