Netarsudil y ripasudil son inhibidores de la quinasa asociada a Rho (ROCK) utilizados como agentes reductores de la presión intraocular para el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular. Netarsudil se usa principalmente en Estados Unidos, mientras que ripasudil se usa en Japón, Corea del Sur e India.
Los efectos secundarios comunes de los inhibidores de ROCK incluyen hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival, córnea verticillata y dolor en el sitio de instilación 1). Además, se ha reportado un efecto secundario más raro: edema epitelial corneal en patrón de panal 1). Esta afección también se denomina edema epitelial bulloso reticular o edema corneal en panal.
Los inhibidores de ROCK reducen la presión intraocular mediante tres mecanismos: promover la salida de humor acuoso a través de la malla trabecular, suprimir la producción de humor acuoso y reducir la presión venosa epiescleral. Sin embargo, el mecanismo por el cual causan edema epitelial corneal en panal aún no se ha dilucidado.
Los inhibidores de ROCK utilizados en oftalmología son principalmente dos tipos: netarsudil (aprobado en Estados Unidos) y ripasudil (aprobado en Japón). Ambos se usan como gotas oftálmicas para el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular.
Los principales síntomas subjetivos del edema corneal epitelial relacionado con inhibidores de ROCK se muestran a continuación.
Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 5 días después de iniciar el medicamento. En el edema corneal, los casos leves tienden a tener peor visión por la mañana que mejora durante el día.
Se muestran los hallazgos característicos observados en el examen con lámpara de hendidura.
Hallazgos del epitelio corneal
Ampollas reticulares: Se forman ampollas multilobuladas con patrón de panal en el epitelio corneal. Este es un hallazgo característico de esta enfermedad.
Edema microquístico: Pequeñas estructuras quísticas se encuentran dispersas dentro del epitelio.
Irregularidad epitelial: Las ampollas causan irregularidades en la superficie corneal.
Hallazgos de OCT del segmento anterior
Ampollas/estructura de panal: La formación de ampollas y la estructura de panal en el epitelio corneal se pueden confirmar en la OCT del segmento anterior.
Engrosamiento epitelial: El grosor del epitelio corneal aumenta debido al edema.
Cuando se observa con un microscopio de lámpara de hendidura, se ve un patrón de ampollas multilobuladas similar a un panal en el epitelio corneal. La OCT de segmento anterior también puede confirmar la estructura de las ampollas, pero no es esencial para el diagnóstico.
Se desconoce el mecanismo exacto del edema epitelial corneal asociado a los inhibidores de ROCK. Se han reportado los siguientes factores de riesgo.
Sin embargo, se han reportado casos de edema epitelial después de iniciar netarsudil incluso en pacientes sin antecedentes de enfermedad corneal o inflamación intraocular. Es importante tener en cuenta que puede ocurrir incluso sin factores de riesgo.
La mayoría de los informes son para netarsudil, pero dado que el ripasudil también tiene la misma acción inhibidora de ROCK, es posible que se produzca un edema epitelial corneal similar. También se han observado cambios morfológicos transitorios en las células endoteliales corneales con ripasudil2).
El diagnóstico de esta enfermedad se realiza principalmente de forma clínica.
El diagnóstico se realiza confirmando los siguientes tres puntos.
Es importante diferenciar de otras enfermedades que causan edema epitelial corneal.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Distrofia endotelial corneal de Fuchs | Presencia de gutas corneales |
| Edema corneal postoperatorio | Relación temporal con la cirugía |
| Endoteliitis corneal herpética | Precipitados queráticos e inflamación de la cámara anterior |
El antecedente de uso de inhibidores de ROCK y la presencia de un patrón en panal son los más importantes para diferenciar de otros edemas corneales 1). En la anamnesis, además del historial de medicamentos, también se deben confirmar los antecedentes familiares, traumatismos y uso de lentes de contacto 1).
La base del tratamiento es la suspensión del inhibidor de ROCK. En la mayoría de los casos, se produce una recuperación completa tras la suspensión del fármaco. Consulte con el médico tratante sobre el cambio a otros medicamentos para el glaucoma.
Además de la suspensión del fármaco, a veces se realizan las siguientes terapias adyuvantes para promover la recuperación.
Si la presión intraocular está cerca del límite superior normal o elevada, bajar la presión intraocular también se considera útil para mejorar el edema corneal, pero elija un fármaco antihipertensivo que no sea un inhibidor de ROCK 1). En pacientes en los que pueda estar implicada la inflamación, se debe evitar el uso de fármacos relacionados con las prostaglandinas 1).
En informes de casos, se ha observado mejoría del edema epitelial dentro de las 5 semanas posteriores a la suspensión del fármaco. Clínicamente, la mejoría se confirma a medida que las ampollas se vuelven más pequeñas y los espacios entre ellas se ensanchan.
La patogenia exacta del edema epitelial corneal asociado a inhibidores de ROCK no está clara.
La proteína quinasa asociada a Rho con dominio coiled-coil (ROCK) es una serina/treonina quinasa compuesta por dos isoformas, ROCK1 y ROCK22). Funciona como efector aguas abajo de la pequeña GTPasa Rho y participa en las siguientes funciones celulares2):
Se han considerado las siguientes posibilidades como mecanismos por los cuales los inhibidores de ROCK causan edema en el epitelio corneal:
Se desconoce la razón del patrón característico en panal, pero puede estar involucrada la acumulación de agua a lo largo de las estructuras de uniones estrechas entre las células epiteliales corneales.
Los inhibidores de ROCK son fármacos que también se han probado para el tratamiento de enfermedades corneales. Se ha confirmado que promueven la adhesión, proliferación y migración de las células endoteliales corneales, y se está investigando su potencial como agentes terapéuticos para la distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa2).
Se ha informado que la terapia combinada de células endoteliales corneales cultivadas e inhibidores de ROCK mediante inyección intracameral logró un grosor corneal inferior a 630 μm en 10 de 11 pacientes con queratopatía bullosa, y se obtuvo mejoría visual en 9 casos2).
Por lo tanto, los inhibidores de ROCK tienen tanto un aspecto terapéutico de promover la regeneración del endotelio corneal como un aspecto de efecto secundario de edema epitelial corneal. La investigación futura se centrará en dilucidar el mecanismo del edema epitelial e identificar factores de riesgo.
Los inhibidores de ROCK tienen un efecto terapéutico de promover la proliferación y migración de las células endoteliales corneales, pero por otro lado, se han reportado efectos secundarios de causar edema epitelial corneal en casos raros. Para más detalles, consulte la sección “Fisiopatología / Mecanismo detallado de aparición”. La elucidación del mecanismo de esta naturaleza dual es un tema de investigación futuro.
