نتارسودیل (netarsudil) و ریپاسودیل (ripasudil) مهارکنندههای Rho کیناز (ROCK) هستند که به عنوان داروهای کاهشدهنده فشار داخل چشم برای گلوکوم زاویه باز و فشار خون بالا استفاده میشوند. نتارسودیل عمدتاً در ایالات متحده و ریپاسودیل در ژاپن، کره جنوبی و هند استفاده میشود.
عوارض جانبی رایج مهارکنندههای ROCK شامل پرخونی ملتحمه، خونریزی زیر ملتحمه، قرنیه ورتیسیلاتا (cornea verticillata) و درد در محل قطره است1). علاوه بر این، یک عارضه نادرتر به نام ادم اپیتلیال قرنیه با الگوی لانه زنبوری گزارش شده است1). این بیماری همچنین به عنوان «ادم تاولی شبکهای اپیتلیوم (reticular bullous epithelial edema)» یا «ادم قرنیه لانه زنبوری (honeycomb corneal edema)» شناخته میشود.
مهارکنندههای ROCK فشار داخل چشم را از طریق سه مکانیسم کاهش میدهند: افزایش خروج زلالیه از طریق شبکه ترابکولار، کاهش تولید زلالیه و کاهش فشار وریدهای اپیاسکلرال. با این حال، مکانیسم ایجاد ادم لانه زنبوری در اپیتلیوم قرنیه هنوز مشخص نشده است.
مهارکنندههای ROCK که در چشمپزشکی استفاده میشوند عمدتاً دو نوع هستند: نتارسودیل (تأیید شده در ایالات متحده) و ریپاسودیل (تأیید شده در ژاپن). هر دو به عنوان قطره چشمی برای گلوکوم زاویه باز و فشار خون بالا استفاده میشوند.
علائم ذهنی اصلی ادم اپیتلیوم قرنیه مرتبط با مهارکننده ROCK در زیر آورده شده است.
علائم ممکن است از ۵ روز پس از شروع دارو ظاهر شوند. در ادم قرنیه، کاهش بینایی در موارد خفیف در صبح شدیدتر بوده و در طول روز بهبود مییابد.
یافتههای مشخصی که در معاینه با لامپ شکاف تأیید میشوند در زیر آورده شده است.
یافتههای اپیتلیوم قرنیه
تاولهای شبکهای: تاولهای چندلوبی با الگوی لانه زنبوری در اپیتلیوم قرنیه تشکیل میشود. این یافته مشخصه این بیماری است.
ادم میکروکیستیک: ساختارهای کیستیک کوچک در داخل اپیتلیوم پراکنده میشوند.
ناهمواری اپیتلیوم: به دلیل تاولها، سطح قرنیه ناهموار میشود.
یافتههای OCT بخش قدامی
ساختار تاول/لانه زنبوری: OCT بخش قدامی تشکیل تاول و ساختار لانه زنبوری در اپیتلیوم قرنیه را نشان میدهد.
ضخیم شدن اپیتلیوم: ضخامت اپیتلیوم قرنیه به دلیل ادم افزایش مییابد.
در معاینه با لامپ شکافی، الگوی تاولهای چندلوبی شبیه لانه زنبور در اپیتلیوم قرنیه مشاهده میشود. OCT بخش قدامی نیز میتواند ساختار تاول را تأیید کند، اما برای تشخیص ضروری نیست.
مکانیسم دقیق بروز ادم اپیتلیوم قرنیه مرتبط با مهارکننده ROCK ناشناخته است. عوامل خطر زیر گزارش شدهاند:
با این حال، مواردی از بروز ادم اپیتلیوم پس از شروع نتارسودیل در بیماران بدون سابقه بیماری قرنیه یا التهاب داخل چشمی گزارش شده است. لازم است توجه داشت که حتی بدون عوامل خطر نیز ممکن است بروز کند.
اگرچه بیشتر گزارشها مربوط به نتارسودیل است، اما ریپاسودیل نیز به دلیل داشتن اثر مهارکنندگی ROCK مشابه، احتمال بروز ادم اپیتلیوم قرنیه مشابه وجود دارد. در ریپاسودیل نیز تغییرات مورفولوژیک گذرا در سلولهای اندوتلیال قرنیه مشاهده شده است 2).
تشخیص این بیماری عمدتاً به صورت بالینی انجام میشود.
