Achados de FAF
Autofluorescência do Fundo (FAF): Em todos os casos, é visualizada como hiperfluorescência coincidente com os pontos amarelos. É o achado mais característico e estável da BYDM, sendo o mais útil para o diagnóstico. 1)2)3)
Maculopatia Amarela Benigna Pontilhada
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é a maculopatia benigna de pontos amarelos?
Seção intitulada “1. O que é a maculopatia benigna de pontos amarelos?”A Maculopatia de Pontos Amarelos Benigna (Benign Yellow Dot Maculopathy; BYDM) é um novo fenótipo macular relatado pela primeira vez em 2017 por Dev Borman e colaboradores1)2)3). O número de casos relatados na literatura é inferior a 50, sendo uma doença muito rara1), e 46 casos cumulativos foram confirmados até o relatório de Santos et al. (2024)2).
As principais características desta doença são as seguintes:
- Idade de início: Frequentemente se inicia na infância2)
- Simetria: Tipicamente bilateral, mas há relatos de casos unilaterais1)2)3)
- Sintomas: Assintomático e não progressivo, sem comprometimento da função visual1)2)3)
- Padrão de herança: Esporádico ou autossômico dominante1)2)3)
- Gene causador: Não identificado. A análise do exoma completo não detectou mutações patogênicas em genes conhecidos de distrofia macular 1)
- Natureza do diagnóstico: Diagnóstico de exclusão, feito após excluir de forma abrangente doenças semelhantes 1)
Devido à semelhança com degeneração macular e outras doenças maculares, é frequentemente mal diagnosticado 1), e a avaliação precisa com imagem multimodal é a chave para o diagnóstico.
Q
A doença de manchas amarelas benignas da mácula é hereditária?
A
Foram relatados casos esporádicos e casos com herança autossômica dominante. Dos 36 casos originais, 13 tinham histórico familiar 3). No entanto, a análise do exoma completo não identificou mutações patogênicas em genes conhecidos de distrofia macular, e o gene causador permanece não identificado atualmente 1).
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”A maioria dos pacientes é assintomática, sendo frequentemente descoberto incidentalmente durante exames oftalmológicos de rotina2)3).
- Acuidade visual: Mantém-se normal. A acuidade visual média na coorte de Santos et al. foi de 0,04 logMAR (quase normal)2)
- Visão de cores: Normal3)
- Defeito de campo visual subjetivo: Geralmente ausente
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”Múltiplos pequenos pontos amarelo-esbranquiçados ao redor da fóvea macular são achados característicos desta doença. Eles são considerados lesões subrretinianas ao nível do EPR (epitélio pigmentar da retina)1)2)3).
- Distribuição: A maioria dos pontos distribui-se uniformemente ao redor da fóvea1)2). Em alguns casos, tendem a se concentrar na área parafoveal nasal2)
- Casos unilaterais: Os pontos amarelos tendem a se estender para o lado temporal da mácula1)
- Peripapilar: Sem atrofia1)
- Retina periférica e vasos: Normais3)
Q
A visão diminui na maculopatia amarela puntiforme benigna?
A
Nos casos relatados, não foi observada diminuição da acuidade visual. A acuidade visual média na coorte de Santos et al. foi de 0,04 logMAR (quase normal) 2), e todos os casos permaneceram estáveis durante um acompanhamento médio de 5,8 anos 2). Atualmente, acredita-se que não seja uma doença progressiva que cause deficiência visual.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A etiologia é desconhecida 1)3). Embora haja sugestão de background genético, o gene causador não foi identificado.
Background Genético
Seção intitulada “Background Genético”- Padrão de herança: Esporádico ou autossômico dominante 1)2)3)
- História familiar: 13 dos 36 casos originais tinham história familiar 3)
- Sequenciamento completo do exoma: Nenhuma mutação patogênica em genes conhecidos de distrofia macular1)
- Análise de compartilhamento de haplótipos: Exclusão de ligação com o locus NCMD (distrofia macular da Carolina do Norte)1)
Características Epidemiológicas
Seção intitulada “Características Epidemiológicas”- Diferença de sexo: Mais comum em mulheres (os 5 casos de Santos et al. eram todos mulheres2), 26 dos 36 casos originais eram mulheres3))
- Idade: Início frequente na infância. Idade média na coorte de Santos et al. foi de 31±16 anos2)
- Associação com doenças sistêmicas e medicamentos: Negativa1)
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”BYDM é um diagnóstico de exclusão, exigindo anamnese abrangente, exame oftalmológico e imagem multimodal 1).
