Netarsudil ve ripasudil, açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonda göz içi basıncını düşürmek için kullanılan Rho kinaz (ROCK) inhibitörleridir. Netarsudil esas olarak Amerika Birleşik Devletleri’nde, ripasudil ise Japonya, Güney Kore ve Hindistan’da kullanılmaktadır.
ROCK inhibitörlerinin yaygın yan etkileri arasında konjonktival hiperemi, subkonjonktival kanama, kornea verticillata ve damla uygulama bölgesinde ağrı bulunur1). Bunlara ek olarak, daha nadir bir yan etki olarak petek desenli kornea epitel ödemi bildirilmiştir1). Bu durum aynı zamanda «retiküler büllöz epitelyal ödem (reticular bullous epithelial edema)» veya «petek kornea ödemi (honeycomb corneal edema)» olarak da adlandırılır.
ROCK inhibitörleri, trabeküler ağdan aköz hümör çıkışını artırarak, aköz hümör üretimini baskılayarak ve episkleral venöz basıncı düşürerek göz içi basıncını üç mekanizma ile azaltır. Bununla birlikte, kornea epitelinde petek şeklinde ödeme neden olma mekanizması henüz aydınlatılamamıştır.
Oftalmolojide kullanılan ROCK inhibitörleri esas olarak iki tiptir: netarsudil (ABD’de onaylı) ve ripasudil (Japonya’da onaylı). Her ikisi de açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon için göz damlası olarak kullanılır.
ROCK inhibitörü ile ilişkili kornea epitel ödeminin başlıca subjektif semptomları aşağıda verilmiştir.
Semptomlar ilaca başlandıktan en erken 5 gün sonra ortaya çıkabilir. Kornea ödeminde hafif vakalarda görme azalmasının sabahları daha belirgin olduğu ve gün içinde düzeldiği bilinmektedir.
Yarık lamba mikroskobu ile doğrulanan karakteristik bulgular aşağıda verilmiştir.
Kornea Epitel Bulguları
Retiküler büller: Kornea epitelinde çok loblu, petek deseninde büller oluşur. Bu hastalık için karakteristik bir bulgudur.
Mikrokistik ödem: Epitel içinde dağınık küçük kistik yapılar bulunur.
Epitel düzensizliği: Büllere bağlı kornea yüzeyinde pürüzlülük oluşur.
Ön Segment OCT Bulguları
Bül/petek yapısı: Ön segment OCT’de kornea epitelinde bül oluşumu ve petek yapısı görülebilir.
Epitel kalınlaşması: Ödemle birlikte kornea epitelinin kalınlığı artar.
Yarık lamba mikroskobu ile incelendiğinde, kornea epitelinde petek benzeri çok loblu kabarcık paterni görülür. Ön segment OCT de kabarcık yapısını doğrulayabilir, ancak tanı için gerekli değildir.
ROCK inhibitörü ile ilişkili kornea epitel ödeminin kesin mekanizması bilinmemektedir. Aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir:
Bununla birlikte, kornea hastalığı veya göz içi inflamasyon öyküsü olmayan hastalarda netarsudil başlandıktan sonra epitel ödemi gelişen vakalar bildirilmiştir. Risk faktörü olmasa bile ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Raporların çoğu netarsudil ile ilgili olsa da, ripasudil de aynı ROCK inhibe edici etkiye sahip olduğu için benzer kornea epitel ödemi oluşma olasılığı vardır. Ripasudil ile de kornea endotel hücrelerinde geçici morfolojik değişiklikler gözlenmiştir 2).
Bu hastalığın tanısı esas olarak klinik olarak konur.