تشخیص با تأیید سه نکته زیر انجام میشود:
تشخیص افتراقی از سایر بیماریهایی که باعث ادم اپیتلیال قرنیه میشوند، مهم است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| دیستروفی اندوتلیال فوکس | وجود گوتا (guttae) در قرنیه |
| ادم قرنیه پس از جراحی | رابطه زمانی با سابقه جراحی |
| اندوتلیت هرپسی | رسوبات سطح خلفی قرنیه و التهاب اتاق قدامی |
سابقه استفاده از مهارکننده ROCK و وجود الگوی لانه زنبوری برای افتراق از سایر ادمهای قرنیه بسیار مهم است 1). در شرح حال، علاوه بر سابقه مصرف دارو، سابقه خانوادگی، سابقه ضربه و سابقه استفاده از لنز تماسی نیز بررسی میشود 1).
اساس درمان قطع مهارکننده ROCK است. در اکثر موارد، با قطع دارو بهبودی کامل حاصل میشود. تغییر به سایر داروهای ضد گلوکوم باید با پزشک معالج مشورت شود.
علاوه بر قطع دارو، ممکن است درمانهای کمکی زیر برای تسریع بهبودی انجام شود:
اگر فشار داخل چشم نزدیک حد بالای نرمال یا بالا باشد، کاهش فشار چشم نیز به بهبود ادم قرنیه کمک میکند، اما باید از داروهای کاهنده فشار غیر از مهارکننده ROCK استفاده شود 1). در بیمارانی که التهاب ممکن است نقش داشته باشد، باید از مصرف داروهای مرتبط با پروستاگلاندین خودداری کرد 1).
در گزارشهای موردی، بهبود ادم اپیتلیال در عرض ۵ هفته پس از قطع دارو مشاهده شده است. از نظر بالینی، بهبود با کوچک شدن تاولها و افزایش فاصله بین آنها تأیید میشود.
مکانیسم دقیق بروز ادم اپیتلیال قرنیه مرتبط با مهارکنندههای ROCK ناشناخته است.
کیناز پروتئین حاوی کویلکویل مرتبط با Rho (ROCK) یک سرین/ترئونین کیناز است که از دو ایزوفرم ROCK1 و ROCK2 تشکیل شده است 2). این آنزیم به عنوان اثرگذار پاییندستی Rho، یک GTPase کوچک، عمل کرده و در عملکردهای سلولی زیر نقش دارد 2):
مکانیسمهای احتمالی زیر برای ایجاد ادم اپیتلیال توسط مهارکنندههای ROCK مطرح شده است:
دلیل ایجاد الگوی مشخص لانهزنبوری ناشناخته است، اما احتمال دارد تجمع مایع در امتداد ساختار اتصالات محکم بین سلولهای اپیتلیال قرنیه در آن نقش داشته باشد.
مهارکنندههای ROCK داروهایی هستند که برای درمان بیماریهای قرنیه نیز مورد آزمایش قرار گرفتهاند. اثرات این داروها در افزایش چسبندگی، تکثیر و مهاجرت سلولهای اندوتلیال قرنیه تأیید شده است و پتانسیل آنها به عنوان درمانی برای دیستروفی اندوتلیال فوکس و کراتوپاتی تاولی در حال بررسی است 2).
گزارش شده است که تزریق داخل اتاق قدامی سلولهای اندوتلیال قرنیه کشتشده همراه با مهارکننده ROCK در 10 نفر از 11 بیمار مبتلا به کراتوپاتی تاولی، ضخامت قرنیه کمتر از 630 میکرومتر و در 9 نفر بهبود بینایی حاصل شده است 2).
بنابراین، مهارکنندههای ROCK هم جنبه درمانی (ترویج بازسازی اندوتلیال قرنیه) و هم جنبه عارضه جانبی (ادم اپیتلیال قرنیه) دارند. در تحقیقات آینده، روشن شدن مکانیسم بروز ادم اپیتلیال و شناسایی عوامل خطر، موضوعات مهمی خواهند بود.
مهارکنندههای ROCK علاوه بر اثر درمانی در افزایش تکثیر و مهاجرت سلولهای اندوتلیال قرنیه، به ندرت عارضه جانبی ادم اپیتلیال قرنیه را نیز ایجاد میکنند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی / مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید. روشن شدن مکانیسم این دوگانگی، موضوع تحقیقات آینده است.
