علامات ظهارة القرنية
الفقاعات الشبكية: فقاعات متعددة الفصوص بنمط قرص العسل في ظهارة القرنية. وهي علامة مميزة لهذا المرض.
الوذمة الدقيقة الكيسية: تراكيب كيسية صغيرة متناثرة داخل الظهارة.
عدم انتظام الظهارة: تسبب الفقاعات تموجات على سطح القرنية.
وذمة ظهارة القرنية المرتبطة بمثبطات Rho كيناز
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هي الوذمة الظهارية القرنية المرتبطة بمثبطات Rho كيناز؟
Section titled “1. ما هي الوذمة الظهارية القرنية المرتبطة بمثبطات Rho كيناز؟”نيتارسوديل وريباسوديل هما مثبطات Rho كيناز (ROCK) تستخدم كخافضات لضغط العين في علاج الجلوكوما مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين. يُستخدم نيتارسوديل بشكل رئيسي في الولايات المتحدة، بينما يُستخدم ريباسوديل في اليابان وكوريا والهند.
تشمل الآثار الجانبية الشائعة لمثبطات ROCK احتقان الملتحمة، والنزيف تحت الملتحمة، والقرنية الحلزونية، والألم في موقع التقطير1). بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن أثر جانبي نادر يتمثل في وذمة ظهارية قرنية بنمط قرص العسل1). تُعرف هذه الحالة أيضًا باسم “الوذمة الظهارية الشبكية الفقاعية” أو “وذمة القرنية على شكل قرص العسل”.
تعمل مثبطات ROCK على خفض ضغط العين من خلال ثلاث آليات: تعزيز تدفق الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية، وتقليل إنتاج الخلط المائي، وخفض ضغط الوريد الصلبي الظاهر. ومع ذلك، فإن الآلية التي تسبب بها الوذمة الظهارية القرنية على شكل قرص العسل لا تزال غير معروفة.
Q
ما هي أنواع مثبطات ROCK المتوفرة؟
A
مثبطات ROCK المستخدمة في طب العيون هي بشكل رئيسي نوعان: نيتارسوديل (معتمد في الولايات المتحدة) وريباسوديل (معتمد في اليابان). يُستخدم كلاهما كقطرات للعين لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
Kamdar GA, Chodvadiya SA, Paranjpe R. Drop and Swell: Unanticipated Corneal Edema From Netarsudil Therapy. Cureus. 2024 Nov 10; 16(11):e73376. Figure 2. PMCID: PMC11631165. License: CC BY.
يظهر OCT للجزء الأمامي للعين وذمة ظهارية محدودة على الجانب السطحي كما هو موضح بالسهم. هذه الصورة مناسبة كصورة مساعدة لشرح أن الوذمة القرنية المرتبطة بمثبطات ROCK هي في الغالب ظهارية.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”فيما يلي الأعراض الذاتية الرئيسية لوذمة ظهارة القرنية المرتبطة بمثبطات ROCK.
- الرؤية الضبابية: ناتجة عن انخفاض شفافية القرنية بسبب وذمة الظهارة. قد تؤدي إلى انخفاض حاد في حدة البصر.
- ألم العين وتهيج: يحدث بسبب تلف سطح القرنية الناتج عن تكون الفقاعات وعدم انتظام الظهارة.
- احمرار العين: يصاحبه احتقان الملتحمة. قد يتداخل مع الاحمرار الناتج عن الآثار الجانبية لمثبطات ROCK نفسها.
- الدموع: دموع انعكاسية نتيجة تهيج سطح العين.
قد تظهر الأعراض في غضون 5 أيام من بدء الدواء. في حالات وذمة القرنية الخفيفة، يُعرف أن انخفاض حدة البصر يكون أشد في الصباح ويخف خلال النهار.
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”فيما يلي العلامات المميزة التي تُلاحظ بفحص المصباح الشقي.
علامات التصوير المقطعي للقطعة الأمامية
الفقاعات/بنية قرص العسل: يمكن رؤية تكون الفقاعات وبنية قرص العسل في ظهارة القرنية باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية.
تضخم الظهارة: يزداد سمك ظهارة القرنية مع الوذمة.
Q
كيف يبدو شكل الوذمة القرصية الشكل؟
A
عند الفحص بالمصباح الشقي، يُلاحظ نمط فقاعات متعددة الفصوص تشبه قرص العسل في ظهارة القرنية. يمكن أيضًا رؤية بنية الفقاعات باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، لكنه ليس ضروريًا للتشخيص.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”الآلية الدقيقة لوذمة ظهارة القرنية المرتبطة بمثبطات ROCK غير معروفة. تم الإبلاغ عن عوامل الخطر التالية.