Aşağıdaki üç noktanın doğrulanmasıyla tanıya ulaşılır:
Kornea epitel ödemine neden olan diğer hastalıklardan ayırıcı tanı önemlidir.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Fuchs Endotelyal Distrofisi | Guttae varlığı |
| Postoperatif Kornea Ödemi | Cerrahi öyküsü ile zamansal ilişki |
| Herpetik Endotelyit | Kornea arka yüzeyinde çökeltiler ve ön kamara inflamasyonu |
ROCK inhibitörü kullanım öyküsü ve petek deseninin varlığı, diğer kornea ödemlerinden ayırt etmede en önemli faktörlerdir 1). Anamnezde ilaç kullanım öyküsüne ek olarak aile öyküsü, travma öyküsü ve kontakt lens kullanım öyküsü de sorgulanmalıdır 1).
Tedavinin temeli ROCK inhibitörünün kesilmesidir. Çoğu vakada ilacın kesilmesiyle tam iyileşme sağlanır. Diğer glokom ilaçlarına geçiş konusunda doktorunuza danışın.
İlacın kesilmesine ek olarak, iyileşmeyi hızlandırmak için aşağıdaki yardımcı tedaviler uygulanabilir:
Göz içi basıncı normal üst sınıra yakın veya yüksekse, göz içi basıncının düşürülmesi de kornea ödeminin iyileşmesine yardımcı olabilir, ancak ROCK inhibitörü dışındaki antihipertansif ilaçlar tercih edilmelidir 1). Enflamasyonun rol oynayabileceği hastalarda prostaglandin ilişkili ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır 1).
Vaka raporlarında, ilacın kesilmesinden sonraki 5 hafta içinde epitel ödeminde iyileşme gözlenmiştir. Klinik olarak iyileşme, büllerin küçülmesi ve büller arasındaki mesafenin artmasıyla doğrulanır.
ROCK inhibitörü ile ilişkili kornea epitel ödeminin kesin mekanizması bilinmemektedir.
Rho ile ilişkili sarmal sarmal içeren protein kinaz (ROCK), ROCK1 ve ROCK2 olmak üzere iki izoformdan oluşan bir serin/treonin kinazdır 2). Küçük GTPaz Rho’nun aşağı akış efektörü olarak işlev görür ve aşağıdaki hücresel işlevlerde rol oynar 2):
ROCK inhibitörlerinin kornea epitelinde ödeme neden olma mekanizması olarak aşağıdaki olasılıklar düşünülmektedir:
Karakteristik petek deseninin oluşma nedeni bilinmemekle birlikte, kornea epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantı yapıları boyunca sıvı birikiminin rol oynayabileceği düşünülmektedir.
ROCK inhibitörleri, kornea hastalıklarının tedavisi için de denenmekte olan ilaçlardır. Kornea endotel hücrelerinin yapışmasını, çoğalmasını ve göçünü teşvik ettiği gösterilmiştir ve Fuchs endotel distrofisi ve büllöz keratopati için potansiyel bir tedavi olarak araştırılmaktadır 2).
Kültüre edilmiş kornea endotel hücreleri ve ROCK inhibitörünün birlikte ön kamara içi enjeksiyonu ile, büllöz keratopatili 11 hastanın 10’unda 630 μm’nin altında kornea kalınlığı ve 9’unda görme iyileşmesi elde edildiği bildirilmiştir 2).
Bu nedenle, ROCK inhibitörleri hem terapötik yönü (kornea endotel rejenerasyonunu teşvik etme) hem de yan etki yönü (kornea epitel ödemi) içerir. Gelecekteki araştırmalarda, epitel ödeminin oluşum mekanizmasının aydınlatılması ve risk faktörlerinin belirlenmesi önemli konular olacaktır.
ROCK inhibitörleri, kornea endotel hücrelerinin çoğalmasını ve göçünü teşvik eden terapötik etkiye sahipken, nadiren kornea epitel ödemine neden olan bir yan etki de bildirilmiştir. Ayrıntılar için «Patofizyoloji / Ayrıntılı Oluşum Mekanizması» bölümüne bakın. Bu ikili doğanın mekanizmasının aydınlatılması gelecekteki araştırma konusudur.