Achados de Imagem Multimodal
Seção intitulada “Achados de Imagem Multimodal”Achados de OCT
Tomografia de Coerência Óptica (OCT): A maioria dos achados é normal, mas em alguns casos foram relatadas irregularidades da EZ (zona elipsoide)/EPR. 1)2)3)
Em casos unilaterais, a irregularidade EPR-EZ é mais pronunciada, enquanto em casos bilaterais é frequentemente normal. 1)
A espessura subfoveal média foi de 285 μm no olho direito e 273 μm no olho esquerdo, de acordo com Mishra et al., dentro da faixa normal. 3)
Achados de OCTA
Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA): Realizada em 4 casos bilaterais e todos normais.1)
Santos et al. também relataram OCTA normal.2)
No caso unilateral de Balas et al., foi relatada rarefação vascular coroidal fina ao nível da lâmina coriocapilar.1)
Outros achados de exames:
- NIR (Reflexão Infravermelha Próxima): Balas et al. mostraram lesões hiporrefletivas circulares1), enquanto Mishra et al. as descreveram como hiperrefletivas3)
- Eletrorretinografia (ERG): 17 dos 19 casos originais eram normais. Dois casos apresentaram redução leve a moderada do componente P503). Em Mishra et al., o ERG multifocal mostrou redução leve na intensidade do sinal de pico do olho direito, mas dentro da faixa normal3)
- Perimetria de Goldmann: normal 3)
Comparação entre unilateral e bilateral
Seção intitulada “Comparação entre unilateral e bilateral”Existem diferenças nas características clínicas entre casos bilaterais e unilaterais.
| Característica | Bilateral | Unilateral |
|---|---|---|
| Sexo | Predomínio feminino | Mais homens |
| Distribuição dos pontos amarelos | Ao redor da fóvea | Também se estende para o lado temporal |
| Achados de OCT | Geralmente normal | Irregularidade de RPE-EZ presente |
Principais diagnósticos diferenciais
Seção intitulada “Principais diagnósticos diferenciais”Como BYDM é um diagnóstico de exclusão, a diferenciação das seguintes doenças é obrigatória.
| Nome da doença | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Drusen familiar | Distribuição em favo de mel, depósitos na membrana de Bruch |
| Retinopatia cristalina | Focos hiper/hiporrefletivos em todas as camadas |
| Pontos de Gunn | Nível da membrana limitante interna, peripapilar |
Além disso, os seguintes são mencionados como diagnósticos diferenciais2): doença de Stargardt, doença de Best, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), drusas autossômicas dominantes, retinopatia medicamentosa, distrofia cristalina de Bietti, fóvea de ponto branco (grânulos hiper-refletivos na camada retiniana interna), NCMD (degeneração macular bilateral autossômica dominante com penetrância completa)3).
Q
Quais exames são necessários para o diagnóstico da maculopatia benigna de pontos amarelos?
A
Por ser um diagnóstico de exclusão, são necessários exames de imagem multimodal, como fundoscopia, FAF, OCT e OCTA. Entre eles, a hiperfluorescência na FAF é a mais característica da BYDM, sendo observada em todos os casos1)2)3). A história familiar e a análise do exoma completo também são úteis como auxílio no diagnóstico diferencial.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”A BYDM é uma doença benigna não progressiva e não requer tratamento. Apenas o acompanhamento periódico é recomendado2).
Resultados do Acompanhamento
Seção intitulada “Resultados do Acompanhamento”Santos et al. (2024) realizaram seguimento médio de 5,8 anos em uma coorte de 5 casos e relataram que a lesão permaneceu estável em todos os casos 2). Não foram observadas alterações na acuidade visual nem nos achados morfológicos.