- الوذمة القرنية الموجودة مسبقًا: في العيون ذات وظيفة البطانة القرنية المنخفضة، قد يتضخم تأثير مثبطات ROCK.
- تاريخ التهاب القزحية: يمكن أن يؤدي الالتهاب داخل العين إلى تعطيل حاجز الدم المائي، مما يزيد من تأثير الدواء على القرنية.
- تاريخ جراحة العيون السابقة: في العيون بعد الجراحة مثل جراحة الساد، قد يكون هناك انخفاض في خلايا البطانة القرنية، مما يزيد من احتمالية حدوث وذمة ظهارية.
ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات وذمة ظهارية بعد بدء استخدام نيتارسوديل حتى في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من أمراض القرنية أو التهاب داخل العين. يجب ملاحظة أنه يمكن أن يحدث حتى بدون عوامل الخطر.
Q
هل تحدث نفس الآثار الجانبية مع ريباسوديل؟
A
معظم التقارير تتعلق بنيتارسوديل، ولكن بما أن ريباسوديل له نفس تأثير تثبيط ROCK، فمن المحتمل أن يحدث وذمة ظهارية قرنية مماثلة. وقد لوحظت تغييرات شكلية عابرة في خلايا البطانة القرنية مع ريباسوديل أيضًا 2).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص هذا المرض بشكل أساسي على الفحص السريري.
نقاط التشخيص الرئيسية
Section titled “نقاط التشخيص الرئيسية”يتم التشخيص من خلال التأكد من النقاط الثلاث التالية.
- تاريخ استخدام الدواء: التحقق من تاريخ بدء استخدام قطرات نيتارسوديل أو ريباسوديل. عادةً ما يحدث المرض بعد أيام إلى أسابيع من بدء الاستخدام.
- فحص المصباح الشقي: التأكد من وجود فقاعات بنمط قرص العسل المميز في ظهارة القرنية. تقييم درجة احتقان الملتحمة.
- التصوير المقطعي للجزء الأمامي: مفيد لتأكيد وجود وذمة ظهارية، ولكنه ليس ضروريًا للتشخيص. يمكنه تصوير تكوين الفقاعات داخل الظهارة وبنية قرص العسل.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من المهم التفريق بين الأمراض الأخرى التي تسبب وذمة ظهارة القرنية.
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| حثل فوكس البطاني للقرنية | وجود قطرات القرنية (guttae) |
| وذمة القرنية بعد الجراحة | العلاقة الزمنية مع تاريخ الجراحة |
| التهاب بطانة القرنية الهربسي | الرواسب على السطح الخلفي للقرنية والتهاب الغرفة الأمامية |
إن تاريخ استخدام مثبطات ROCK ووجود النمط القرصي هما الأكثر أهمية في التمييز عن الوذمات القرنية الأخرى 1). في أخذ التاريخ المرضي، بالإضافة إلى تاريخ استخدام الأدوية، يتم أيضًا التحقق من التاريخ العائلي، تاريخ الإصابات، وتاريخ استخدام العدسات اللاصقة 1).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”إيقاف الدواء المسبب
Section titled “إيقاف الدواء المسبب”أساس العلاج هو إيقاف مثبطات ROCK. في معظم الحالات، يتعافى المريض تمامًا بعد إيقاف الدواء. يجب استشارة الطبيب المعالج لتغيير الدواء إلى علاج آخر للجلوكوما.
العلاجات المساعدة
Section titled “العلاجات المساعدة”بالإضافة إلى إيقاف الدواء، قد تُستخدم العلاجات المساعدة التالية لتعزيز التعافي:
- قطرات الستيرويد: تثبط الالتهاب في ظهارة القرنية وتساعد في تقليل الوذمة.
- قطرات المحلول الملحي عالي التوتر (5% كلوريد الصوديوم): تستخدم التدرج الأسموزي لظهارة القرنية لطرد الماء خارج القرنية. تجفيف القرنية بالمحلول الملحي عالي التوتر فعال في تقليل الوذمة الظهارية، لكنه لا يقلل الوذمة اللحمية بشكل مباشر.
- قطرات المضادات الحيوية: قد تُستخدم للوقاية من العدوى الثانوية عند تمزق الفقاعات 1).
إذا كان ضغط العين قريبًا من الحد الأعلى الطبيعي أو مرتفعًا، فإن خفض ضغط العين يُعتبر مفيدًا أيضًا لتحسين وذمة القرنية، ولكن يجب اختيار أدوية خافضة للضغط غير مثبطات ROCK 1). في المرضى الذين قد يكون الالتهاب عاملاً مساهماً، يُنصح بتجنب استخدام الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين 1).
Q
كم من الوقت يستغرق التعافي بعد إيقاف الدواء؟
A
في التقارير السريرية، لوحظ تحسن في الوذمة الظهارية خلال 5 أسابيع من إيقاف الدواء. سريريًا، يُلاحظ التحسن من خلال تقلص الفقاعات وزيادة المسافات بينها.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الآلية الدقيقة لحدوث وذمة ظهارة القرنية المرتبطة بمثبطات ROCK غير معروفة بعد.
أساسيات مسار ROCK
Section titled “أساسيات مسار ROCK”كيناز البروتين المرتبط بـ Rho والملفوف (ROCK) هو كيناز سيرين/ثريونين يتكون من اثنين من الأشكال الإسوية: ROCK1 و ROCK2 2). يعمل كمستجيب سفلي لـ Rho، وهو GTPase صغير، ويشارك في الوظائف الخلوية التالية 2):
- تنظيم الهيكل الخلوي: ينظم إعادة ترتيب خيوط الأكتين.
- هجرة الخلايا: يشارك في هجرة الخلايا البطانية للقرنية (CEC) والخلايا الظهارية.
- التصاق الخلايا: ينظم تكوين الوصلات المحكمة والوصلات الملتصقة.
- تكاثر الخلايا وموتها المبرمج: يشارك في تنظيم دورة الخلية وموت الخلايا المبرمج.
الآلية المفترضة للوذمة الظهارية
Section titled “الآلية المفترضة للوذمة الظهارية”بالنسبة للآلية التي تسبب بها مثبطات ROCK وذمة في ظهارة القرنية، تم اقتراح الاحتمالات التالية:
- ضعف وظيفة الحاجز الظهاري: قد يؤدي ارتخاء الوصلات المحكمة الناتج عن تثبيط ROCK إلى تقليل وظيفة الحاجز الظهاري، مما يزيد من تدفق الماء من جانب الدموع إلى داخل الظهارة.
- تأثير على الهيكل الخلوي: قد تؤدي إعادة ترتيب الهيكل الخلوي للأكتين الناتجة عن تثبيط ROCK إلى تغيير شكل ووظيفة الخلايا الظهارية.
- تأثير غير مباشر على البطانة القرنية: تم الإبلاغ أن قطرات ريباسوديل تسبب تغيرات شكلية عابرة (مثل حدود خلوية غير واضحة) في الخلايا البطانية للقرنية حتى لدى الأصحاء 2). قد يؤدي التأثير على وظيفة مضخة البطانة إلى وذمة ظهارية.
سبب النمط المميز الشبيه بقرص العسل غير معروف، ولكن من المحتمل أن يكون احتباس الماء على طول بنية الوصلات المحكمة بين الخلايا الظهارية للقرنية متورطًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”الوجهان لمثبطات ROCK
Section titled “الوجهان لمثبطات ROCK”مثبطات ROCK هي أدوية تم تجربة تطبيقها أيضًا لعلاج أمراض القرنية. تم تأكيد تأثيرها في تعزيز التصاق خلايا البطانة القرنية وتكاثرها وهجرتها، ويجري البحث في إمكانية استخدامها كعلاج لضمور فوكس البطاني القرني ومرض القرنية الفقاعي 2).
تم الإبلاغ عن أن العلاج بالحقن داخل الغرفة الأمامية باستخدام خلايا البطانة القرنية المزروعة ومثبطات ROCK حقق سمك قرنية أقل من 630 ميكرومترًا في 10 من 11 مريضًا بمرض القرنية الفقاعي، وتحسن الرؤية في 9 حالات 2).
وبالتالي، فإن مثبطات ROCK لها جانبان: جانب علاجي يتمثل في تعزيز تجديد بطانة القرنية، وجانب عرضي يتمثل في وذمة ظهارة القرنية. في الأبحاث المستقبلية، سيكون توضيح آلية حدوث الوذمة الظهارية وتحديد عوامل الخطر من المهام المهمة.
موضوعات البحث المستقبلية
Section titled “موضوعات البحث المستقبلية”- توضيح الآلية الدقيقة لحدوث الوذمة الظهارية الشبيهة بقرص العسل
- البحث عن مؤشرات حيوية للتنبؤ بخطر الإصابة
- العلاقة بين انتقائية الأشكال الإسوية لمثبطات ROCK وملف الآثار الجانبية
- تحديد طريقة الجرعات المثلى لتطبيق مثبطات ROCK في علاج بطانة القرنية
Q
هل مثبطات ROCK جيدة أم سيئة للقرنية؟
A
لمثبطات ROCK تأثير علاجي يعزز تكاثر وهجرة خلايا بطانة القرنية، ولكن تم الإبلاغ أيضًا عن آثار جانبية نادرة تسبب وذمة ظهارة القرنية. راجع قسم «الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية» للحصول على التفاصيل. توضيح آلية هذا الوجهين هو موضوع بحث مستقبلي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. AAO; 2023.
- Tone SO, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: A review. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100898.