No caso de Balas et al. (2024), não foi observada progressão da lesão na reconsulta após 6 meses 1).
Q
A degeneração macular puntata amarela benigna precisa de tratamento?
A
Não é necessário tratamento. É uma doença não progressiva e benigna, atualmente apenas a observação é recomendada2). Santos et al. relataram que todos os casos estavam estáveis durante um acompanhamento médio de 5,8 anos2). No entanto, consultas oftalmológicas regulares devem ser mantidas para diferenciação segura de doenças semelhantes.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”A fisiopatologia da BYDM é atualmente desconhecida1)3).
Localização e Características da Lesão
Seção intitulada “Localização e Características da Lesão”Os pontos amarelos são localizados como lesões subretinianas ao nível do EPR1)2)3). A hiperfluorescência na FAF sugere acúmulo de lipofuscina ou anormalidade metabólica no nível do EPR, mas não há confirmação.
Diferenças patofisiológicas entre unilateral e bilateral
Seção intitulada “Diferenças patofisiológicas entre unilateral e bilateral”Características bilaterais
Sexo: Predominância feminina
Distribuição dos pontos amarelos: Distribuição uniforme ao redor da fóvea
Achados de OCT: Geralmente normais. Irregularidade de RPE-EZ é rara 1)
Achados de OCTA: Sem anormalidades nos capilares coroidais 1)
Características Unilaterais
Sexo: Mais comum em homens (ambos os casos anteriores eram homens) 1)
Distribuição dos pontos amarelos: Tendência a se expandir para o lado temporal da mácula 1)
Achados de OCT: Irregularidade de RPE-EZ mais pronunciada 1)
Achados de OCTA: Possibilidade de alterações sutis na lâmina capilar coroidal 1)
Foi sugerido que pode haver diferenças na etiologia e no padrão de manifestação entre casos unilaterais e bilaterais 1).
Contexto Genético
Seção intitulada “Contexto Genético”A análise do exoma completo não identificou mutações genéticas conhecidas de distrofia macular1). A análise de compartilhamento de haplótipos também descartou a ligação com o locus NCMD1). A possibilidade de diferentes grupos de doenças com fenótipos semelhantes (heterogeneidade genética) também foi sugerida3).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Os casos de BYDM na literatura são extremamente raros 1), e o acúmulo contínuo de casos no futuro é essencial para a compreensão completa da doença.
Avanços na Pesquisa Genética
Seção intitulada “Avanços na Pesquisa Genética”Balas et al. (2024) apontaram que a realização de testes genéticos mais amplos ajuda a identificar mutações genéticas causadoras 1). A construção de um repositório que reúna dados de imagem e dados genéticos foi proposta como um passo importante para aprofundar o entendimento da doença 1).
Desafios Futuros
Seção intitulada “Desafios Futuros”- Esclarecimento das diferenças entre casos unilaterais e bilaterais: são necessários estudos comparativos de etiologia, padrões de manifestação e resultados de longo prazo 1)2)
- Construção de um registro de casos: com o número atual de casos relatados (menos de 50), é difícil construir evidências, sendo necessária a coleta de casos de múltiplos centros.
- Identificação do gene causador: Espera-se uma busca genética contínua por meio de sequenciamento de exoma completo e de próxima geração 1)
Santos et al. (2024) relataram a terceira maior coorte na literatura 2) e, com o acúmulo de casos, o conceito da doença está sendo organizado.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Balas M, Wong J, Arjmand P. Multimodal Imaging of Unilateral Benign Yellow Dot Maculopathy. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(5):597-599.
- Santos M, Oliveira N, Baptista M, et al. Benign Yellow Dot Maculopathy: A Case Series of Patients With a Recently Discovered Macular Phenotype. Cureus. 2024;16(11):e74652.
- Mishra AV, Pollmann AS, Choudhry N, Demmings E, Gupta RR. Unilateral benign yellow dot maculopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101068.